Кровотеча Кровотеча (Haemorrhagia) – вилив крові за межі серцево-судинної системи. Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % маси тіла – близько 5 л. Класифікація кровотеч І. За етіологією. 1. Кровотеча внаслідок механічного ушкодження стінки судини або серця (haemorrhagia per rhexin). 2. Кровотеча внаслідок порушення цілості стінки судин патологічним процесом (haemorrhagia per diadrosin) – арозивна кровотеча. 3. Кровотеча внаслідок порушення проникності (haemorrhagia per diapedesin) – діапедезна кровотеча. стінки судин 4. Різкі зміни артеріального тиску і зниження здатності крові згортатися. ІІ. Залежно від місця виливу крові. 1. Зовнішні (з рани, в порожнину порожнинного органу). 2. Внутрішні (в порожнини або тканини). При кровотечі в тканини кров може дифузно інфільтрувати їх; це називається крововиливом. Якщо кров розсуває тканини, утворює порожнину, виникає обмежене скупчення крові в тканинах, яке називається гематомою. ІІІ. Залежно від часу виникнення. • Первинні. • Вторинні. А. Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші години – добу (до 48 год.) після первинної. Б. Вторинна пізня кровотеча виникає через 2 доби з часу ушкодження. IV. Залежно від ступеня вираженості клінічних симптомів. 1. Неприховані (явні, профузні). 2. Приховані. V. За видом ушкодженої судини. 1. Артеріальні. 2. Венозні. 3. Капілярні. 4. Паренхіматозні. VI. Щодо кількості кровотечі бувають одноразовими та повторними. VII. Окремі види кровотеч. кровотеча, що виникла внаслідок крововиливу в грудну порожнину, називається haemothorax у порожнину перикарда – haemopericardium у черевну порожнину – haemoperitoneum у порожнину суглоба – haemoarthrosis у порожнину черепа, у тканини з утворенням порожнини haematoma кровотеча з носа називається epistaxis із шлунка у вигляді блювання «кавовою гущею» - haematemesis, у вигляді «дьогтеподібного калу» - melena з легенів (криваве харкотиння) – haemoptoe, з сечових шляхів – haematuria з жіночих статевих органів - metrorrhagia, mennorhagia з прямої кишки – haemorrhoaea. VIII. Залежно від величини і форми крововиливи мають такі назви: дрібні – petechiae, більш значні - ecchymoses, у вигляді смуг vibices, великі синці з розпливчастими краями - suffusio, suggillatio. Симптоми кровотечі І. Місцеві симптоми. 1. Явні кровотечі: наявність зовнішньої кровотечі; кровохаркання при легеневій кровотечі блювота кров‘ю або “кавовою гущею” при кровотечі зі стравоходу або шлунку; Кровотеча з шлунку, ДПК та жовчовивідних шляхів – melena; кровотеча з нирок – haematuria; 2. Внутрішні приховані кровотечі виявлення крові, яка витекла; Зміна функцій пошкоджених органів. Діагностична пункція, ендоскопія, ангіографія, УЗД, рентгенівські дослідження, КТ, МРТ. ІІ. Загальні симптоми 1. Класичні ознаки кровотечі: Бліді вологі шкірні покриви; Тахікардія Зниження АТ 2. Скарги пацієнта: Слабкість Запаморочення Відчуття нестачі повітря Потемніння та мерехтіння в очах Сухість у ротовій порожнині, спрага, нудота Страх смерті, серцебиття 3. Дані об’єктивного дослідження: Бліді шкіряні покриви, холодний липкий піт, акроціаноз Гіподинамія Загальмованість та інші порушення свідомості Тахікардія, ниткоподібний пульс Зниження АТ Задишка Олігурія ІІІ. Лабораторні показники 1. Кількість еритроцитів (норма – 4-5х1012/л) 2. Вміст гемоглобіну (норма – 125-160 г/л) 3. Гематокрит – відношення формених елементів крові до плазми (норма – 44-47 %) 4. Питома вага крові (норма – 1057 – 1060 ОД) При кровотечі значення вищенаведених показників знижується. 2. Визначення ступеню крововтрати за питомою вагою крові, вмісту гемоглобіну та гематокриту Ступінь крововтрати Питома вага Легка (до 10 % ОЦК – 1057-1054 0,5 л) Гемологлобін г/л 120-100 Гематокрит, % 44-40 Середня (до 20 % ОЦК – 1,0 л) 1053-1050 99-85 39-32 Важка (до 30 % ОЦК – 1,5 л) 1049-1044 84-70 31-23 Масивна (понад 30 % ОЦК – більше 1,5 л) Менше 1044 Менше 70 Менше 23 3. Оцінка важкості крововтрати за індексом шока Аллговера (відношення ЧСС до рівня АТ). Норма – 0,5, а при крововтраті – підвищується. 140 ЧСС ЧСС/АТ 120 100 10 20 30 40 50 індекс шоку 1.0 80 АТ 60 Клінічні симптоми при різних ступенях крововтрати Ступінь крововтрати Клінічні ознаки Обсяг крововтрати Легка Відсутні До 10 % ОЦК Середня Мінімальна тахікардія, зниження АТ, ознаки периферійної вазоконстрікції (бліді холодні кінцівки) 21-30 % ОЦК Важка Тахікардія до 120 в хв., АТ нижче 100 мм рт.ст., неспокій, холодний піт, блідість, ціаноз, задишка, олігурія 21-30 % ОЦК Масована Тахікардія понад 120 в хв., АТ 60 мм Понад рт.ст. та нижче, часто не визначається. ОЦК Ступор, різка блідість, анурія 30 % Схема стимуляції симпато-адреналової системи Гіповолемія Зниження артеріального тиску Судинні хемо- та барорецептори Симпато-адреналова система Наднирники Корковий шар Мозковий шар Глюкокортікоіди Катехоламіни Альдостерон Адреналін Задня доля гіпофізу Β-адренорецептори α -адренорецептори Антидіуретичний гормон Спазм артерій і вен Спазм артеріол і венул Гідремія тканин Підвищення гідростатичного тиску в тканинах Аутогемодилюція Дезагрегація еритроцитів Зниження в’язкості крові Відновлення мікроциркуляції Централізація кровотоку Кровопостачання головного мозку та серця Збільшення ОЦП Вимивання еритроцитів в кровоток Норадреналін Підвищення ЗПО Збільшення УОС ХОК Збільшення артеріального тиску Збільшення ОЦП Підвищеня кисневої місткості крові Самостійна зупинка кровотечі є захисною реакцією організму з утворенням тромбу і закриттям ним дефекту судини. З ушкоджених тканин і клітин крові утворюється фермент тромбопластин, який разом з іонами кальцію перетворює неактивний протромбін на активний тромбін. Тромбін діє на фібриноген, який перетворюється на фібрин (нерозчинний білок). Фібрин є основою для утворення згустків крові – тромбів, які закривають дефект судин, таким чином відбувається зупинка кровотечі. Способи зупинки кровотечі І. Тимчасові 1. Підвищене положення кінцівки. 2. Максимальне згинання кінцівки в суглобі або її відведення. 3. Накладання стискувальної повязки. 4. Туга тампонада рани. 5. Накладання затискача на судину. 6. Пальцеве притиснення судини в рані. 7. Пальцеве притиснення судини на її протязі. 8. Накладання джгута 9. Тимчасове шунтування Способи зупинки кровотечі ІІ. Остаточні 1. Механічні методи остаточної зупинки кровотечі: - перевязка судини в рані; - прошивання судини з перевязкою її в рані; - перевязка судини на її протязі; - прошивання судини з перевязкою на її протязі; - судинний шов; - пластика судин; - обколювання судин. 2. Фізичні методи зупинки кровотечі - термічні чинники – тепло і холод. - діатермокоагуляція тампони, змочені у гарячому (50-600С) ізотонічному розчині натрію хлориду. Способи зупинки кровотечі 3. Хімічні методи зупинки кровотечі - застосування препаратів, які підвищують здатність крові згортатися: внутрішньовенне уведення 10 % розчину хлориду кальцію – 10-20 мл 2 рази на добу, внутрішньомязове уведення 1 % розчину вікасолу – 1-2 мл 34 рази на добу, внутрішньомязове або внутрішньовенне уведення 12,5 % розчину етамзилату (дицинону), внутрішньовенне уведення 5 % розчину амінокапронової кислоти – 100-200 мл 1-2 рази за добу; - місцеве застосування судинозвужувальних препаратів на слизові оболонки шляхом аплікації або в поєднанні з анестетиком (0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду); - застосування препаратів, які підвищують вязкість крові (5 % розчин натрію хлориду, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно); застосування препаратів, які скорочують непосмуговані мязи тим самим здавлюючи судини органів (пітуїтрин по 5-10 ОД). 4. Біологічні методи зупинки кровотечі - тампонада рани шляхом використання живих тканин; - здійснюється резекція або видалення органа; - застосування крові та її препаратів; - місцеве застосування кровоспинних препаратів із крові, плазми, сироватки: гемостатична губка, тахокомб ПОКАЗИ ТА ПРОТИПОКАЗИ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ - Покази до переливання крові визначаються необхідністю: заміщенням втраченої крові (субституція); активації захисних сил організму (стимуляція); зменшенням інтоксикації (дезінтоксикація); підвищення згортання крові для зупинки кровотеч. Абсолютні покази - Абсолютними показами є такі стани, при яких використання суцільної крові неможливо замінити іншими методами лікування, а відмова від переливання крові може призвести до різкого погіршення стану хворого або може навіть призвести до смерті пацієнта. До таких станів відносяться: гостра крововтрата (понад 21 % ОЦК); травматичний шок ІІ-ІІІ ст.; тяжкі травматичні операції; хвороби крові. Відносні покази 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анемія (Hb нижче 80 г/л, Ht нижче 30 %) Передопераційна підготовка Хронічне малокрів’я Інтоксикації при гнійно-септичній патології Кровотеча, що продовжується Порушення згортальної системи крові Зниження імунного статусу організму Деякі отруєння Протипокази до переливання крові І. Абсолютні протипокази - гостра серцево-легенева недостатність (набряк легенів). Однак при значній крововтраті та травматичному шоці ІІ-ІІІ ст. абсолютних протипоказів до переливання крові не існує, кров слід переливати завжди. ІІ. Відносні протипокази. 1. Свіжі тромбози та емболії 2. Важкі порушення мозкового кровообігу 3. ІХС 4. Септичний ендокардит 5. Міокардити з недостатністю кровообігу ІІІ ст. 6. Важкі функціональні порушення печінки та нирок 7. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 8. Алергічні захворювання (бронхіальна астма, полівалентна алергія) 9. Гострий та дессименований туберкульоз 10. Ревматизм Ускладнення при переливанні крові 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ускладнення, що обумовленні помилками при серологічній підготовці до переливання крові Ускладнення, що викликані помилками в техніці переливання крові та асептики Ускладнення, що викликані недостатнім обстеженням крові донора Ускладнення з неправильним визначенням термінів зберігання Ускладнення, пов'язані з сенсебілізацією реципієнта Анафілактичний шок Цитратний шок Компоненти крові 1. 2. 3. 4. 5. 6. Еритроцитарна маса Еритроцитарна завись Відмиті та заморожені еритроцити Тромбоцитарна маса Лейкоцитарна маса Плазма крові (заморожена, висушена, (ліофілізована, нативна) Препарати крові 1. Альбумін 2. Протеїн Коректори згортання крові 3. Кріоприципітат 4. Протромбіновий комплекс 5. Фібриноген 6. Тромбін 7. Плівка фібринова ізогенна 8. Тампон біологічний гемостатичний 9. Губка фібринна ізогенна Кровозамінники гемодинамічної дії 1. Желатіноль – 8 % розчин частково гідралізованого желатину. Молекулярна маса становить 20000-40000. 2. Оксіетилькрохмаль (6 %) – молекула крохмалю. Молекулярна маса від 10000 до 2500000. 3. Полівінол – 2,5 % полівініловий спирт. Кровозамінники дезинтоксикаційної дії Поліглюкін - препарат декстрана, що використовується при шоках різних видів і при гострій крововтраті. Це полісахарид бактеріального походження (продукується бактеріями Leuconstac Mesenteroides).Його молекулярна маса наближається до альбуміна - 68 000 - що забезпечує нормальне колоїдноосмотичний тиск. Терапевтична ефективність як протишокового засобу є його середньомолекулярна фракція декстрана з молекулярною масою 70 000. Препарат відновлює центральну гемодинаміку. Показання до застосування: 1. Травматичний шок. 2. Гостра крововтрата 3. Гостра циркуляторна недостатність. 2. Реополіглюкін - препарат низькомолекулярного декстрану з молекулярною масою 30 000 - 40 000. Основна дія - дезагрегація формених елементів крові. Доцільно використовувати при станах з порушенням мікроциркуляції в периферичних судинах. Дія: збільшує об'єм ОЦК; 1 г препарату зв'язує 20-25 мл води; циркуляція в судинному руслі 2-3 доби. Нирками майже не виводиться, а розщеплюється в органах ретикулоендотеліальної системи до глюкози. 1. • • • • • 3. Полідез - розчин низькомолекулярного полівінілового спирту 3-х % розчину. Молекулярна маса - 10 000. Дія - адсорбуюча. Склад: 30 г полівінілового спирту NaCl - 9 г H2O - 1 л (апірогенна) 60-80% виводиться за першу добу через нирки. • 4. Амінопептід, аміноплазмаль, гепасол - розчини амінокислот та нижчих пептидів. • 5. Розчин Рінгера-Локка – розчин електролітів. • • • • • 6. Осмодіуретіни: Маннитол, Манніт - ліофілізована маса. Дія: - підвищує осмотичний тиск плазми і знижує реабсорбцію Н2О. - йде виділення великої кількості Н2О. Не впливає на клубочкову фільтрацію. Йде значне виділення Na та незначне - К. • 7. Натрія гідрокарбонат - (NaHCO3) - pH - 5% - 8,1 використовується для ліквідації ацидозу • Ускл.(Осл.) - Алкалоз • 8. Інтраліпід - Емульсія соєвого масла (р. 0,1-0,5 мкм) • 10% та 20%. Енергомісткість 1000 та 2000 ккал/л • Ліпофундін - 20% емульсія соєвого масла (р. 1 мкм) • Енергомісткість - 2100 ккал/л. • 9. Глюкоза - (вик. для компенсації енергозатрат) 5%,10%,20%,40% • Фруктоза - (метаболізм в печінці) її засвоєння не залежить від інсуліну • 5%,10%,20%. • Сорбітол - (багатоатомний спирт) - засвоюється розщепленням в печінці • (вик. при діабеті) - 5% р-н.
