Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино Аускультация сердца. Тоны сердца. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Профессор: Шукурова Сурайё Максудовна 2011 г. Аускультация сердца •выслушивание звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Правила аускультации • Врач справа от пациента • Выслушивать в горизонтальном (на спине) и вертикальном положении • Выслушивание сердца с задержкой дыхания и после физической нагрузки • В норме выслушиваются 1 и 2 тон, как пара тонов, связанных короткой паузой между ними, между каждой парой – длинная пауза. • В норме у детей выслушиваются иногда 3-4 тоны Проекция клапанов сердца на передней грудной клетке: Митральный – у левого края грудины, 3 ребро Аортальный – середина грудины на уровне 3 ребра Легочной – 2 межреберье, слева от грудины на 1-1,5 см Трикуспидальный - середина линии 3 ребра слева и 5 ребра справа Точки аускультации: 1-ая точка – митральный клапан 5м/р на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии 2-ая точка –аортальный клапан 2 м/р справа у грудины 3-я точка –клапан легочной артерии - 2 м/р слева от грудины 4 точка – трикуспидальный клапан 4 м/р у правого края грудины 5 точка – Боткина - Эрба – 3 – 4 м/р слева от грудины - аортальный клапан Сердечный цикл состоит из: •период систолы •период диастолы Период систолы 1.фаза асинхронного сокращения или напряжения 2.фаза изометрического напряжения (повышение давления) 3.фаза изгнания при повышении давления в желудочках выше аорты Период диастолы 1. фаза изометрического расслабления 2. фаза быстрого наполнения 3. фаза медленного наполнения I тон - систолический в период изометрического напряжения (или сокращения), после него малая систолическая пауза, во время которой происходит изгнание крови из желудочков Определение I тона сердца по верхушечному толчку (а) и по пульсу сонной артерии (б) Профессор Шарипова Х.Ё. II тон - диастолический в период изометрического расслабления, после него длинная пауза, во время которой происходит наполнение желудочков III тон- диастолический в фазе быстрого наполнения желудочков IV тон - диастолический возникает в конце диастолы, перед 1-тоном, обусловлен систолой предсердий. Компоненты тонов I тон - 3 компонента: • Клапанный - основной компонент , создают движения клапанов, их створок и сухожильных нитей в период систолы. • Мышечный компонент – движение миокарда в период систолы. Постепенно нарастает давление в желудочках, пока не будет больше, чем в аорте. • Сосудистый компонент - движением начальной (проксимальной) части аорты и легочной артерии в период изгнания - систолы. • Продолжительность - 0,10 - 0,12 сек. С короткой паузой после него –0,20 сек. II тон – 3 компонента • Клапанный компонент – основной, захлопывание полулунных клапанов аорты и легочной артерии. • Сосудистый компонент – движение, колебание, вибрация дистальных частей аорты и легочной артерии объемом и давлением движущей крови в период диастолы. • Мышечный компонент - движение, колебание, вибрация миокарда в период диастолы, в фазе изометрического расслабления. Постепенно падает давление в желудочках, пока не будет ниже, чем в предсердиях. • Продолжительность - 0,06-0,08 сек., после него длинная пауза - 0,43 сек. 3 тон • диастолическая вибрация желудочков в фазе быстрого наполнения, возникает после II тона, в середине диастолической паузы (мезодиастолический). 4 тон • диастолический, в конце диастолы, перед I тоном. Обусловлен систолой предсердий предсердный тон. Дифференциальная диагностика I тон II тон • I тон – систолический • • продолжительный • • После I тона следует • короткая пауза • Выслушивается в 1 и 4 • точке • Совпадает с верхушечным • толчком • Совпадает с пульсом на • сонной артерии II тон – диастолический короткий После II тона длинная пауза Выслушивается в 2 и 3 точке Отстает от верхушечного толчка Отстает от пульса на сонной артерии Изменение тонов при патологии: • Усиление • Ослабление • Расщепление • Раздвоение • Появление дополнительных тонов (экстратонов) Усиление обоих тонов Экстракардиальные причины: • Тонкая грудная клетка • Похудание • Физическое или эмоциональное напряжение • Лихорадка • Базедова болезнь • Сморщивание краев легких Ослабление (приглушенные) обоих тонов Экстракардиальные причины: • толстая грудная клетка • патология легких (эмфизема, экссудативный плеврит) Кардиальные причины: • поражение мышц сердца всех генезов • экссудативный перикардит Усиление I тона • Экстрасистолия • мерцательная аритмия • полная АV-блокада. • Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный порок) Ослабление I тона • Недостаточность митрального клапана • Недостаточность 3-х створчатого клапана • Высокая позиция створок Усиление II тона: Физиологическое: • до 20 лет – усиление над легочной артерией • до 60 лет – II тон одинаковый на легочной артерии и аорте • после 60 – усиление над аортой Патологическое: • • • • Гипертензия в БКК и МКК Заболевания легких Аортит Атеросклероз аорты Ослабление II тона • Недостаточность полулунных клапанов аорты • Относительная недостаточность полулунных клап • Ано • в - без органических поражений • Снижение давления на аорте и легочной артерии • Малый систолический выброс (стеноз этих отверстий) Расщепление (раздвоение) II тона Расщепление II тона – асcинхронизм закрытия полулунных клапанов • нарушение проводимости миокарда правого желудочка блокада правой ножки пучка Гиса • митральный стеноз, стеноз легочной артерии • аортальные пороки, стеноз 3-х створчатого клапана Дополнительные тоны – экстратоны дополнительные патологические тоны: III и IV тон Сопровождаются тахикардией и появлением: 1.ритма «галопа» 2.ритма «перепела» - щелчок открытия митрального клапана Патологический 3 тон диастолический (в начале диастолы), выслушивается тон на верхушке, низкий. При вибрации дряблого, растянутого миокарда - мощной струей крови (дилатация ЛЖ, инфаркт миокарда, миокардит). Патологический 4 тон пресистолический (в конце диастолы), сокращение предсердий на фоне плохой растяжимости и эластичности предсердий, медленной возбудимости миокарда (AV блокада I-II ст) Ритм «перепела» добавочный, диастолический тон, возникающий во время открытия двухстворчатого митрального клапана при митральном стенозе. воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. Вместе с хлопающими I и II тонами образуют мелодию, напоминающую крик перепела. Выслушивается: • 1 и 5 точках аускультации Ритм «галопа» возникает в результате быстрого растяжения стенок ЛЖ под напором вливающейся из предсердия крови. Это создает мелодию трехчленного ритма, напоминающую топот скачущей лошади. Выслушивается в области верхушки сердца или III-IV м/р слева. В зависимости от фазы диастолы Различают: • Протодиастолический • Мезодиастолический • Пресистолический Возникает при: • тахикардии • эмбриокардии • миокардитах
