ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Алгоритм обследования сердечно-сосудистой системы Осмотр • Шея. • Прекордиальная область. • Места расположения крупных сосудов. Пальпация • Пульс на лучевой артерии (и на других артериях, в том числе на тыле стопы). • Прекордиальная область. Перкуссия • Определение границ сердечной тупости. • Определение границ сосудистого пучка. Аускультация • Аускультация сердца (и крупных артерий). • Определение артериального давления звуковым методом. 1. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ОСМОТРА Алгоритм осмотра сердечно-сосудистой системы 1.1. ОСМОТР ШЕИ 1 Правила определения венозного давления • Придать пациенту положение, при котором хорошо видна пульсация правой внутренней яремной вены (должен лежать под углом к горизонтальной плоскости от 0 до 45°, обычно 15-30°). Луковица правой внутренней яремной вены расположена между ножками правой кивательной мышцы. • Определить самую высокую точку пульсации внутренней яремной вены на выдохе (при трудностях выявления пульсации целесообразно использовать освещение шеи, направляя луч света спереди или сзади по касательной к контуру шеи). • Измерить в сантиметрах высоту расположения верхней точки пульсации вены от уровня угла грудины (место соединения рукоятки и тела грудины - угол Людовика). В качестве линейки для ориентировочной оценки можно использовать ширину дистального межфалангового сустава кисти, равную примерно 2 см. Метод определения венозного давления Способ определения венозного давления в сантиметрах водяного столба с учетом расстояния от центра правого предсердия до угла Людовика 2 Форма венного пульса в норме Происхождение волн венного пульса Волна A Первая «положительная» волна - результат сокращения правого предсердия, предшествует появлению I тона сердца Волна X «Отрицательная» предсердия Волна C Вторая «положительная» волна - следствие движения кольца трикуспидального клапана по направлению к правому предсердию в период изометрического сокращения правого желудочка, а также передаточной пульсации сонной артерии Волна X' «Отрицательная» волна (понижение пульса) - обусловлена снижением давления в правом предсердии при его растяжении во время систолы правого желудочка за счет движения кольца трикуспидального клапана по направлению к верхушке, волна совпадает с пульсом на сонных артериях Волна V «Положительная» волна, возникающая в период изометрического расслабления правого желудочка из-за переполнения предсердия и вен Волна Y «Отрицательная» волна (понижение пульса) - вызванная снижением давления в правом предсердии при открытии трикуспидального клапана в фазу раннего наполнения правого желудочка. На восходящем колене Y выделяют также волну диастаза H, отражающую рост давления в волна - результат 3 расслабления правом предсердии в период замедления наполнения правого желудочка «Положительный» венный пульс (слияние волн С и V) при тяжелой трикуспидальной недостаточности Различие между югулярной флебограммой и визуальным восприятием венного пульса Дифференциальные признаки визуально различимых волн венного пульса Волна Дифференциальные признаки Волна А • Положительная волна венного пульса (обычно воспринимается менее отчетливо, чем понижения X+X' или Y). • Совпадает по времени с I тоном. • Определяется только при синусовом ритме 4 Понижение (спадение) X+X' • Отрицательная волна венного пульса (обычно воспринимается более отчетливо, чем положительная волна А). • Совпадает с пульсом на лучевой артерии. • Нижняя точка волны совпадает со II тоном Понижение (спадение) Y • Отрицательная волна венного пульса, если она доминирует - всегда патологический признак. • Не совпадает с пульсом на лучевой артерии (возникает позже). • Нижняя точка спадения не совпадает со II тоном (позже). • Ей предшествует положительная волна V Дифференциальная диагностика венного и артериального пульса Признак Венный пульс (яремные вены) Артериальный пульс (каротиды) Скорость повышения частоты пульса Медленное повышение Быстрое повышение Скорость спадения Быстрое спадение (понижения) Медленное спадение На вдохе Не меняется или несколько ослабевает Усиливается При переходе Зона пульсации пациента в книзу» положение сидя «смещается Зона пульсации «смещается кверху» Сильное надавливание над ключицей Пульс исчезает Пульс не меняется Пальпация при плотном прижатии Пульс не ощущается Пульсация отчетливая Спадение пульсовой волны В норме заканчивается одновременно со II тоном и совпадает с пульсом на лучевой артерии Начинается одновременно со II тоном и до пульсовой волны на лучевой артерии При надавливании на область эпигастрия Кратковременное увеличение амплитуды пульсации Не изменяется Некоторые патологические формы венного пульса 5 6 7 1.2. ОСМОТР ПРЕКОРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 8 1.3. ОСМОТР МЕСТ РАСПОЛОЖЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ПАЛЬПАЦИИ 9 2.1. ПАЛЬПАЦИЯ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВОЙСТВ ПУЛЬСА) Неравномерный пульс обусловлен разницей в амплитуде пульсовой волны между лучевыми артериями, механизм - сужение просвета артерии (или аорты выше отхождения брахицефального ствола, но до места отхождения левой подключичной артерии). 2. Ритмичность - оценивается по одинаковости промежутков между пульсовыми волнами. 3. Частота - при ритмичном пульсе считают число пульсовых волн в течение 15 с и умножают на 4, при неритмичном - подсчитывают число пульсовых волн в течение 1 мин. У здоровых частота пульса составляет 60-80 ударов в минуту. 10 Причины изменения частоты пульса • Нарушения ритма и проводимости (брадиаритмии или тахиаритмии). • Реакция сердечно-сосудистой системы на физиологические или патологические стимулы, лекарственные средства (прием пищи, физическая нагрузка, гипертермия, симпатико-ваготония, анемия, гипер- и гипотиреоз, недостаточность кровообращения и т. д.). 4. Наполнение - зависит от ударного объема. Оценивается по амплитуде пульсовой волны. У здоровых лиц - удовлетворительное (хорошее). 5. Напряжение - зависит от артериального давления в большом круге кровообращения. Определяется по тому усилию, которое необходимо приложить для прекращения пульсовой волны. У здоровых лиц пульс не напряжен, при повышении артериального давления он может стать твердым, при понижении - мягким. 11 6. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны - у здоровых людей она не пальпируется. Пальпация артерии вне пульсовой волны - признак уплотнения ее стенок (кальциноз, васкулит), в связи с этим измерение АД с помощью манжеты может быть некорректным (завышение результатов), так как не учитывает величину дополнительного давления, необходимого для преодоления сопротивления ригидной артериальной стенки. 7. Форма пульса: изменения скорости нарастания и спада пульсовой волны. Особые виды пульса: а) по сочетанию формы и амплитуды 12 б) по воспроизводимости характеристик пульсовой волны 2.2. ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕКОРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 1. Верхушечный толчок (пальпируется у половины здоровых лиц) 13 Свойства верхушечного толчка: а) локализация - на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в пятом межреберье слева в) сила и длительность - не усилен, нормальной длительности Другие феномены при пальпации верхушечного толчка 14 2. Сердечный толчок (признак гипертрофии правого желудочка) 3. Загрудинная (ретростернальная) пульсация (большой выброс, уплотнение стенки дуги аорты, расширение аорты - аневризма) 4. Эпигастральная пульсация (брюшного отдела аорты, печени, передаточная - при гипертрофии и дилатации правого желудочка) 15 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ПЕРКУССИИ Алгоритм перкуссии сердечно-сосудистой системы 3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ 1. Определение верхней границы печени (в норме на уровне VI ребра). 2. Определение правой границы относительной (а) и абсолютной (b) сердечной тупости. 3. Определение верхней границы относительной (с) и абсолютной (d) сердечной тупости. 4. Определение левой границы сердечной тупости. Границы сердечной тупости в норме Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая* Правый край грудины (на уровне третьегочетвертого межреберий) Левый край грудины (на уровне третьегочетвертого межреберий) Верхняя На уровне III ребра (между левой грудинной и левой окологрудинной линиями) На уровне IV ребра (между левой грудинной и левой окологрудинной линиями) Левая - На 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье Сосудистый пучок - Не выходят за пределы грудины во втором межреберье Примечание. *Определение границы возможно, если верхняя граница печени ниже уровня IV ребра. 16 Последовательность определения границ сердечной тупости. ГЛ - грудинная линия; ОГЛ окологрудинная (парастернальная) линия; СКЛ - срединно-ключичная линия Причины смещения границ сердечной тупости 1. Увеличение камер. 2. Смещение сердца. Причины изолированного смещения границ абсолютной сердечной тупости 1. Повышенная воздушность легких - эмфизема (смещение кнутри - уменьшение площади абсолютной тупости). 2. Фиброзные изменения легких (смещение кнаружи - увеличение площади абсолютной тупости). 3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СОСУДИСТОГО ПУЧКА У здоровых лиц границы сосудистого пучка не выходят за пределы грудины. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении (аневризме) аорты, образованиях переднего средостения. 4. ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ АУСКУЛЬТАЦИИ. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Алгоритм аускультации сердечно-сосудистой системы Фазовая структура сердечного цикла (адаптированная схема) 17 Фазы сердечного цикла 1 Фаза изоволюметрического сокращения Начинается с закрытием атриовентрикулярных клапанов. В результате сокращения желудочков, сначала асинхронного, затем более согласованного (возникновение I тона), внутрижелудочковое давление растет, но пока еще ниже, чем в аорте (легочной артерии); полулунные и атриовентрикулярные клапаны закрыты, объем крови в желудочках не изменяется. Длительность фазы около 0,06 с 2 Фаза изгнания Открытие полулунных клапанов в момент, когда давление в желудочках превысит диастолическое давление в аорте (легочной артерии) с изгнанием крови из желудочков в аорту и легочную 18 артерию до закрытия полулунных клапанов (т. е. до появления II тона). Длительность фазы около 0,25 с 3 Фаза изоволюметрического расслабления Начало диастолы, возникает с закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии (с возникновением II тона), давление в желудочках снижается за счет их расслабления, но пока еще выше, чем в предсердиях, поэтому атриовентрикулярные клапаны тоже закрыты. Длительность фазы около 0,08 с 4 Фаза раннего наполнения Открытие атриовентрикулярных клапанов, наполнение желудочков кровью из предсердий в результате продолжающегося расслабления желудочков. Длительность фазы вариабельна, зависит от частоты сердечных сокращений 5 Раннее диастолическое прикрытие атриовентрикулярных клапанов Возникает при выравнивании давления между предсердиями и желудочками после завершения раннего наполнения желудочков; в этот период атриовентрикулярные клапаны прикрываются. При тахикардии, АВ-блокаде I степени, замедлении наполнения желудочков эта фаза может отсутствовать 6 Систола предсердий (фаза позднего наполнения) Завершающая фаза диастолы (до закрытия атриовентрикулярных клапанов). Не регистрируется при отсутствии полноценного сокращения предсердий (мерцательная аритмия). Длительность фазы около 0,1 с Некоторые особенности гемодинамики в левых и правых камерах сердца Различия во времени работы клапанов в норме (редко заметны при обычной аускультации сердца, чаще выявляются при дыхательных пробах, когда возникают различия в наполнении правого и левого желудочков) 19 Примечания: Мз - закрытие митрального клапана; Тз - закрытие трикуспидального клапана; По открытие пульмонального клапана; Ао - открытие аортального клапана; Аз - закрытие аортального клапана; Пз - закрытие пульмонального клапана; То - открытие трикуспидального клапана; Мо открытие митрального клапана; ППс - систола правого предсердия; ЛПс - систола левого предсердия. Различия наполнения желудочков при дыхании Левый желудочек На вдохе - приток крови уменьшается, экстратоны и шумы, связанные с работой левого желудочка, митрального и аортального клапанов, ослабевают На выдохе - приток крови увеличивается, экстратоны и шумы, связанные с работой левого желудочка, митрального и аортального клапанов, усиливаются Правый желудочек На вдохе - приток крови увеличивается, экстратоны и шумы, связанные с работой правого желудочка, трикуспидального и пульмонального клапанов, усиливаются, над легочной артерией выслушивается раздвоение II тона На выдохе - приток крови уменьшается, экстратоны и шумы, связанные с работой правого желудочка, трикуспидального и пульмонального клапанов, ослабевают 4.1. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Точки аускультации сердца Тоны сердца 20 Способы идентификации I тона 1. Выслушивается после длинной паузы (диастолы) перед короткой (систолой). 2. Продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон. 3. На верхушке у здоровых сильнее (громче) II тона. 4. Совпадает с верхушечным толчком и с центральным пульсом (на сонных артериях). Оценка I тона у здоровых лиц Первый тон оценивается на верхушке (первая точка аускультации) и у основания мечевидного отростка (четвертая точка аускультации). Изменения I тона 21 Оценка II тона у здоровых лиц 22 Второй тон оценивается на основании сердца (вторая точка аускультации - аортальный клапан, третья точка - клапан легочной артерии). Аортальный компонент в норме выслушивается над всей поверхностью сердца, область выслушивания легочного компонента II тона - только второе-третье межреберье слева у грудины. Изменения II тона Усиление II тона (акцент) на аорте • Повышение давления в большом круге кровообращения. • Уплотнение стенки аорты (атеросклероз). Усиление II тона (акцент) на легочной артерии • Повышение давления в малом круге кровообращения. • Уплотнение стенки легочной артерии. Ослабление II тона на основании Расщепление и раздвоение II тона 23 24 Экстратоны (добавочные тоны) 25 Систолические экстратоны Название определение и Происхождение Диагностическое значение Место и способ выслушивания Тон изгнания Громкий высокочастотный ранний систолический тон часто сочетается с систолическим шумом изгнания 1. Звук открытия сращенных по краю створок аортального или пульмонального клапанов. 2. Резкое растяжение устья аорты или легочной артерии в начале изгнания из-за дилатации сосуда, уплотнения его стенок, увеличения скорости изгнания Причины: • клапанный стеноз устья аорты (врожденный двустворчатый клапан, ревматизм) или легочной артерии; • дилатация и уплотнение аорты (аневризма, гипертензия, аортальная недостаточность) или легочной артерии; • гиперкинетический синдром (тиреотоксикоз, Аортальный верхушка и основание сердца, лучше в положении сидя на выдохе. Пульмональный - в III точке аускультации 26 анемия, беременность) Систолический клик (щелчок) Короткие высокочастотные, относительно слабые и изменчивые по интенсивности, времени и даже количеству среднепозднесистолические тоны, за ними иногда может следовать систолический шум регургитации Результат внезапного провисания створок митрального клапана и растяжения их хорд в момент изгнания крови из левого желудочка Признак систолического пролапса митрального клапана Верхушка сердца или место анатомической проекции митрального клапана, лучше в положении на левом боку, при плотном прижатии мембраны фонендоскопа к грудной стенке, при натуживании щелчок приближается к I тону, усиливается систолический шум Диастолические экстратоны Название определение и III тон Низкочастотный, тихий, протодиастолический тон, часто изменчивый; в сочетании с ослабленным I тоном и тахикардией образует «протодиастолический галоп» (ритм галопа) Происхождение Диагностическое значение Место и способ выслушивания Колебания гипотоничных стенок желудочка в фазу раннего наполнения Левожелудочковый III тон (самый частый) выслушивают стетоскопом при минимальном давлении на кожу на верхушке сердца, чаще на левом боку, усиливается при увеличении притока крови к левому желудочку: на выдохе, при Отражает: • повышенное давление наполнения в желудочке в результате выраженного снижения его сократимости либо перегрузки желудочка объемом; • гиперкинетический синдром у лиц до 30 лет - 27 «физиологический III тон» (редко) пассивном поднятии ног, приседании на корточки, минимальной нагрузке. Правожелудочковый III тон - в IV точке, усиливается на вдохе Окончание таблицы Название определение и Происхождение Диагностическое значение Место и способ выслушивания IV тон Низкочастотный, тихий, короткий пресистолический тон, в сочетании с ослабленным I тоном и тахикардией образует «пресистолический галоп»(ритм галопа) Колебания стенок желудочка вследствие более мощного сокращения предсердия Отражает нарушение податливости желудочка, т. е. недостаточное его наполнение в раннюю фазу, что вызывает компенсаторное усиление систолы предсердий: • гипертрофия желудочка любой природы; • ишемия миокарда; • АВ-блокада I степени (сокращение времени раннего наполнения) См. III тон. При возникновении фибрилляции или трепетания предсердий IV тон исчезает Тон открытия митрального клапана (ТОМК) или митральный «щелчок открытия» Высокочастотный, громкий, щелкающий протодиастолический тон. В сочетании с «хлопающим» I тоном образует ритм перепела Резкое куполообразное выпячивание сращенных по краю створок митрального клапана при его открытии Признак митрального стеноза (редко трикуспидального стеноза). Чем ближе щелчок ко II тону, тем тяжелее стеноз Точка анатомической проекции митрального клапана, плотное прижатие фонендоскопа к грудной клетке Перикард-тон Высокочастотный, нередко очень громкий, отрывистый тон, возникающий в раннюю диастолу (по Внезапное растяжение стенок левого желудочка, покрытых утолщенным кальцинированным Признак констриктивного (сдавливающего) перикардита Наилучшее место выслушивания - верхушка, но может выслушиваться 28 времени возникновения совпадает с III тоном) перикардом, в момент начала раннего наполнения (из-за резкого прекращения наполнения) над всей поверхностью сердца и крупными сосудами Патологические трехчленные ритмы Дифференциальная диагностика экстратонов Признак Круг дифференциальной систолических экстратонов диагностики 29 Круг дифференциальной диагностики диастолических экстратонов IV тон Удвоение 1 тона Тон изгнани я Систоли ческий клик Удвоени е II тона ТОМК III тон Перикар д-тон Фаза Конец диасто лы (преси стола) Начало систолы Начало систолы Середин а, конец систолы Начало диастолы Протод иастола Протод иастола Протод иастола Время возникн овения Раньш Запаздыва е I тона ющий правожелу дочковый компонент I тона Позже расщепл енного I тона Позже I тона и тона изгнани я, редко может возника ть в начале систолы Запаздыв ающий пульмона льный, реже аортальн ый компоне нт II тона Всегда после II тона После II тона и ТОМК (тона открыти я митраль ного клапана ) По времени совпада ет с III тоном Место выслуш ивания и способ выслуш ивания I, IVточк и, стетос коп I, IV точки, фонендоск оп п, III точки, фонендо скоп Анатом ическая проекци я митраль ного клапана (Уточка) , фонендо скоп II, III Уточка, точки, фонендо фонендос скоп коп I, IV точки, стетоско п I точка, вся поверхн ость сердца, фонендо скоп Громкос ть Тихий Различна Громки й Громки й Громкий Громки й Тихий Громки й Частота Низкая Средняя Высокая Высокая Высокая Высокая Низкая Высокая Измене ния громкос ти Измен чивый Стойкий Стойкий Изменч ивый Различна я громкост ь Стойкий Изменч ивый Стойкий Окончание таблицы Признак Усилен ие Круг дифференциальной систолических экстратонов диагностики Круг дифференциальной диагностики диастолических экстратонов IV тон Удвое Тон ние I изгнания тона Систолич еский клик Удвоение I I тона ТОМК III тон Перик ардтон На левом боку, на выдохе - На левом боку - - На выдох е, на На выдох е, на - 30 (правожелудочк овый тон на вдохе) левом боку Ослабле ние Сидя и в ортостазе (снижени е венозного возврата) - - В норме исчезает сидя и в ортостазе Другие особенн ости - За тоном возможен систолич еский шум При натужива нии смещается ближе к I тону, возможно появление систоличе ского шума Обычно зависит от фаз дыхания, чаще удвоение больше на вдохе - Шумы сердца Наиболее распространенные шумы при пороках сердца 31 левом боку Сидя и в ортос тазе На вдохе приближ ается ко II тон у, на выдохе отдаляет ся от него - Алгоритм аускультации сердца I этап 32 II этап Различия между функциональными и органическими (патологическими) шумами Признак Органический шум Функциональный шум Сочетание с ослабленным или отсутствующим II тоном Характерно Не сочетается Сочетание патологическими экстратонами Часто Не сочетается с Сочетание с другими Характерно симптомами поражения сердца (по данным расспроса, физикального или дополнительного обследования) Не сочетается Диастолический шум Как правило Не характерен Пансистолический или позднесистолический шум Часто Не характерен 33 Раннесистолический или мезосистолический шум Редко Часто Непрерывный Часто Редко (исключения: «шум волчка», маммарный шум) Громкость шума Часто громкий, Редко громкий, шум не сопровождается дрожанием нередко шум сопровождается дрожанием 4.2. АУСКУЛЬТАЦИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ Особенности аускультации артерий • Выполняют в определенных точках (зонах). • Головку стетоскопа прикладывают плотно, но без малейшего давления. • При выслушивании артерий шеи пациента просят задержать дыхание. • В случае возникновения шумов необходимо повторить выслушивание в вертикальном положении пациента, чтобы избежать ошибок, вызванных перегибом артерий или сдавлением брюшной аорты у худых пациентов. • В норме при аускультации сонных и подключичных артерий можно выслушать два тона: первый, более слабый - сосудистый тон при изгнании крови, второй, более громкий - проводной II тон с аортального клапана; на бедренных и плечевых артериях можно выслушать только один тон сосудистый, над остальными же артериями звуки не выслушиваются. 1. Точка выслушивания дуги аорты (в яремной ямке). 2. Точки выслушивания сонных артерий (под углом нижней челюсти между кивательной мышцей и гортанью). 3. Точки выслушивания подключичных артерий (выше ключиц кнаружи от кивательной мышцы и в ямках Моренгейма). 4. Точка выслушивания чревного ствола (сразу ниже мечевидного отростка по передней срединной линии). 5. Точки выслушивания почечных артерий (на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком у границ прямых мышц живота). 6. Точки выслушивания бедренных артерий (на границе средней и внутренней трети пупартовых связок). Клиническое значение аускультативных феноменов при выслушивании артерий 34 Феномен Область выслушивания Причины тон Бедренные и плечевые артерии • Аортальная недостаточность Шум проводной (по току крови) Сонные, подключичные и межреберные артерии, брюшная аорта • • • • Шум местный (локальное сужение просвета) Любые артерии, часто одностороннее поражение • Сдавление артерии извне (опухоль, лимфатический узел, рубец). • Сужение просвета изнутри (атерома, тромб, воспалительное утолщение или расслоение интимы) Двойной шум ВиноградоваДюрозье Бедренные и плечевые артерии при сдавлении их фонендоскопом • Аортальная недостаточность Двойной Траубе Стеноз устья аорты. Коарктация аорты. Аневризма аорты. Сдавление аорты извне 4.3. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Звуковой метод определения артериального давления • Измерение АД выполняют в положении сидя или лежа после 5-минутного отдыха пациента. • Плечевую манжету располагают на уровне сердца, резиновая часть манжеты должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча. • Давление в манжете повышают до величины на 20 мм выше той, при которой исчезает пульс на плечевой артерии. • Устанавливают фонендоскоп в локтевой ямке над плечевой артерией. • Постепенно снижая давление в манжете, регистрируют величину систолического АД в момент появления первых слабых тонов (I фаза тонов Короткова), а затем - величину диастолического АД - в момент исчезновения тонов (V фаза). • Для оценки уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с интервалом между ними 1-2 мин, при разнице между соседними измерениями 5 мм рт. ст. и более производится дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) АД принимается минимальное из двух (трех) измерений, а при выраженной нерегулярности ритма (фибрилляция предсердий) - усредненное значение. • При первичном обследовании пациента следует измерять АД на обеих руках, в дальнейшем - на той руке, где АД выше. • У пожилых лиц, у больных сахарным диабетом, при подозрении на ортостатическую гипотензию следует измерить АД через 1 и 3 мин нахождения пациента в вертикальном положении. При впервые выявленной гипертензии у лиц младше 30 лет следует также измерить АД на ногах (с помощью специальной манжеты, накладывая ее на нижнюю треть бедра в положении больного лежа на животе и располагая фонендоскоп в подколенной ямке). • Запись о результатах измерения АД выполняют в следующем виде: «систолическое АД/диастолическое АД», например: систолическое АД составляет 120 мм рт. ст., а диастолическое АД - 80 мм рт. ст., следовательно: «АД - 120/80 мм рт. ст.», что следует произносить как «сто двадцать и восемьдесят мм рт. ст.». Особые ситуации при измерении АД Феномен Описание Способ учета (оценки) Феномен «бесконечного тона» Сохранение тонов Короткова до момента полной декомпрессии манжеты. Возникает Величину АД определяют по IV фазе тонов Короткова, т. е. в момент резкого ослабления тонов. Запись производят следующим образом: АД 140/70/0 мм рт. ст., если у пациента с феноменом 35 при гиперкинетических синдромах (тиреотоксикоз, анемия, беременность), при аортальной недостаточности, а также у детей «бесконечного тона» в момент IV фазы зарегистрирована величина АД - 70 мм рт. ст. Феномен «аускультативного провала» Исчезновение тонов в период II фазы, что может привести к занижению величины АД в случае ошибочной регистрации систолического АД в момент появления звуков III фазы Для исключения ошибки следует нагнетать давление в манжете до величины на 20-30 мм выше той, при которой исчезает пульс на одноименной плечевой артерии Феномен Ослера Завышение величины АД из-за неподатливой стенки плечевой артерии, создающей дополнительное сопротивление при компрессии, суммируемое с величиной истинного внутрисосудистого АД. Часто встречается при выраженном кальцинозе артерий, например, у пожилых людей Диагностическим признаком феномена является пальпация уплотненной плечевой артерии после исчезновения ее пульсации (в результате накачивания плечевой манжеты) Схематическое изображение принципа звукового метода определения АД 36 Классификация уровней артериального давления АДсист., мм рт. ст. АДциаст., мм рт. ст. Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130-139 85-89 АГ 1-й степени («мягкая») 140-159 90-99 АГ 2-й степени («умеренная») 160-179 100-109 АГ 3-й степени («тяжелая») >180 >110 Изолированная систолическая АГ >140 <90 Нормальное АД Артериальная гипертензия Примечание. АДсист. - систолическое АД, АДдиаст. - диастолческое АД Симптомы нарушений системной гемодинамики при обследовании больного Параметры гемодинамики Признаки Изменения системного артериального давления Признаки артериальной гипертензии (повышение артериального давления в большом круге кровообращения) Твердый пульс, усиление II тона над аортой, результаты измерения АД (≥40/90 мм рт. ст.) Признаки легочной гипертензии (артериальной гипертензии в малом круге кровообращения) Усиление II тона над легочной артерией, нередко раздвоение II тона с усилением на вдохе Признаки гипотензии Мягкий и частый - нитевидный пульс, ослабление II тона над аортой, результаты измерения АД (<90/60 мм рт. ст.); кроме того: жалобы на слабость и головокружение, бледность кожи, липкий холодный пот артериальной Изменения системного венозного давления Признаки повышения венозного давления (венозного застоя) в большом круге кровообращения Вздутие шейных вен, признаки повышения венозного давления при исследовании венного пульса, возможны периферические отеки, двусторонний гидроторакс и увеличение печени Признаки венозного застоя малом круге кровообращения в Ортопноэ - усиление или появление одышки в горизонтальном положении тела, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы над легкими (чаще двухсторонние, иногда преобладают справа) Признаки венозной гипотензии в большом круге кровообращения Спадение шейных вен в горизонтальном положении, усиление I тона, признаки артериальной гипотензии 37
