МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ “Затверджено” на методичній нараді кафедри загальна хірургія №2 протокол №21_ від 30.05.2011 р._ Завідувач кафедри професор______________ Я.Й.Крижановський (ПІП, підпис) МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ТА САМОСТІЙНОЇ ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ В КЛІНІЦІ З ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ Навчальна дисципліна Модуль №1 Змістовний модуль №1 Тема заняття №1 - 2 Курс Факультет Загальна хірургія Невідкладні хірургічні стани. Кровотеча, крововтрата, основи гемотрансфузіології. Основи анестезіології та реаніматології. Травматизм та ушкодження. Кровотеча, крововтрата. Основи гемотрансфузіології Кровотеча і крововтрата. Методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотечі 3 Медичний № 1, медичний № 4 Київ 2011 0 1. Актуальність теми: Проблема кровотеч, їх лікування, зупинка кровотеч при пораненнях окремих судин та органів, є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії. Велика втрата крові загрозлива для життя. Особливо грізною вважаєтся артеріальна кровотеча. Швидка втрата крові може призвести до смерті внаслідок порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, гіпоксії. Кровотечі містять у собі і інші загрози, так при пораненнях великих вен можлива повітряна емболія. При кровотечах в порожнину перикарду виникає тампонада серця, при крововиливах в мозок виникають паралічі та парези, а при локалізації в життєво важливих центрах і смерть. Втрата крові близько 4-4,5%, по відношенню до маси тіла вважається смертельною. Хоча, за даними І.В. Давидовського, смертельний кінець в роки Вітчизняної війни в окремих поранених спостерігали при крововтраті в 500-600 мілілітрів. Тому знання клініки та діагностики зовнішніх та внутрішніх кровотеч, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти зупинити кровотечу, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху. Кровотеча являє собою безпосередню загрозу життю хворого та від правильних дій лікаря залежить доля хворого. 2. Конкретні цілі: - Пояснювати актуальність вивчення кровотеч які містять у собі загрозу для життя, особливо артеріальна кровотеч. - Аналізувати причини різних видів кровотеч, їх патогенез. - Класифікувати кровотечі за характером пошкодженої судини, за клінічними проявами, за часом. - Засвоїти клінічну картину, місцеві та загальні симптоми, наслідки кровотеч. - Трактувати тимчасові та остаточні способи зупинки кровотеч: механічні, хімічні, фізичні, біологічні і комбіновані. - Провести визначення величини крововтрати за клінічними ознаками(АТ, ЦВТ, пульс, загальні симптоми) та лабораторними даними(гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів, питома вага крові і інше). - Засвоїти клініку і діагностику внутрішніх кровотеч різної локалізації та їх лікування. - Скласти лікувальні програми адекватної ін фузійної і медикаментозної терапії при крововтратах. - Застосувати тимчасові методи зупинки кровотеч. - Запропонувати лікування хворих з кровотечею і догляд за ними. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція) Назви попередніх дисциплін 1 фізіологія людини 2 Анатомія людини 1 Отримані навики Намалювати схему малого і великого кола кровообігу. Знати механізм утворення утворення тромба, склад крові, її роль в обмінних процесах. Визначити складові ОЦК і їх розподіл судинном русле. Описати клітинний механізм спонтанного гемостазу. - Класифікувати судини голови, шиї, грудної клітки, черепа і таза кінцівок. - Описувати судини шлунка, кишковіка, органів малого таза. - Описувати будову судин, м’язів. - Визначити особливості будови артерії і вен. 3 Гістологія - Володіти знанням про клітинну структуру тканин людини. - Малювати схему будови клітини. 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін 1. Гематома 2. Гемоторакс 3. Гемоперикард 4. Гемоперитонеум 5. Джгут 6. Тромбоцит 7. Тромб 8. Тромбоцитопенія 9. Адгезія тромбоцитів 10. Агрегація тромбоцитів 11. Гемофілія 12. Гемостаз 13. Мелена 14. Емболія 15. Шунт Визначення Крововилив, що розсуває ткаини і утворює обмежену порожнину Накопичення крові в плевральній порожнині у зв’язку з травмою грудної клітки або легень Накопичення крові в навколосерцевій сумці внаслідок травми Накопичення крові в черевній порожнині Гумовий ланцюг, завдовжки 1,5 метри з елементами кріплення на кінцях (петлі, гачок) Форменний елемент крові, що приймає участь в утворенні тромба Щільний згусток крові в судині або порожнині серця Патологічно низький вміст тромбоцитів в циркулюючій крові Прилипання тромбоцитів до судинної стінки в зоні пошкодження інтіми судини Зклеювання тромбоцитів і утворення тромбоцитарного згустка Хвороба, обумовлена вродженим дефіцитом факторів згортання крові і призводить до розвитку небезпечних кровотеч Зупинка кровотечі Чорні, дьогтеподібні калові випорожнення, що утворюються при змішуванні крові з соляною кислотою Оклюзія судини тромбом, повітрям, стороннім тілом, жиром Обхід, поєднання в судинах 4.2. Теоретичні питання до заняття: Контрольні питання. 1. 2. 3. 4. 5. 2 Визначення кровотечі. Причини кровотечі. Класифікація кровотеч. Механічні причини кровотеч. Чинники, які сприяють виникненню кровотечі. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 3 Яка причина гемофілії. Клініка і діагностика гемофілії. Лікувальні заходи у хворих на гемофілію. Що таке холемія і її причина. Тромбоцитопенія і тромбоцитопатія і їх роль в виникненню кровотечі. Кровотечі, зумовленні порушенням згортаючої системи крові. Первинні і вторинні кровотечі. (ранні і пізні) і їх причини. Ознаки артеріальних та венозних кровотеч. Суб’активні та об’єктивні симптоми гострої кровотечі. Ускладнення які виникають при кровотечах. Симптоми, характерні для кровотечі з шлунку, сечостатевих шляхів, легенів, кишок. Види і діагностика травматичної аневризми. Як називають крововиливи в череп, порожнину перикарду, в плевральну і черевну порожнину, в суглоб. Лікування травматичних аневризм. Методи визначення величини крововтрати. Механізм самостійного судинно-тромбоцитарного гемостаза. Які допоміжні методи дослідження ви знаєте при кровотечах. Профілактика вторинних кровотеч. Клінічні симптоми при хронічних кровотечах. Геморагічний шок, клініка, діагностика. Патогенез геморагічного шоку. Лікування геморагічного шока. Чим небезпечна гостра крововтрата. Зупинка вторинних кровотеч. Методи тимчасової зупинки кровотеч. Правила накладання джгута. Механічні методи кінцевої зупинки кровотеч. Застосування холоду та високої температури при зупинці кровотечі. Засоби, що підвищують згортання крові та їх дія. Хімічні методи зупинки кровотеч. Біологічні методи зупинки кровотеч. Роль фібриногену в зупинці кровотеч. Роль вікасола та вітамінів в зупинці кровотеч. Роль консервованої та свіжоцитарної крові при кровотечі. Назвіть точки притиснення артерій в типових місцях. Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої селезінки. Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої печінки. Яка хірургічна тактика при кровотечах із пошкодженої нирки. Догляд за зворими з кровотечами. Комбіновані методи зупинки кровотеч. Ускладнення які виникають від джгута. Догляд за хворими з кровотечею. Перша медична допомога при кровотечі. Як утворюється несправжня і справжня аневризма. Лікування травматичних аневризм. Діагностика гемофілії. Лікувальні заходи у хворих на гемофілію. Види гемотораксів. Клінічна симптоматика гемотораксів. Лікування гемотораксів. Причини гемоперикарда. Клінічни прояви гемоперикарда. Назовіть місця пальцевого притиснення артерій. 59. Гемостатичні препарати і їх характеристика. Показання до перев’язування судин на відстані. 4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1. 2. 3. 4. 5. Вміння діагностувати та правильно класифікувати, знати клінічні і лабораторні ознаки різних кровотеч Вміння зупинити кровотечу шляхом пальцевого притиснення судин, накладанням тиснучої пов’язки, джгута, максимального згинання кінцівки в суглобі та інше Проведення обстеження хворих з кровотечею, особливо при внутрішніх та прихованих (збирання анамнезу, огляд, обстеження органів і систем). Вміння провести тампонаду рани, накласти затискач на судину, що кровоточить, застосувати препарати місцевої дії для зупинки кровотечі. Прошити та перев’язати судину в рані, виконувати пункцію гематоми. Скласти план лікування хворих з анемією та внутрішніми кровотечами різної локалізації. Зміст теми: Поняття про кровотечу та її причини Під кровотечею (haemorrhagia) розуміють витікання крові з ушкодженої судини в тканини, в порожнини організму (черевну, грудну, в суглобові та інші), в зовнішнє середовище. Причиною кровотечі є порушення цілісності судинної стінки, яке може викликатись травмою, аррозією судини при різних гнійних та патологічних процесах (виразка; пухлина, що розпадається), підвищенням артеріального тиску в судині, різким падінням атмосферного тиску та іншими факторами. Кровотечу не можна представляти тільки наявністю кровоточивої рани чи механічним пошкодженням судини. Дійсно, травма досить часта причина порушення цілісності судинної стінки, однак підвищена проникність стінки судини для крові може бути обумовлена змінами хімізму самої крові, дією токсинів, порушенням обміну вітамінів та інш. Різні захворювання можуть супроводжуватись кровотечами внаслідок порушення проникності судинної стінки (холемічна кровотеча, сепсис, геморагічний васкуліт, авітаміноз С). Витікання та накопичення крові в порожнини людського організму має спеціальну назву. Наявність крові у грудній порожнині називається гемотораксом, в черевній - гемоперітонеумом, в перикарді -гемоперикардіумом, в суглобі гемартрозом і т.д. Накопичення крові, обмежене якимись тканинами з їх розшаруванням та чіткими контурами, називається гематомою. Дифузне просочування (імбібіція) кров'ю різних тканин (м'язової, підшкірної клітковини, мозку та інш.) називається крововиливом. Кровотечі можуть виникати також внаслідок порушення згортання крові. До захворювань, які супроводжуються порушеннями згортаючої системи крові, відносяться хвороба Верльгофа, гемофілія, синдром диссемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром). Кровотечі можуть виникати в результаті дії деяких лікарських речовин. Застосування антикоагулянтів непрямої дії (синкумар, фенілін та інш.) призводить до (порушення синтезу в печінці VII, IX, X факторів згортання крові, а також гепарину, справляючого прямий вплив на тромбоутворення, фібринолітичних препаратів (стрептокіназа, стрептодеказа та інш.) призводить до порушення в згортаючій системі крові. До кровотеч, які виникають через порушення згортаючої системи крові, належать і холемічні кровотечі. Відомо, що у хворих на жовтуху виникають спонтанні кровотечі (носові, в шкіру, в м'язи) та підвищується кровоточивість тканин під час операції і в післяопераційний період. Класифікація кровотеч В основі кожної класифікації лежить певний принцип, який характеризує вид кровотечі. Анатомічна класифікація розрізняє: артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні кровотечі, які відрізняються одне від одного клінічною картиною та особливостями методів зупинки. В залежності від причини розрізняють такі кровотечі: а) 4 механічної природи - ушкодження судини викликане механічною причиною; б) кровотеча нейротрофічної природи - проникність судини викликана трофічними розладами його стінки (сепсис, цинга, скарлатина та інш.). За клінічними проявами виділяють кровотечі: а) зовнішні б) внутрішні в) приховані При зовнішній кровотечі кров витікає у зовнішнє середовище або порожнистий орган, який сполучається з зовнішнім середовищем. Внутрішньою називається кровотеча в ту чи іншу порожнину тіла (плевральну, черевну). Прихована кровотеча не має яскравих зовнішніх проявів та визначається спеціальними методами дослідження. При цій кровотечі судина недосяжна звичайному візуальному спостереженню. Прикладом такої кровотечі є кровотеча при виразці шлунку, яку слід класифікувати як зовнішню приховану. Для визначення джерела кровотечі при захворюваннях шлунково-кишкового тракту велике значення має фіброгастроскопія. З врахування часу виділяють кровотечі: а) первинну - починається відразу після ушкодження, травми. б) ранню вторинну кровотечу - в першу добу і години після поранення (до розвитку інфекції в рані). Такі кровотечі частіше розвиваються в зв'язку з виштовхуванням тромбу з пораненої судини током крові при зростанні внутрішньосудинного тиску або при ліквідації спазму судин. в) пізню вторинну кровотечу - вони можуть початися в будь-який момент після розвитку інфекції в рані. Такі кровотечі обумовлені гнійним розплавленням тромбу в пошкодженій судині, аррозією, розплавленням стінки судини запальним процесом. Патогенез, клініка, місцеві та загальні прояви кровотечі та гострої крововтрати. При діагностиці кровотеч розрізняють місцеві та загальні ознаки. При зовнішніх кровотечах відмічається характер витікання крові з рани, швидкість і ступінь просякання кров'ю одягу, пов'язки. При артеріальній зовнішній кровотечі кров яскраво-червоного кольору, витікає пульсуючим струменем. Така кровотеча швидко призводить до гострої анемії та розвитку загальних симптомів. Артеріальна кровотеча може швидко призвести до смерті хворого у зв'язку з кисневим голоданням мозку, порушенням гемодинаміки, серцево-судинною недостатністю. Для венозної зовнішньої кровотечі характерне витікання крові темно-вишневого кольору безперервним струменем. Проте, якщо велика вена знаходиться в одному ложі з пульсуючою артерією, тоді може спостерігатись кровотеча синхронна з пульсом. Венозна кровотеча, за винятком випадків пошкодження самих великих вен, зупиняється самостійно, а іноді достатньо підняти кінцівку чи накласти тиснучу пов'язку, щоб кровотеча зупинилась. Капілярна кровотеча частіше буває змішаною з кровотечею з дрібних артерій і вен, кровить вся тканина, раньова поверхня. Якщо згортання крові не знижене, то кровотеча зупиниться самостійно чи при накладанні асептичної пов'язки. Паренхіматозна кровотеча спостерігається при пошкодженні паренхіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легень і т.д. Ця кровотеча подібна до капілярної, але небезпечніша тому, що судини цих органів не спадаються у звзку з їх анатомічним положенням - зв'язок зі стромою органа. Тому для зупинки кровотечі із паренхіматозних органів використовуються комбіновані методи (накладання швів, пересадка м'язів, сальнику, гемостатична губка і т.п.) і навіть видалення селезінки чи нирки. Розрізняють загальні і місцеві симптоми кровотеч. Загальні симптоми однакові для всіх видів кровотеч, в тому числі й для внутрішніх у різні порожнини. Вони проявляються при значних крововтратах і характеризуються блідістю шкіри, запамороченням, частим малим пульсом, зниженням артеріального тиску, зменшенням вмісту гемоглобіну крові і т.д. Внутрішньопорожнинні кровотечі при ушкодженнях внутрішніх органів носять прихований характер та являють труднощі при діагностиці. Діагностуються вони на основі загальних ознак анемії та спеціальних діагностичних методів. При внутрішній кровотечі завжди переважає картина загальних симптомів: різкий ступінь малокрів'я, падіння AT, 5 блідість, колапс, тахікардія, слабий ниткоподібний пульс та ін. При внутрішніх кровотечах в органи, в тканини, в грудну, черепну порожнину будуть наявні і місцеві симптоми, які залежать від стиснення органів в зв'язку з локалізацією пораненої судини. При кровотечах в порожнину плеври - ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку, утруднене і часте дихання, задуха. При кровотечах в перикард - симптоми тампонади черепа - вогнищеві симптоми: випадіння функції мозку, паралічі, афазія. При кровотечах в тканини, доступні для пальпації та огляду - гематоми та ін. Важкі закриті пошкодження кінцівок, грудної стінки, спини, поперекової області можуть супроводжуватись масивними крововиливами в підшкірну клітковину, м'язи, міжфасціальні простори, що призводить до припухлості. Пошкодження внутрішніх органів поєднується з кровотечами у серозні порожнини та просвіт порожнистих органів. Внаслідок травми грудної порожнини може бути гемоторакс. Закриті пошкодження печінки, селезінки, переломи кульшових кісток супроводжуються масивною крововтратою. Клінічні ознаки гострої крововтрати Клінічна картина визначається загальною важкістю пошкодження, калібром і видом пошкодженої судини, кількістю втраченої крові. А також вона залежить від того, куди виливається кбрв: назовні, в порожнину тіла, в прозір органа або в тканини. Загальні Тріада симптомів: 1). Низький AT, 2). Частий ниткоподібний пульс, 3).Блідість та холодна волога шкіра. Поряд із цими основними симптомами спостерігаються: плутаність свідомості, сухість у роті та спрага, мідріаз, підвищення частоти дихання. Тому необхідно також враховувати стан інших систем організму. А. Стан ЦНС 1. При невеликій і помірній крововтраті (не більше 25% ОЦК) у практично здорових людей, свідомість може бути ясною.2. При великій крововтраті (30-40% ОЦК) свідомість зберігається, спостерігається сонливість, байдужість до оточуючих обставин, з'являється спрага. 3. Масивна крововтрата (більше 40% ОЦК) супроводжується депресією ЦНС: адинамія, апатія, можливий розвиток гіпоглікемічної коми. B. Колір шкіри та її температура Ці дані свідчать про стан периферичного кровообігу. 1) При компенсації гемодинаміки (центрального кровообігу) через периферичний артеріальний та венозний спазм настає порушення чи часткове припинення кровообігу шкіри, підшкірної жирової клітковини. Шкіра в таких випадках холодна, бліда, нігтьові ложа також бліді. 2) При декомпенсації гемодинаміки - гіповолюмічному шоці та "децентралізації" кровообігу – шкіра набуває мармурового відтінку чи сірувато-синюшного забарвлення. Температура падає. Після натискування на нігтьове ложе капіляри заповнюються дуже повільно. C. Частота серцевих скорочень: зниження ОЦК та зменшення венозного притоку до серця призводять до збудження симпатико-адреналової системи і одночасно до гальмування вагусного центру, викликаючи тахікардію. 1) При масивній крововтраті частота пульсу зростає до 120-130 ударів в хвилину і більше. Це підтримує серцевий викид при зниженому об'ємі крові. Тахікардія є неекономічним режимом роботи серця. Тому зростання числа серцевих скорочень до 120-130 ударів на хвилину при гострій крововтраті дає підстави для побоювань та свідчить про некомпенсований дефіцит ОЦК. 2) При серцевих скороченнях вище за 150 ударів на хвилину серцевий викид знижується, зменшується тривалість діастоли, знижується коронарний кровотік і наповненя шлуночків, що призводить врешті-решт до гострої коронарної недостатності. D. Венозна вазоконстрікція є одним з компенсаторних механізмів "централізації" кровообігу, яка дозволяє і переносити дефіцит ОЦК в 25% без розвитку артеріальної гіпотензії. Це необхідно знати і пам'ятати, так як при введенні наркотичних речовин (типу морфію) наступає вазодилятація великих вен, яка призводить до збільшення судинної ємності на 1 -2 літра і більше, викликаючи відносну гіповолюмію. Отже, перед тим, як вводити наркотичні аналгетики пацієнту з гострою крововтратою, необхідно відновити ОЦК 6 та нормалізувати гемодинаміку. Зниження артеріального тиску у відповідь на введення і наркотичних анальгетиків свідчить про збережену гіповолюмію. E. Артеріальний тиск - інтегральний показник системного кровотоку, що залежить від ОЦК, периферичного судинного тонусу (опору) та роботи серця. 1 ) При "централізації" кровообігу AT може бути нормальним чи підвищеним, т.я. нормальна величина AT підтримується серцевим викидом та судинним опором. 2) При "декомпенсації" кровообігу AT через зниження серцевого викиду та зменшення периферичного судинного опору (пареза) знижується. В нормі систолічний артеріальний тиск з 120 мм рт. ст. в аорті знижується до 85 мм і рт. ст. на початку артеріол й до 30 мм рт. ст. на артеріольному кінці капілярів та 10 мм рт. ст. на венозному кінці капілярів. Артеріальний тиск є показником компенсації і гемодинаміки: при AT 80-90 мм рт. ст. об'єм крові знижується до 15-25%, серцевий викид - на 30-35%; AT нижче від 60 мм рт. ст. (шок) - свідчить про декомпенсацію гемодинаміки; при зниженні AT з 100 до 90 мм рт. ст. ударний об'єм зменшується на 150%. F. Центральний венозний тиск залежить від ОЦК та скорочувальної функції правого шлуночку. Зменшення венозного припливу при ЦВТ нижче за 5 см вод. ст. свідчить про зниження ОЦК і необхідність інфузійної терапії, при ЦВТ вище за 15 см вод. ст. (якщо воно не викликане застосуванням симпатоміметиків) існує загроза серцевій діяльності. ЦВТ по мірі збільшення ОЦК підвищується та стабілізується. G. Годинний діурез - показник органного кровообігу нирок. Зменшення діурезу до 20- 15 мл/год спостерігається при дефіциті ОЦК. Н. Гематокрит - вміст гемоглобіну, еритроцитів характеризують стан ОЦК, стан гемодилюції, що наступила в зв'язку з гострою крововтратою або в результаті трансфузії плазмозамінників. Низькі показники вказують на розвиток анемії, що є побічною ознакою зниження кисневої ємності крові. Наприклад, концендрація гемолобіну нижче 90 г/л, гематокрит нижче 30%, вміст еритроцитів 3*1012/л свідчать про високу ступінь гемодилюції, небезпечної для життя. І. Кількість тромбоцитів: при крововтраті розвивається так звана гемодилюційна тромбоцитопенія, що сприяє розвитку геморагічного синдрому (N 180-320* 109/л). Для первинного гемостазу мінімальна потреба в тромбоцитах 50-10/л, 90% яких повинні бути функціонально повноцінними. У хворих з масивною крововтратою кількість тромбоцитів буває нижче за 100*109/л, а їх функціональний рівень не перевищує 30%. РЕАКЦІЯ ОРГАНІЗМУ НА КРОВОТЕЧУ Всяка кровотеча викликає розвиток реакції організму, яка спрямована на адаптацію, в зв'язку з зменшенням об'єму циркулюючої крові. Для підтримки на необхідному рівні кровопостачання миттєво важливих органів при крововтраті і зменшенні ОЦК в організмі розвивається складний механізм адаптації, який включає в себе: 1) спазм сосуців; 2) прискорення серцевої діяльності і дихання; 3) збільшення об"єму циркулюючої крові за рахунок залучення в кров"яне русло крові з депо і тканевої рідини (аутогемодилюція). Зменшення ОЦК і венозного притоку до серця приводять до збудження симпатикоадреналової системи та гальмуванню вагусного центру, що викликає тахікардію. При масивній крововтраті частота пульсу збільшується до 120-130 ударів в хвилину, що підтримує серцеве викидання крові при зменшенні ОЦК, Але, серцеве викидання знижується, зменшується тривалість діастоли, знижується коронарний кровоток, що призводять до коронарної недостатності. Спазм венозних і артеріальних судин являється одним з компенсаторних механізмів "централізації" кровообігу , що дозволяє переносити дефіцит ОЦК в 25% без падіння AT. При декомпенсації гемодинаміки, коди наступає парез периферичних судин, зниження серцевого викидання, знижується AT і центральний венозний тиск. Крововтрата призводить до зменшення кількості еритроцитів, які являються носіями кисню, що сприяє розвитку гіпоксії і гіпоксемії, порушенню окислювальновідновних процесів в організмі. Розвивається гіповолемія і геморагічний шок. Зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія), сприяє розвитку геморагічного синдрома та порушенню згортаючої системи крові. При профузндй артеріальній кровотечі гостра анемія розвивається настільки бистро, що механізми компенсації крововтрати не-встигають розвиватися. Тому при гострій крововтраті зниження AT до 80 мм. рт. ст. і зміст гемоглобіна 7 на І/З від вихідних величин представляє серйозну загрозу для життя хворого. При повільній кровотраті організм поступово включав механізми компенсації і хворий може перенести значно більшу втрату крові. Від стану серцево-судинної системи в більшості залежить результат при кровотечі. В процесі зупинки кровотечі (гемостазу) приймають участь; судинна стінка, тромбоцити, плазменні фактори, згортання, фібриноліз). Зразу після травми тромбоцити прилипають до пошкоджених тканин (адгезія тромбоцитів), склеюються один з одним (агрегація) тромбоцитів. Одночасно на протязі 30-60 сек. відбувабться рефлекторновазоконстрікція. Із судинної стінки вивільняється серотонін, адреналін (гуморальні фактори) і утворюється первинний гемостаз (тромбоцитарний згусток). ВИЗНАЧЕННЯ ВЕЛИЧИНИ ТА СТУПЕНЮ КРОВОТЕЧІ При крововтраті в кількості до 10% ОЦК (500 мл) розлади гемодинаміки не спостерігаються, організм самостійно компенсує крововтрату. Крововтрата в розмірі 30% ОЦК і зниження тиску до 80 мм рт.ст. загрожує життю хворого. У клінічній практиці дуже важко визначити величину крововтрати, що поряд з хірургічними методами зупинки кровотечі має вирішальне значення для вибору лікувальної тактики, інфузійної терапії. Поряд з вираженістю клінічних ознак гострої кровотечі та їх оцінкою: блідість шкіряних покривів та їх вологість, низький AT, ниткоподібний пульс, спрага, сухість у роті, тахікардія (до 120-130 уд/хв), часте дихання, сонливість, байдужість, апатія тощо, необхідно знати величину крововтрати, дефіцит ОЦК, об"єм циркулюючої плазми, кількість еритроцитів, гемоглобіна, гематокрит, Між величиною крововтрати, зниженням AT, тахікардією та ін. існує прямий взаємозв"язок. За цими даними можна оцінити ступінь крововтрати. Величину крововтрати можна визначити: 1 .звичайним зважуванням серветок, які використовувались під час операції, при цьому крововтрата дорівнює 1/2 маси скривавлених серветок. 2.по питомій вазі крові з використанням розчину мідного купоросу, або його називають методом Фімінса. В нормі питома вага крові дорівнює 1044-1060 у жінок та 1055-1063 у чоловіків. Питома вага плазми складає 1024-1029. Готують пробірки з розчином мідного купоросу в різному розведенні з питомою вагою від 1044 до 1060. В пробірку зі стандартним розчином сульфату міді (II) додають краплю досліджуваної крові. Якщо крапля крові важче розчину, то вона тоне, якщо легше, то випливає, а при однаковій питомій вазі крапля крові "зависає" в розчині 5 сек. Знаходять той розчин мідного купоросу, в якому капля "зависає", значить ця питома вага буде відповідати питомій вазі крові. Користуючись таблицею по питомій вазі крові, визначаємо крововтрату. Таблиця Барашкова. Показник Об’ем Показники Величина Артеріальни питомої ваги Пульс крововтрати гемоглобіну гематокриту й тиск крові (мл) 1057 - 1054 65 – 62 44 – 40 норма норма До 500 1053 - 1050 61 – 50 38 – 32 знижений прискорений 500 - 1000 1049 - 1044 53 – 48 30 – 23 знижений прискорений 1000 - 1500 1043 і нижче Менше 43 Менше 23 низький ниткоподібний Більше 1500 Питома вага крові, вміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту відображають справжню картину крововтрати. Але в перші часи крововтрати ці показники не відображають справжню картину, тобто аутогемодилюція (розведення крові) ще не настала. Пік її спостерігається через 24-36 годин. Це необхідно враховувати і показники крові визначати в динаміці. Найбільш інформативним методом визначення величини крововтрати 8 є визначення дефіциту ОЦК та його компонентів: об"єм циркулюючої плазми, об"єм форменних елементів (ТО). Для визначення ОЦК та дефіциту ОЦК або кількості крововтрати існують калориметричний та ізотопний методи. Методика будується на введенні певної кількості індикаторів (барвник Евенса, ізотопи) в судинне русло. За концентрацією введеного в кров індикатора визначається ОЦП. Знаючи ОЦП і гемотокритне число по таблиці визначається ОЦК і ГО, де вказані вага та стать хворого. Метод неточний, трудомісткий ,іноді виникають ускладнення. Тому визначити величину крововтрати необхідно перш за все по клінічним ознакам та по сукупності лабораторних даних в динаміці. ЗАГАЛЬНІ ТА МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ КРОВОТЕЧІ До загальних ускладнень кровотечі відносяться: геморагічний шок, повітряна емболія, при внутрішніх кровотечах вилита кров може здавити життєво важливі органи (мозок, серце) і утворити пряму загрозу для життя постраждалого, несправна аневризма, кров, вилита в тканини і порожнини, стає добрим живлячим середовищем для мікроорганізмів і розвитку інфекції (нагноєння). Особливо небезпечне гостре недокрів"я (синдром гострої крововтрати), і знекровлення головного мозку, що може привести до загибелі постраждалого в результаті порушення функції життєво важливих органів. Вважається, що зниження AT до 75 мм рт.ст. (критичний тиск) при гострій втраті крові, гемоглобіна на 1/3 від вихідних величин небезпечно для життя хворого , так як копменсаторні механізми не встигають розвиватись. При повільній кровотечі організм пристосовується до недокрів"я (анемії) і може перенести більшу крововтрату, ніж при профузній кровотечі. МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ КРОВОТЕЧІ При крововиливах в тканині кров інфільтрує міжтканинні простори, в результаті чого утворюється припухлість. В залежності від величини і форми - крововиливи в тканині мають особливі назви: І.петехії (petechiae) - це дрібні крапкові крововиливи; 2.смуги (vibices) крововиливи у вигляді смуг; З.екхімози (ecchymoses) - великі крововиливи; 4.кровопідпливи (suffusio) - обширні крововиливи з розпливчастими краями. У більшості пролита кров звертається і поступово розсмоктується. Якщо кров розсуває тканини, утворює штучну обмежену порожнину -такий вид крововиливу називається гематомою (haemotoma). Гематома може утворитись в м"яких тканинах і в порожнинах.Результат гематоми: 1 .пролита кров може розсмоктатись; 2.навкруг гематоми утворюється капсула, внаслідок цього всмоктування крові припиняється і гематома перетворюється в кісту. 3. Нагноєння гематоми При розвитку інфекції у вогнищі крововиливу при травмі грудної і брюшної порожнини можуть виникати гнійні процеси (гнійний плеврит, перитоніт і інші). Наслідками крововиливів у м"які тканини можуть бути: міозіти, рубці, контрактури. При крововиливах в суглоби - обмеження рухливості, артріти, анкілози. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК Геморагічний шок - це критичний стан організму, який виникає раптово в результаті впливу на організм крововтрати і супроводжується порушенням функцій життєвоважливих органів і систем, гострою нестачею кровообігу (порушенням гемодинаміки), мікроциркуляції, розвитком гіпоксії і метаболічних порушень в різних органах і тканинах. Основними патогенетичними факторами в розвитку шоку є: 1. зменшення об"єму циркулюючої крові; 2. вазоділатація - збільшення місткості судинного русла, перерозподіл крові; 3. порушення функцій серця, легень, печінки, нирок, всіх видів обмінних процесів; 4. порушення гемодинаміки і мікроциркуляції; 5. розвиток гіпоксії і метаболічних порушень в різних органах. Для оцінки важкості і визначення стадії шоку необхідно враховувати загальний стан хворого, частоту пульсу, артеріальний тиск, дихання (частоту, режим), кількість виділеної сечі в мілілітрах за 1 годину (погодинний діурез), шоковий індекс. В оцінці стану кровообігу важливе значення має рівень артеріального тиску, частота пульсу. З розвитком шоку частота пульсу зростає, а систолічний тиск падає. Враховуючи це, Альговер запропонував індекс шоку, який визначається відношенням частоти пульсу і рівня систолічного тиску. В нормі індекс 9 Альговера дорівнює: Пульс бОуд./хв. АТ120ммрт.ст. = 0,5 При розвинутому, важкому шокові індекс Альговера дорівнює: 120 уд./хв. 80 ммрт. ст. -1,5 Чим більший індекс, тим важчий шок і орієнтовно по індексу Альговера можна робити висновок і про величину крововтрати. При індексі Альговера рівному 1 крововтрата складає 20% ОЦК, при індексі 1,3-1,4 - крововтрата 30% ОЦК, при 1,5 -крововтрата складає 40-50% ОЦК. Геморагічний шок - це реакція організму на гостру крововтрату. Гостра втрата ОЦК становить 25-30% і призводить до важкого шоку. В залежності від швидкості і об"єму крововтрати виділяють компенсований геморагічний шок, декомпенсований зворотний шок і декомпенсований незворотний шок. Клінічні прояви при компенсованому шокові: блідість шкірного покриву, холодний піт, малий і частий пульс, артеріальний тиск знижений незначно, сечовиділення не порушено. При декомпенсованому зворотному шокові у хворого сповільнена реакція, пульс малий і частий, акроціаноз, артеріальний тиск знижується, розвивається олігурія, збільшений індекс Альговера, знижується венозний тиск. При незворотному шокові свідомість відсутня, артеріальний тиск не визначається, шкірні покриви мармурові, анурія, індекс Альговера високий. Лікування хворих з геморагічним шоком полягає перш за все в зупинці кровотечі і проведенні внутрішньовенної інфузійної терапії з метою поновлення ОЦК. Внутрішньовенозне введення починають із збалансованих кристалоїдних розчинів (дісоль, трисоль, р-н Рінгер-Локка і т.д.). З метою утримання в кров"яному руслі кристалоїдних препаратів вводять альбумін, протеїн, поліглюкін, суху і нативну плазму і т.д. Переливання крові показано при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л і показникові гемотокрита менше ЗО. Переливання донорської крові показано при крововтраті, яка перевищує 35-40% ОЦК, коли виникають анемія і гіпопротеінемія. Для усунення анемії застосовують інфузії еритроцитної маси, відмиті еритроцити.Це здійснюють після введення кровозамінників. З метою кореції ацидозу вводять 3%-ий розчин гідрокарбонату натрію, 10%-ий р-н лактосолу і інші. При важкій гострій крововтраті лікування починають зі струменевого вливання крові в 1-2 вени і після підйому систолічного тиску до 80 мм рт.ст. переходять на крапельне введення. Застосовують серцеві препарати, вітаміни С, Вб, вікасол, глюконат кальцію, глюкортикоїди, преднізолон та інші. САМОСТІЙНА ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ Самовільна зупинка кровотечі відбувається в результаті спазма кровоносної судини, вкручування пошкодженої інтими і утворення тромба в просвіті судини. Цьому сприяє зниження артеріального тиску. Зразу ж після травми тромбоцити прилипають до пошкоджених тканин (адгезія тромбоцитів) і скручуються один з другим (агрегація тромбоцитів). Одночасно протягом 30-60 сек. відбувається вазоконстрикція, обумовлена спочатку рефлекторно, а потім під дією гуморальних фактів - адреналіну, серотоніну, норадреналіну. Із пошкодженої судини вивільнюється тромбін, колаген, простагландин. Відбувається утворення тромбоцитарного сгустка, первинне закриття пошкодженої ділянки судинної стінки. Тромбоцитарний сгусток одержує необхідну міцність в результаті взаємодії з фібрином, який утворюється з фібріногена. Фібринові волокна (сітка) зміцнює первинний кров"яний згусток. Потім відбувається ретракція згустка, останній стискається, з нього виділяється сироватка і частина форменних елементів крові під дією тромбостеніну і утворюється щільний фібриновий згусток - первинний раневий "тампон", тромб. Таким чином утворюється самостійна зупинка кровотечі (гемостаз). МЕТОДИ ТИМЧАСОВОЇ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ. 1 .Накладання джгута. Кровозупиняючий джгут у вигляді резинової стрічки, довжиною 1.5м: на одному кінці якої знаходиться металевий ланцюжок, а на іншому кінці - крючок. Джгут накладається проксимально від місця пораженця, але ближче до місця раневої поверхні. На область, де накладається джгут попередньо накладають м'яку прокладку, на шкіру не захищену, джгут не накладають, так як може бути здавлення. защемлення шкірної складки.При накладанігі джгута обов'язково вказують час накладання, не більше двох годин - для нижньої кінцівки; 1,5 години - для верхньої кінцівки, якщо джіут буде знаходитись більше цього часу то 10 можливий розвиток змертвіння кінцівки. Для зупинки кровотечі може бути використаний джгут -"закрутка" із-під підручних матеріалів. При накладанні джгута, його розтягують і накладають ближче до ланцюжка або крючка, роблять 3-4 тури, кожен тур (виток) фиксується в ростягнутому положенні, при останньому витку крючок прикліплюють до ланцюжка. При правильному накладанні до джгута, кровотеча зупиняється, зникає пульсація на перефиричній ділянці артерії, спостерігається "воскова" блідність шкіри на сегменті кінцівки, нижче накладання джгута. При довготривалому транспортуванні потерпілого, більше 1,5-2 години, необхідно ослабити, розпустити джгут на короткий час (5Ю хвилин) до відновлення артеріального току крові. При цьому виконується пальцеве прижаття артерії. Потім джгут накладають знову. Джгут, як правило, накладається на кінцівки. При накладанні джгута на шию ( при кровотечі з сонної артерії) через дошечку чи шину Крамера або під пахівну западину, це виконують рідко. При відсутності шини можливо в якості каркасу, використати руку здорової сторони, яку кладуть на голову і прибінтовують. Після накладання джгута проводять і мобілізацію кінцівки транспортною шиною. Пораненого (потерпілого) з джгутом транспотують в лікувальний заклад в лежачому положенні, впершу чергу необхідно ввести аналгетики. Ускладнення: довготривале і грубе здавлення тканин джгутом призводить до парезів та паралічів, внаслідок травматичного ушкодження нервів, так і в результаті кисневого голодування (ішемічній неврит). Кисневе голодування тканин сприяє розвитку газової гангрени анаеробної інфекції. 2. Пальцеве притиснення артерії. Притискування артерій здійснюють на тих ділянках, де артерії розташованні поверхнево, і близько до кістки. Правильне притискування артерії призводить до зупинки кровотечі, але вона короткочасна, так як притискування судини більше 10-15 хвилин , важко продовжувати одній людині. Місця притискання артерії для тимчасової зупинки кровотечі (см. мал ) Сонна артерія притискається до поперечного відростка VI шийного хребця, підключична - до 1 ребра, плечова до внутрішньої поверсі плечової кістки, стегнова до стегнової кістки. Можливо добре притискування плечової і стегнової артерій, важко притиснути сонну артерію, підключичну, яка розташована за ключицею. Тому при кровотечі з підключичної і підпахівної артерії краще фіксувати руку максимальним заведенням її за спину. Лицьова артерія притискається до кістки нижньої щелепи, скронева до скроневої кістки, підпахівна до плечової кістки, велика гомілкова до щиколотки, затильна артерії ступні до кісток предплюсни. 3. Максимальне згинання кінцівки в суглобі. Цей спосіб ефективний при зігнутій максимально в ліктьовому суглобі при кровотечі з гомілки або стопи. При великих пошкодженнях, при неможливості накладання джгута, стегнової артерії необхідно фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному і кульшовому суглобах. На малюнку представлені варіанти зупинки кровотечі шляхом максимального згинання суглобів. 4. Накладання дав'ячої пов'язки. Є гарним методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин. 5. Тампонада рани. Цей спосіб здійснюється шляхом введення марлевого тампону в рану, туго заповнюють рану, а потім накладається дав'яча пов'язка зверху тампона. 6. Притискування судини в рані пальцями. Цей метод використовують під час операцій в ексіренних ситуаціях, коли лікар притискає або здавлює судину в рані, або коли в рані видно кровоточуіцу судину. 7. Накладання зажиму в рані на кровоточущу судину. В деяких випадках при випадкових пораненнях можно бачити кровоточущу судину, підсушивши рану від крові тампоном, накладається зажим - безпосередньо на кровоточуючу судину. Цим же методом хирурги користуються під час операцій. 8. Тимчасове шунтування судин. 11 При травмуванні великих артеріальних судин застосовують тимчасове шунтування судин. Сутність цього метода полягає в тому, в обидва кінці травмованої артерії вводять поліетиленову трубку, яку фіксують в травмованій судині лігатурою. Поновлення кровообігу за заданим тимчасовим шунтом. Шунт може функціонувати від декількох годин до декількох діб, до кінцевої зупинку кровотечі. Цей метод може бути використаний, наприклад при пошкодженні стегнової артерії у військово-польовій хірургії. МЕТОДИ КІНЦЕВОЇ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ. Розрізняють механічні, фізичні, хімічні, біологічні і комбіновані методи кінцевої зупинки кровотечі. 1. Механічні методи. До цих методів належать: перев'язка судини в рані, перев'язка судини на протязі, накладання судинного шва, автотрансплантація судини, алотраспланція судин з використаням синтетичних матеріалів і накладанням судинних анастомозів, штучна емболізація судин. Для кінцевої зупинки внутрішньопорожниної кровотечі видаляють частину органа (наприклад, резекцію шлунку з кровоточивою виразкою) або цілий орган спленектомія при розриві селезінки. Іноді накладають спеціальні матрацні шви при пошкодженні печінки. Перев'язка судини в рані є надійним засобом зупинки кровотечі, для цього видаляють кровоточиву судину і перев'язують центральні і периферійні кінці судини. Перев'язка судини на протязі застосовують при неспроможності виявити і перев'язати судину в рані, при вторинних кровотечах, коли арозійна судина знаходиться в запаленому інфільтраті. При неспроможності ізоляції кінців судин можна проводити перев'язку судини разом з оточуючими м'якими тканинами. Накладання судинного шва дозволяє відновити прохідність магістральних артерій. Розрізняють ручний судинний шов по Каррелю і механічний з використанням судинних апаратів. Судинний шов в ручну накладається за допомогою атравматичних голок. Розрізняють циркулярний і бічний судиний шов. При наявності великого дефекта в судині можна використати латку із вени, фасції (біологічний матеріал). Частіше всього в ролі трансплантатів використовують аутовену (велику підшкірну вену стегна). В ролі трансплантатів в хірургії судин використовують ауто- і алотрансплантати артерій або вен, а також широко застосовують ксенотрансплантата із синтетичних матеріалів. Штучна емболізація судин застосовується для зупинки кровотечі із бронхіальних артерій, судин мозку, легеневих кровотеч і т.д. Для цього під рентгенологічним контролем проводять катетер у кровоточиву судину і по катетеру вводять емболи, які закривають просвіт судини і цим самим досягається зупинка кровотечі. В ролі емболів можуть бути кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістирол), желатина. В місці емболізації відбувається утворення тромба. 2. Фізичні методи. До фізичних методів зупинки кровотечі належать дія низької або високої температури. Дія високих температур призводить до підвищення згортання білків, а низькі -викликають спазм судин. Великого значення вони набувають для боротьби з кровотечами під час операцій. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, змочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання кусків льоду при шлунковій кровотечі або прикладання міхура на епігастральну ділянку. Під дією холоду м'язові волоконця шлунку і дванадцятипалої кишки скорочуються, підвищується тонус судин, зростає в'язкість крові, що сприяє тромбоутворенню. Застосування високої температури грунтуєтпься на коагуляції тканин. Застосовуються струми високої частоти. Основний термічний засіб зупинки кровотечі -діатермокоагуляція, її широко застосовують при кровотечах із пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини і м'язів, при кровотечах із дрібних судин. Застосовують також лазер - сфокусоване у вигляді пучка електронів випромінювання. Його можна використовувати для зупинки кровотечі у хворих з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки, при онкологічних операціях, у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія та інші). Локальне заморожування тканин, застосовування холоду використовується при операціях на багато васкуляризовані органи (печінка, нирки, сечовий міхур), особливо при видаленні пухлин (кріохірургія). 3. Хімічні методи. Зупинка кровотечі зводиться до застосування лікарських речовин, що сприяють підвищенню здатності крові зсідатися або звуженню кровоносних судин. Це 12 такі речовини, як 10% розчин хлориду кальцію, адреналін, вікасол, амінокапронова кислота, рутин, пектин, колаген, авітен (СІЛА), препарати тромбокінази (діоценон). 4. Біологічні методи. Кровозупиняючі речовини можуть мати загальну і місцеву дію. Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Для цього ефективне пряме переливання крові малими дозами до 200 мл, плазми, тромбоцитарної маси, фібриногена, антигемофільного глобуліну, кріопреципітату та ін. При кровотечах, обумовлених підвищеною фібринолітичною активністю крові, застосовують як біологічні антифібринолітичні препарати (трасілол, контрикал, ініпрол), так і синтетичні - амінокапронову кислоту, амбен. Вікасол - синтетичний аналог вітаміну К. Застосовується при кровоточивості, пов'язаній зі зниженим вмістом в крові протромбіну. Його застосовують при жовтухах, паренхіматозних, шлунково-кишкових та носових кровотечах. Гарний гемостатичний ефект дає тампонада сальником, м'язом, фасцією при пошкодженні паренхіматозних органів. Ці тканини містять велику кількість тромбокінази. Гемостатичні речовини місцевої дії: фібринова плівка, гемостатична колагенова губка, біологічний антисептичний тампон, желатинова губка. Ці препарати застосовують для зупинки капілярних, паренхіматозних кровотеч із м'язів, кісток, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки. 5. Комбіновані методи. Для зупинки кровотечі дуже часто застосовують різноманітні засоби (комбінують). Наприклад, застосування при паренхіматозних кровотечах різноманітних видів швів (механічний метод) і біологічного антисептичного тампона, або гемостатичної і желатинової губки (біологічний метод). Для зупинки кровотечі у хворих гемофілією використовують кріопреципітат, антигемофільну плазму, нативну плазму, свіжецитратну кров, прямі переливання крові (біологічний метод) і введення вікасолу, хлориду кальцію (хімічний метод). ВНУТРІШНЯ КРОВОТЕЧА. Патогенез, клініка, місцеві та загальні прояви, ускладнення, лікування хворих. При травматичному пошкодженні чи розвитку патологічного процесу в області судини спостерігається внутрішня кровотеча. Діагностика внутрішніх кровотеч більш складна, ніж зовнішніх. Клінічна картина складається з загальних симптомів, зумовлених крововтратою, і місцевих ознак, що залежать від локалізації джерела кровотечі. При гострому малокрів'ї (наприклад, порушена позаматкова вагітність чи розрив капсули селезінки при наявності ігідкапсульної гематоми) спостерігається блідність шкіри і видимих слизових оболонок, затемнення в очах, запаморочення, спрага, сонливість, може настати непритомність. Пульс частий -120-140 в 1 хвилину, артеріальній тиск зниженний. При повільній кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово. Якщо кровотеча відбувається в просвіт порожнистих органів і кров виливається через природні отвори назовні, джерело такої кровотечі встановити важко. Так, виділення крові через рот може бути зумовлено кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки. Тому мають значення колір і стан крові, що виливається: піниста яскраво-червона кров - ознака легеневої кровотечі, рвота "кавовою гущею" - шлункової чи дуоденальної. Чорний дьогтьоподібний стул (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково- кишкового тракту, виділення з прямої кишки яскраво-червоної крові - кровотеча з сігмовидної ободочної чи прямої кишки. Гематурія ознака кровотечі з нирки чи сечовивідних шляхів. В цих випадках для з'ясування джерела кровотечі необхідно вибрати спеціальні методи дослідження з врахуванням припускаємої локалізації кровотечі: зондування шлунка і пальцеве дослідження прямої кишки, ендоскопічні метозйбронхоскоіуія при захорюваннях легень, езофагогастродуоденоректоромано- і колопоскопія - при шлунково-кишкових кровотечах і цистоскопія - при враженні сечовивідної системи та ін. Важливе значення мають ультразвукові, рентгенологічні і радіоізотопні методи дослідження. Особливого значення вони набувають для визначення прихованих кровотеч, котрі мають незначні чи нехарактерні прояви. Найбільш складна діагностика кровотеч в замкнуті порожнини тіла: порожнину черепа, спинномозковий канал, грудну і черевну порожнини, перикард, порожнину суглоба. Ці кровотечі характеризуються конкретними ознаками накопичення рідини в порожнині і загальними симптомами крововтрати. 13 Гемоперитонеум (haemoperitoneum) Накопичення крові в черевній порожнині пов'язано з пораненням і закритою травмою живота, пошкодженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка), судин брижейки з порушенням позаматкової вагітності, розривом яєчника, прорізуванням чи зміщенням лігатури, накладеної на судини брижі чи сальника та ін. На фоні крововтрати виявляються місцеві ознаки. Живіт обмежено приймає участь у диханні, болісний, м'який, інколи виявляється легкий м'язовий захист, слабо виражені симптоми подразнення черевної порожнини. У відлогих місцях живота виявляється притуплення перкуторного звуку ( при накопиченні близько 1000 мл крові), перкусія болюча, у жинок може спостерігатись вилячування заднього зводу піхви, що виявляється при піхвовому обстеженні. Хворі з підозрою на гемоперитонеум потребують постійного нагляду, визначення гемоглібіну і гематокриту в динаміт; швидке падіння цих показників підтвержує наявність кровотечі. Слід пам'ятати, що при одночасному розриві, порожнистого органу місцеві ознаки кровотечі будуть маскуватись симптомами перитоніту, що розвивається. Для уточнення діагнозу велике значення мають пункції черевної порожнини з застосуванням "щадящого" катетера і лапароскоігія. При встановленні діагнозу показана екстренна операція -лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини і зупинкою кровотечі. Гемоторакс (haemothorax) Скопичення крові в плевральній порожнині обумовлене кровотечею в зв'язку з травмою грудної клітки і легень, в тому числі операційною, ускладненням ряду захворювань легень і плевру (туберкульоз, пухлини та ін.). Значна кровотеча спостерігається при пошкодженні міжретерних і внутрішньої грудної артерій. Розрізняють малий, середній і великий (тотальний) гемоторакс. При малому гематораксі кров звичайно заповнює тільки синуси плевральної порожнини, при середньому кров досягає кута лопатки, при тотальному гематораксі займає всю плевральну порожнину. Кров в плевральній порожнині, за виключенням випадків сильної і масивної кровотечі, не звертається, так як в крові, що витікає з легень, є антикоагуляційні речовини. Клінічна картина гемотораксу залежить від інтенсивності кровотечі, здавлення та зміщення легень і середостіння. В тяжких випадках відмічаються стурбованість хворого, біль в грудях, задишка, блідність і цианоз шкіри, кашель, інколи з кров' ю, частий пульс і пониження артеріального тиску. При перкусії виявляється тупий звук; голосове дрижання і дихання ослаблені. Ступінь анемії залежить від величини крововтрати. Внаслідок асептичного запалення плеври (гемоплеврит) в плевральну порожнину надходить і серозна рідина. При інфікуванні гемоторакса із пошкодженого бронха чи легені розвивається тяжке ускладнення - гнійний плеврит. Діагноз гемоторакса підтверджується даними рентгенологічного дослідження і плевральною пункцією. Лікування малого й середнього гемотораксу здійснюється плевральними пункціями, при розвитку великого гемотораксу показана екстренна торакотомія з перев'язкою судини чи ушиванням рани хворого. Гемоперикард (haemopericardium) Скопичення крові в навколосерцевій сумці утворюються найчастіше внаслідок кровотеч при пораненні і закритих пошкодженнях серця і перикарду, рідше при розриві аневризму серця, абсцесах міокарда, при сепсисі та ін. Наявність в перикарді до 200 мл крові супроводжується безпечними для життя симптомами, скопичення 400 - 500 мл крові загрожує життю хворого. Відзначається стурбованість хворого, біль в області серця, наляканий вигляд обличчя, задишка, тахікардія, частий слабого наповнення пульс. Артеріальний тиск знижений. Відзначається зміщення чи відсутність серцевого поштовху, розширення границь серцевої тупості, глухість тонів серця. При наростанні кількості крові в перикарді настає небезпечне ускладнення -тампонада серця. Виконується екстренна операція і усуваються причини кровотечі. Скопичення крові в порожнині черепа (haemocranion), спостерігається частіше внаслідок травми, призводить до появи загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів. Гемартроз (haemarthrosis) Скопичення крові в порожнині суглоба внаслідок кровотечі, що виникла при закритих чи відкритих травмах суглобів (переломи, вивихи і т.д.), при гемофілії, цинзі і ряді других 14 захворювань. При значній кровотечі функція суглоба обмежена, контури його зглажені, виявляється флюктуація, а при пошкодженні колінного суглоба - баллогування надколінника. Для уточнення діагнозу і виключення кісткових пошкоджень проводять рентгенологічне обстеження. Пункція суглоба є як діагностичною, так і лікувальною маніпуляцією. Внутрішньотканинна кровотеча викликає утворення гематоми, інколи значних розмірів. Коли гематома сполучається з просвітом артерії, розвавається так звана пульсуюча гематома, а пізніше, при утворенні капсули, формується псевдоаневризма. Поряд із загальними симптомами гострої анемії для пульсуючої гематоми характерні дві головні ознаки: синхронна з пульсом пульсація над припухлістю і дуючий систолічний шум при вислуховуванні. Кінцівка при пошкодженні магістральної артерії перебуває в стані ішемії, бліда, холодна на дотик, спостерігаються порушення чутливості, пульс на дистальних відділах артерії не визначається. В таких випадках показана екстренна операція з метою відновлення кровопостачання кінцівки. ВТОРИННА КРОВОТЕЧА. Вторинна кровотеча виникає через деякий час після пошкодження судин та обумовлена гнійними ускладненнями в рані. Розрізняють ранню та пізню вторинну кровотечу. 1. Рання виникає на протязі перших 3-5 діб після поранення. Причинами ранньої вторинної кровотечі є: порушення правил кінцевої зупинки, недостатній контроль гемостазу при оперції, слабко зав'язані вузли на судинах, виштовхування обтуруючого тромба з просвіту судини під впливом підвищенного тиску після операції, коли хворий був оперований при низькому тиску, шоці, анемії. Порушення в згортаючий або антизгортаючий системі крові, сепсису, необережне видалення тампонів, дренажів. 2. Пізні в період між 10-15 діб та більше, після пошкодження судин внаслідок гнійного розплавлення тромбів, нагноєння гематоми, аррозії судини, некрозу. Причиною пізніх кровотеч можуть бути також пролежні судин при тиску на них дренажів кісткових уламків та інорідних тіл, що залишились. Вторинні кровотечі бувають артеріальними, венозними, капілярними, паринхіматозними, а також зовнішіми та внутрішніми. Клінічна картина вторинної кровотечі скаладається з загальних та місцевих призаків, як і при первинній. При зовнішініх кровотечах спостерігається промокання яскраво-червоною кров'ю при артеріальній, та темно-вишневою — при винозній кровотечі. При кровотечі в рану, закриту швами, утворюється гематома, припухлість. З'являється відчуття розпирання та болю в рані. При вторинній кровотечі на перший план виходять загальні признаки крововтрати: нарастаюча слабкість, блідність. частий та слабкого напровнення пульс, зниження артеріального тиску. Лабораторні дані: зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіна. зниження гематокрита. Місцеві симптоми залежать від локалізації |«ров,отечі: при кровотечі в шлункове - кишковому тракті — кровохаркання чи харкання "кавовою гущею", стул з домішками крові, мелена^ при кровотечі в плевральну порожнину симптоми гемоторокса, в брюшну порожнину—гемоперитоніума та ін. Вторинна кровотеча здіснює на організм сильніший вплив ніж первинна, так як вони виникають на фоні минулої первинної кровотечі чи оперативному втручанні. Тому при вторинній кровотечі тяжкий стан хворих не відповідає об'єму крововтрати. Зупинка вторинної кровотечі. Засоби зупинки вторинної кровотечі такі ж як і первинної. При виявленні вторинної кровотечі здійснюють засоби тимчасової зупинки кровотечі: накладання джгута, пальцеве прижаття судини, накладання зажиму на судину в рані, використання марлевого тампону з гемостатичною губкою. При вторинній кровотечі в брюшну, плевральну порожнини, шлунково-кишковий тракт, коли тимчасова зупинка неможлива, потрібна неіайна операція, не дивлячись на важкий стан хворого, наявність шока ( релапаротомія, реторакотомія). Хірургічне вртучання з метою зупинки кровотечі та противошокові заходи проводять одночасно. Під час операції виявляють джерело кровотечі га роблять кінцеву його зупинку: лігірування, прошивання, перев'язку судиниразом з оточуючими тканинами, накладання швів на кровоточащу паренхіму печінки. 15 Механічні способи комбінують з хімічними та біологічними засобами зупинки кровотечі. При порушенні активності згортаючої чи антизгортаючої системи крові, використовують спеціальні фактори підвищення згортаючої системи крові чи зниження активності антизгортаючої системи крові: антигемофільний фактор, фібриноген, тормбоцитну масу, кріопреципітат плазми, амінокапронову вислоту та ін. Перев'язка кровоточащої судини в гнійній рані ненадійна через вірогідність повторної кровотечі внаслідок прогресування гнойно-некротичного процесу. В таких випадках виконують перев'язку судини на протязі в межах здорових тканин. Для цього роблять розріз, оголюють судину проксимальніше зовні місця його пошкодження та накладають лігатуру. При кінцевій зупинці вторинної кровотечі необхідно оцінити загальний стан хворого, при наявності геморагічного шоку виконується противошокова терапія, переливання кровозамінників крові. Профілактика вторинної кровотечі Включає наступні заходи: Кінцева зупинка первинної кровотечі при пошкодженні судин та під час любої операції. Перед вшиванням рани необхідно остаточно впевнитись у певній зупинці кровотечі (перевірка на гемостаз). При виконанні первичної хірургічної обробки ран потрібно видалити вільно лежачі уламки кісток, інородних тіл (осколки, куля, дробь та ін.). Дотримання правил асептики та антисептики, що сприяє профілактиці гнійних ускладнень в рані. При дренуванні ран, порожнин, необхідно установити дренажі з урахуванням топографії судин, щоб передбачити можливість утворення пролежнів у стінці судин та їх аррозії. Перед кожною плановою операцією необхідно дослідити стан згортаючої та антизгортаючої крові хворого (час згортання, рівень протромбіна, кількість тромбоцитів, визначення розгорнутої коагулограми). При виявлених порушеннях проподиться цілеспрямована предопераційна підготовка для нормалізації згортаючої чи антизгортаючої систем крові, а також контроль за станом гемокоагуляції у цих хворих в післяопераційний період. Хворі, які перенесли будь-яке оперативне втручання, потребують нагляду медичного персоналу з метою своєчасного виявлення вторинної кровотечі. Лікування хворих з кровотечею Основною задачею лікування хворих з кровотечею є остаточна зупинка кровотечі, відновлення кровообігу в тканинах, нормалізація ОЦК, плазми, кількість еритроцитів, водносольового, вуглеводного і білкового обміну, забезпечення функцій життєвоважливих органів (серце, печінка, нирки). Для досягнення цієї кінцевої стратегічної мети на різноманітних етапах лікування вирішуються наступні задачі. При наданні першої медичної допомоги здійснюється: 1) тимчасова зупинка кровотечі (давляча пов'язка, джгут і т.д.); 2) своєчасна евакуація хворого в хірургічне відділення; 3) боротьба з геморагічним шоком і його профілактика. Для кінцевої зупинки кровотечі здійснюють ранню первинну хірургічну обробку рани з перев'язкою судин в рані, або накладанням судинного шву, або з аутотансплантащєю судини і т.д. При внутрішньопорожнинній кровотечі виконують екстренну операцію під прикриттям в/венах инфузійної терапії (переливання кровезамінників, крові, плазми, альбуміну, серцевосудинних препаратів і т.д.): спленектомію, резекцію шлунку, накладають шви на печінку і т.д. Поряд з активною хірургічною тактикою здійснюють загальне лікування хворих. При вторинних профузних кровотечах в черевну порожнину, в плевральну, коли тимчасова зупинка неможлива, виконується термінова операція релапаротомія, реторакотомія. Водночас з операцією проводять протишокові заходи. Під час операції виявляють джерело кровотечі, здійснюють остаточну зупинку шляхом літування, прошивання судин разом з тканинами, комбінують механічні, хімічні і біологічні засоби зупинки кровотечі. При розвинутій анемії після крововтрати проводиться загальнозміцнююче лікування, раціональне харчування, комплексна вітамінотерапія (вітаміни С та В групи), стимуляція гемопоезу, переливання крові і її препаратів: альбумін, фібриноген, тромбоцитарна маса і т.д. Для забезпечення функції серця застосовують серцеві засоби: стрсофантин, кор/глікон, 16 кокарбоксилаза. З метою відновлення водно-сольового обміну використовують сольові розчини: дисоль, трисоль, р-н Рінгер-Локка, бікарбонат натрію. Для нормалізації вуглеводного обміну вводять внутрішньовенно 5-10% р-н глюкози з інсуліном. При дефіциті білків для їхнього заповнення використовують 5-10% розчин альбуміну, протеїн, фібриноген суху і нативну плазму. Лікування для кожного хворого з кровотечею індивідуальне, воно залежить, передусім, від величини крововтрати, від обсягу виконаної операції, від протікання післяопераційного періоду і виниклих ускладнень. Крім того необхідно враховувати вікові особливості, наявність супутніх захворювань, стан ЦНС, ендокринної, імунної системи і інших особливостей організму ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З КРОВОТЕЧЕЮ Медичний персонал хірургічного відділення повинен дообре знати всі ознаки як поверхневої так і внутрішньої кровотечі. За хворим з кровотечею повинен бути встановлений постійний догляд, необхідно слідкувати за пов'язками, пульсом, загальним станом. Обов'язкова наявність джгута біля ліжка хворого при загрозівторинної зовнішньої кровотечі на кінцівках. Динаміка лабораторних даних: кількість еритроцитів, Hb, Ht. Встановлюється постільний режим, персонал доглядає, годує, поїть, змінює білизну. Шкіра хрестцевокуприкової ділянки протирається камфорним спиртом, проводиться дихальна гімнастика в ліжку, надування кульок та інші. Матеріали для самоконтролю: Тестові завдання. 1. При якій кровотечі найчастіше застосовується перев'язка судин на протязі? A. Шлункова B. Прямокишкова C. Первинна D. Вторинна рання E. Вторинна пізня 2. До яких методів зупинки кровотечі відноситься лазерна фотокоагуляція? A. Механічних B. Хімічних C. Фізичних D. Біологічних E. Комбінованих 3. До яких методів зупинки кровотечі відноситься емболізація судин? A. Механічних B. Хімічних C. Фізичних D. Біологічних E. Комбінованих 4. До яких методів зупинки кровотечі відноситься віск? A. Механічних B. Хімічних C. Фізичних 17 D. Біологічних E. Комбінованих 5. Що визначається "шоковим" індексом Альговера? A. Розлад свідомості B. Величина крововтрати C. Ступінь важкості шоку D. Серцево-судинна недостатність E. Дихальна недостатність 6. До яких методів зупинки кровотечі відноситься фібриноген? A. Механічних B. Хімічних C. Фізичних D. Комбінованих E. Біологічних 7. Який з препаратів не використовують для зупинки кровотечі? A. Гемостатична губка B. Желатинова губка C. Тромбін D. Фібринова плівка E. Кріопреципітат 8. Який з препаратів використовують для зупинки кровотечі? A. Амінокапронова кислота B. Поліглюкін C. Реополіглюкін D. Хлорид кальцію E. Гепарин 9. Які клінічні симптоми характерні для кровотечі? A. Більв серці B. Ціаноз C. Головокружіння D. Блювота E. Головний біль 10. Яка причина ранніх вторинних кровотеч? A. Нагноєння рани B. Поранення судини C. Відрив тромба D. Перекладання хвогоро з каталки E. Раннє вставання хворого 11. Яка причина ранніх вторинних кровотеч? A. Поранення судини 18 B. Підвищений артеріальний тиск C. Нагноєння рани D. Раннє вставання хворого E. Перекладання хвогоро з каталки 12. При якому з перерахованих випадків можливий розвиток повітряної емболії? A. При пораненні вен нижніх кінцівок B. При пораненні підключичної вени C. При пораненні селезінки D. При пораненні печінки E. При пораненні стегнової артерії 13. До якого з методів зупинки кровотечі відноситься діатермокоагуляція? A. Механічних B. Фізичних C. Хімічних D. Біологічних E. Тимчасових 14. Які показники найбільш точно відображають величину крововтрати в перші години при важкій кровотечі? A. Питома вага крові B. Вміст гемоглобіну C. Гематокрит D. Вміст еритроцитів E. Зміна показників гемодинаміки разом 15. При пошкодженні кровоносних рахунок: судин негайна реакція гемостаз відбувається за A. Формування тромбу з ураженій судині. B. Вивільнення в рану каігехоламінів, серотоніну. C. Фібринозного склеювання. D. Вазоконстрікції травмованої судини. E. Формування тромбоугвореного згортка. 16. Пізня вторинна кровотеча виникає в наслідок: A. Ліквідації спазма судин. B. Ретракшї кровяного згортка. C. Підвищення артеріального тиску. D. Гнійного розплавлення тромбу або стінки судини. E. Дефіциту в організмі факторів згуртування крові. 17. Клінічними критеріями важкості кровотечі є все переліковане, крім: A. Частість пульсу. B. Артеріальний тиск. C. Частість дихання. D. Центральний венозний тиск. E. Погодинна кількість виділення сечі 19 18. Лабораторними критеріями важкості кровотечі є все переліковане, крім: A. Концентрація гемоглобіну B. Кількість еритроцитів. C. Кількість тромбоцитів. D. Гематокріт E. Питома вага крові. 19. До біологічного способу зупинки кровотечі відноситься: A. Тампонада рани сальником B. Введення хлориду кальцію C. Введення адреналіну D. Введення амінокапронової кислоти E. Введення вікасолу внутрішньом’язево 20. Тиснуча пов'язка для тимчасової зупинки кровотечі показана при A. Кровотечі з вен передпліччя B. Пошкодженні кисті C. Кровотечі з м’яких тканин голови D. Кровотечі з м’яких тканин грудної клітки E. Всіх перерахованих пошкодженнях 21. При яких кровотечах краще застосувати лазерну фотокоагуляцію? A. Венозних B. Артеріальних C. Паренхіматозних D. Капілярних E. Артеріовенозних 22. При яких кровотечах застосовується гемостатична губка? A. Артеріовенозних B. Венозних C. Паренхіматозних D. Артеріальних E. При всіх перерахованих 23. Які з препаратів застосовують при шлунковій кровотечі? A. Адреналін B. Епсилон-амінокапронова кислота C. Перекис водню D. Питуітрин E.Хлорид калію 24. При яких кровотечах використовують зонд Блекмора? A. При кровотечах з антрального відділу шлунка виразкового генезу B. При кровотечах з виразки дванадцятипалої кишки C. При кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу 20 D. При кровотечах з варикозно-розширених гемороїдальних вен E. При кровотечах з товстого кишковика 25. Які критерії правильно накладеного джгута? A. Зупинка кровотечі B. Відсутність пульсу на периферії C. Бліда кінцівка D. Холодна кінцівка E. Все вищенаведене 26. Скільки крові накопичується в плевральній порожнині при малому пневмотораксі? A. 200 мл B. 300 мл C. До 500 мл D. До 1 літра E. До 700 мл 27. Скільки крові накопичується в плевральній порожнині при середньому пневмотораксі? A. 300 мл B. 500 мл C. 600 мл D. 1 літр E. 1,5-2 літра 28. Скільки крові накопичується в плевральній порожнині при великому пневмотораксі? A. 700 мл B. 1000 мл C. 1200 мл D. 1400 мл E. 1500-2000 мл 29. Який механізм спонтанного гемостазу? A. Вазоконстрикція судини B. Адгезія тромбоцитів C. Агрегація тромбоцитів D. Утворення тромбоцитарного згустка, на який осідає фібрин E. Все вищенаведене 30. Які препарати, при кровотечі, можна використовувати місцево? A. Гемофобін, тромбін, фібринна плівка B. Вітамін К, солі кальцію C. Фібриноген, вікасол D. Трасилол, контрикал E. Вікасол, аскорбінова кислота 31. Які гемостатичні препарати відносяться до загальної дії? A. Свіжа цільна кров, вітамін К 21 B. Нативна плазма, свіжозаморожена антигемофільна плазма, фібриноген C. Вікасол, аскорбінова кислота, трасилол D. Розчин хлориду кальцію, контрикал E. Всі вищенпведені 32. В яких випадках спостерігається гематурія? A. При забої грудної клітки B. При переломах ребер C. При закритій травмі живота D. При травмі голови E. При переломах кісток гомілки 33. Які головні ознаки гострої крововтрати? A. Головний біль, слабкість, байдужість, спрага B. Блідість та вологість шкіри, низький АТ, частий ниткоподібний пульс, сонливість, спрага C. Слабкість, сонливість, частий ниткоподібний пульс, апатія D. Тахікардія E. Всі наведені 34. Які показники характеризують величину крововтрати? A. Питома вага крові B. Вміст еритроцитів C. Вміст гемоглобіну D. Вміст гематокриту E. Всі вищенаведені в динаміці 35. Які бувають наслідки гематом? A. Розсмоктуються, перетворюються в кістку, нагноюються B. Розсмоктуються, утворюється пульсуюча гематома, аневризма, перетворюються в кістку, нагноюються C. Розсмоктуються D. Розсмоктуються, нагноюються E. Розсмоктуються, нагноюються, призводять до міозитів, контрактур 36. Що відноситься до загальних ускладнень кровотеч? A. Геморагічний шок, порушення функцій життєво важливих органів B. Повітряна емболія, розвиток інфекції, сепсис C. Стиснення мозку, порушення функції життєво важливих органів D. Тампонада серця, знекровлення головного мозку, інфекція E. Все вище перераховане 37. Які ускладнення після накладання джгута? A. Некроз шкіри, парези B. Неврити, паралічі, частковий некроз шкіри C. Ішемічний неврит, некроз шкіри D. Гангрена кінцівки, некроз шкіри E. Гангрена кінцівки, травматичне ушкодження нервів та інших утворень, некроз шкіри 22 38. Коли, при кровотечах, не показане накладання джгута? A. Венозна B. Артеріальна C. Будь-яка масивна на кінцівках D. Паренхіматозна E. Артеріо-венозна 39. До яких кісткових утворень виконують пальцеве притиснення соної атерії? A. До поперечного відростка ІІ шийного хребця B. До поперечного відростка ІІІ шийного хребця C. До поперечного відростка ІV шийного хребця D. До поперечного відростка V шийного хребця E. До поперечного відростка VІ шийного хребця 40. До якої кістки виконують пальцеве притиснення стегнової атерії? A. Стегнова B. Верхня горизонтальна гілка лобкової кістки C. Нижня горизонтальна гілка лобкової кістки D. Лобкова E. Шийка стегнової кістки 41. До яких мтодів зупинки кровотечі відноситься тампонада рани м’язом? A. Хімічних B. Фізичних C. Біологічних D. Комбінованих E. Механічних 42. При яких кровотечах можливе виділення крові через рот? A. З трахеї, гортані, легень, глотки B. З глотки, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки C. З стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки D. З трахеї, гортані, легень E. З усіх перерахованих відділів 43. Блювота “кавовою гущею” характерна для: A. Для кровотечі з шлунка і дванадцятипалої кишки B. Для кровотечі з стравоходу, глотки C. Для кровотечі з дванадцятипалої кишки D. Для кровотечі з трахеї і легень E. Для кровотечі із стравоходу 44. Піниста яскраво-червона кров з рани характерна: A. Для кровотечі з глотки, гортані B. Для кровотечі з стравоходу, дванадцятипалої кишки C. Для кровотечі з бронхів і легень D. Для кровотечі з шлунка і дванадцятипалої кишки 23 E. Для кровотечі із стравоходу і шлунка 45. При кровотечі з яких відділів шлунково-кишкового тракту характерний дьогтьоподібний стілець (мелена) A. З шлунка і дванадцятипалої кишки B. З дванадцятипалої кишки C. З сигмовидної кишки D. З прямої кишки E. З клубової кишки 46. Яка кількість крові при гемоперикарді загрожує життю хворого? A. 100 мл B. 150 мл C. 200 мл D. 300 мл E. Понад 300 мл 47. Які ознаки характерні для гемартрозу? A. Біль, функція суглоба обмежена B. Функція суглоба обмежена, контури згладжені, флюктуація C. Контури суглоба згладжені, флюктуація D. Біль, функція суглоба обмежена, флюктуація, балотування, контури згладжені E. Біль, функція суглоба обмежена, флюктуація 48. Причиною пізніх вторинних кровотеч є: A. Арозія судини, нагноєння, інфекція B. Інфекція в рані, пролежні від сторонніх тіл, дренажів, кісткових уламків C. Виштовхування тромба, порушення системи згортання крові D. Нагноєння в рані, арозія судин, некроз, пролежні судин від сторонніх тіл, дренажів, кісткових уламків E. Недостатній контроль гемостазу при операції, погано зав’язані лігатури 49. Що є причиною ранніх вторинних кровотеч? A. Порушення правил остаточної зупинки кровотечі, погано зав’язані лігатури B. Підвищення артеріального тиску після операції, виштовхування тромба із судини, недостатній контроль гемостазу при остаточній зупинці кровотечі C. Порушення в системі згортаня крові, необережне видалення дренажів D. Виштовхування тромба із судини в резуьтаті підвищення артеріального тиску після остаточної зупинки кровтечі (операції), недостатній контроль гемостазу, погано зав’язані лігатури E. Підвищення артеріального тиску після операції, виштовхування тромба із судини 50. Які препарати не використовують при кровотечах з метою нормалізації водно-сольового обміну? A. 0,9% розчин хлориду натрію B. Дисоль C. 3% розчин бікарбонату натрію D. Розчин Рінгер-Локка 24 E. Поліглюкін 51. Які препарати не використовують при кровотечах з метою нормалізації білкового обміну? A. 10% розчин альбуміну B. Протеїн C. Нативна плазма D. Інтраліпід E. Суха плазма 52. Які з наведених препаратів не показані при постгеморрагічній анемії? A. Еритроцитарна маса B. Свіжа цитратна кров C. Тромбоцитарна маса D. Вітамін К, В12 E. Гемодез 53. Догляд за хворими зкровотечами включає: A. Контроль пов’язок, пульсу, артеріального тиску, загального стану B. Контроль пов’язок, пульсу, артеріального тиску, гемоглобіну C. Контроль загального стану, динаміка лабораторних показників D. Контроль загального стану, пов’язок, пульсу, артеріального тиску, гемоглобіну, динаміка еритроцитів E. Контроль загального стану, пов’язок, динаміка лабораторних показників 54. Що необхідно мати біля ліжка хворого при загрозі вториної зовнішньої кровотечі на кінцівках? A. Запасну асептичну пов’язку, індивідуальний перев’язочний пакет B. Кровозупиняючий затискач C.Джгут D. Індивідуальний перев’язочний пакет E. Запасну асептичну пов’язку, бинт, кровозупиняючий затискач 55. Яка перша медична допомога при кровотечах? A. Тимчасова зупинка кровотечі B. Профілактика геморагічного шоку C. Транспортна іммобілізація D. Знеболювання E. Все вищенаведене 56. Які заходи включає профілактика вторинної кровотечі? A. Перевірка на гемостаз B. Дотримання правил асептики та антисептики C. Якісна первинна хірургічна обробка рани D. Дренування ран, порожнин проводять з урахуванням топографії судин E. Все вищенаведене 57. Який з наведених препаратів не впливає на систему згортання крові? 25 A. Фібриноген B. Тромбоцитарна маса C. Кріопреципітат плазми D.Гемодез E. Амінокапронова кислота 58. Коли виникає рання вторинна кровотеча? A. 1-2 добу B. 3-5 добу C. 7 добу D. 8-10 добу E. Після 10 доби 59. Коли виникає пізня вторинна кровотеча? A. 3-5 доба B. 5-7 доба C. 10-15 доба D. 8-10 доба E. 15-20 доба 60. Що з загальних симптомів не характерно для вторинної кровотечі? A. Зниженна артеріального тиску B. Частий слабкий пульс C. Блідість шкірних покривів D. Липкий холодний піт E. Головний біль 61. Який відсоток об’єму циркулюючої крові (ОЦК) втрачається при середньому ступені крововтрати? A. 5% ОЦК B. 10% ОЦК C. 11-20% ОЦК D. 25-30% ОЦК E. 31-40% ОЦК 62. Яке співвідношення сольових та колоїдних розчинів при проведенні замісної терапії, повино бути при крововтраті середньої важкості A. 1 : 0,5 B. 1 : 1 C. 1 : 1,5 D. 1 : 2,0 E. 1 : 3,0 63. З чого необхідно починати трансфузійну терапію при кровотечі? A. Амінокровін B. Переливання крові C. Поліглюкін 26 D. Гемодез E. 10% розчин альбуміну 64. Який з прапаратів місцевого застосування не використовується для зупинки кровотечі? A. Гемостатична губка B. Кріопреципітат C. Желатинова губка D. Фібринна плівка E. Тромбін 65. Який з наведених загальних клінічних симптомів не характерний для кровотечі? A. Слабкість B. Спрага C. Запаморочення D. Ціаноз E. Блідість 66. Коли можлива повітряна емболія? A. При пораненні великої підшкірної вени на стегні B. При пораненні стегнової артерії C. При пораненні підключичної вени D. При пораненні селезінкової артерії E. При пораненні плечової вени 67. Які виконуються реконструктивні операції при артеріальній кровотечі? A. Судинний шов B. Резекція судини з анастомозом “кінець в кінець” C. Протезування судини D. Шунтування судини E. Всі вищенаведені Ситуаційні завдання. 1.У хворої, віком 70 років, дома винникла інтенсивна кровотеча з розірваного варикознорозширеного вузла гомілки. Варикозною хворобою страждає давно. Яка буде перша допомога? A. Накласти на рану стискаючу асептичну пов´язку, надати кінцівці при підняте положення та госпіталізувати в хірургічне відділення. B. Накласти джгут Есмарха нижче рани та госпіталізувати в хірургічне відділення C. Накласти джгут Есмарханижче ранита госпіталізувати в хірургічне відділення D. Накласти джгут Есмарха вище рани та госпіталізувати в хірургічне відділення E. Накласти на рану асептичну пов´язку та госпіталізувати в хірургічне відділення 2. При наданні першої медичної допомоги хворому фельдшер виявив, що з глибини рани нанесеної ножем на лівому плечі кровотеча пульсуючим струменем, кров червоного кольору. Яка це кровотеча та які методи тимчасової зупинки її повинен використати медпрацівник? A. Кровотеча артеріальна, стискаюча асептична пов´язка на рану B. Кровотеча венозна, стискаюча асептична пов´язка на рану з метою зупинки кровотечі 27 C. Артеріальна кровотеча, пальцеве натискання плечової артерії проксимальніше рани D. Артеріальна кровотеча, накладання джгута проксимальніше рани E. Венозна кровотеча, накладання джгута проксимальніше рани 3. Лікарем швидкої допомоги під час огляду хворого виявлено на правій гомілці рвану рану розміром 7х10 см, рана помірно кровоточить, кров вишневого кольору, витікає з рани повільною цівкою. Виділить вигляд кровотечі та спосіб тимчасової зупинки кровотечі? A. Кровотеча артеріальна, зупинка кровотечі – стискаюча асептична пов`язка на рану B. Кровотеча венозна, зупинка кровотечі - стискаюча асептична пов`язка C. Кровотеча артеріальна, зупинка кровотечі – пальцеве притиснення магістральної артерії проксимальніше рани D. Венозна кровотеча, зупинка кровотечі – накладання джгута проксимальніше рани E. Артеріальна кровотеча, зупинка кровотечі – накладання джгута на рівні середньої третини стегна. 4. У хворого після зняття джгута, на операційному столі з рани лівого стегна, що розміщена на 6 см нижче пахової складки, пульсуючим струменем витікає червона кров. Під час хірургічної обробки рани виявлено, що стегнова артерія має бокове пошкодження на 1/3 її діаметра. За допомогою яких методів необхідно остаточно зупинити кровотечу? A. Пов`язка на стегнову артерію проксимальніше та дистальніше рани з наступним протезуванням B. Пов`язка на стегнову артерію проксимальніше та дистальніше рани C. Пов`язка на стегнову артерію проксимальніше та дистальніше рани з наступною шунтуючою операцією за допомогою синтетичних протезів D. Пов`язка на стегнову артерію проксимальніше та дистальніше рани з наступним шунтуванням за допомогою аутовени E. Накладання судиного шва атравматичною голкою на стегнову артерію 5. В клініку поступив хворий, 40 років, з скаргами на болі епігастральній ділянці, що підсилюються після прийняття їжі, слабкість. При обстеженні хворого виявлена мелена. Для якої локалізації джерела кровотечі є характерним цей симптом? A. Селезінка B. Нирки C. Легені D. Пряма кишка E. Верхній відділ шлунково-кишкового тракту 6. В хірургічне відділення поступив хворий , який впав на будівництві з висоти чотирьох метрів, блідий, пульс 120 ударів, в області живота різка біль, напруження, А/Т 100/60. Попередньо встановлений діагноз – закрита травма живота, пошкодження печінки. Під час операції у хворого виявлено розрив правої долі печінки, кровоточива рана розмірами 8х5 см. Який методом хірург повинен зупинити кровотечу? A. Ушивання рани п-подібними швами з одночасною тампонадою сальником на ніжці B. Ушивання рани одиночними швами C. Тампонада рани за допомогою марлевої серветки та виведення її через окремий розтин в правій підреберній частині D. Застосування гемостатичної губки та гемостатичної терапії E. Гемотрансфузія, тампонада рани серветкою 28 7. При наданні першої медичної допомоги потерпілому К., 40 років, який потрапив в автомобільну катастрофу, виявлено: травматична ампутація правої гомілки на рівні с/з, інтенсивна кровотеча, кров яскраво-червоного кольору. Який метод тимчасової зупинки необхідно застосувати? A. Стискаюча асептична пов`язка B. Максимальне згинання кінцівки в колінному суглобі, стискаюча пов`язка C. Пальцеве притиснення магістральної артерії, стискаюча пов`язка D. Стискаюча асептична пов`язка, накладання джгута на рівні верхньої третини гомілки E. Накладання джгута на рівні середньої третини стегна, асептична пов`язка. 8. В клініку поступив хворий К, 50 років, з гострою шлунково-кишковою кровотечею, черговий хірург призначив переливання крові. Яка мета гема трансфузії? A. Гемостатична терапія B. Замісна терапія C. Для підвищення артеріального тиску D. Замісна і гемостатична терапія, для підвищення артеріального тиску і нормалізації обмінних процесів E. Для нормалізації обмінних процесів, для підвищення артеріального тиску. 9. В хірургічному відділенні у хворого З., 50 років, під час акту дефекації виникла кровотеча, кров яскраво-червоного кольору, слабкість, запаморочення, А/Т 100/70 мм рт. ст., пульс 90 ударів. Звідки виникла кровотеча? A. Стравоходу B. Шлунку C. Дванадцятипалої кишки D. Тонка кишка E. Прямої кишки 10. В клініку поступив хворий з ножовим пораненням живота в області правого підребір`я, нанесеним годину по тому, стан середньої важкості, пульс 100 ударів за хвилину, А/Т 95/60 мм рт. ст., свідомість зберігається, блідий, під час перкусії живота по фланкам притуплення , живіт напружений болючий, з рани пролабує частина сальника. Яка це можливо кровотеча та яку допомогу необхідно надати? A. Внутрішньочеревна кровотеча. Проводити протишокову терапію, рану обробити 5 % розчином йодобака B. Внутрішня кровотеча, негайно оперувати (лапоротомія, ревізія органів черевної порожнини) C. Гемоперитоніум, термінова операція і водночас протишокові заходи D. Зовнішня та внутрішня кровотеча, проводити протишокові заходи протягом 2 годин та готувати на операцію E. Зовнішня кровотеча, навколо рани обробити антисептиком, накласти пов`язку, ввести антибіотики, проводити протишокові заходи протягом 2 годин 11. У хворого, віком 60 років, закритою травмою живота, під час операції виявлено розрив правої долі печінки, рана розмірами 6х3х2 см, кровоточить, в черевній частині близько 1 л крові. Яка повинна бути тактика хірурга з метою остаточної зупинки кровотечі печінки? A. Зашити рану кетгутовими швами B.Зашити рану шовковими швами C. Зашити рану п-подібними кетгутовими швами 29 D. Зашити рану п-подібними шовковими швами E. Зашити рану п-подібними шовковими швами з тампона дою рани сальником на ніжці 12. Хворій А., 25 років, в ургентному порядку було зроблено апендоктомію з приводу флегіонозно-гангренозного апендицита, дреновано черевну порожнину хлорвініловою труьочкою, накладена пов`язка. Через 2 години медична сестра виявила, що пов`язка сильно промокла яскраво-червоною кров`ю і по трубочці також витікає кров. Живіт болючий навколо операційної рани. Яка виникла кровотеча? A. Внутрішньо-артеріальна B. Внутрішньо-венозна C. Внутрішньо-артеріально-венозна D. Внутрішньо-паринхіматозна E. Внутрішньо-капілярна 13. Хвора, 18 років, отримала удар виверткою в ліву пахову область, лікар швидкої допомоги наклав 8-подібно джгут та зробив пальцеве притиснення стегнової артерії. Хвору зразу взяли в операційну. При первинній операційній обробці рани виявлено, що стегнову артерію пересічено , ½ її діаметра. Яким з методів найкраще зробити остаточну зупинку кровотечі? A. Ушивання місця рани безперервним циркулярним швом, атравматичною голкою B. Пере`язка стегнової артерії в рані C. Пере`язка стегнової артерії проксимальніше та дистальніше рани D. Шунтування судини силіконовим протезом E. Пластика стегнової артерії за допомогою ауто вени. 14. У хворої, 40 років, яка страждає вузловим еутиреоїдним зобом другої ступені, під час операції було пересічено підшкірна вена шиї. Яким з методів можливо остаточно зупинити кровотечу? A. Діатермокоагуляція B. Судинний шов C. Перев`язка вени в рані D. Прошивання та перев`язка вени E. Перев`язка вени на протязі. 15. В ургентному порядку каретою швидкої допомоги доставлений хворий, 45 років, який 40 хвилин по тому впав на будівництві. Блідий, пульс 100 ударів за хвилину, слабого наповнення, А/Т 100/70 мм рт. ст., еритроцити 3,8 ·10 12, Hb 110 г/л, Ht 38. Діагноз – закрита травма живота, підозра на розрив селезінки. Які спеціальні методи дослідження необхідно провести хворому? A. УЗД B. Лапароскопія C. Мінілапароскопія D. Лапроскопія з застосуванням шарящого катетера E. Лапароскопія, шарящий катетер, введення фізрозчину. 16. В хірургічне відділення поступив хворий К., 25 років, скаржиться на біль тат відчуття розпирання у правому стегні, неможливість ходити. З анамнезу встановлено, що 5 днів тому отримав тупу травму стегна. На медіальній поверхні є набряк розміром 10х12 см, яка пульсує, в ритм серця, шкіра над набряком ціанотична, набряк при пальпації м·який , при аускультації вислуховується систолічний шум. Пульсація судин стопи ослаблена. Який діагноз у хворого? 30 A. Пульсуюча гематома правого стегна(несправжня аневризма) B. Пухлина стегна C. Обширна гематома D. Холодний натічник E. Початкова флегмона стегна 17. Хворий К., 45 років, в автомобільній катастрофі отримав забійно-рвану рану в середній третині правого стегна. Рана розміром 15х12 см, глибока, сильно кровоточить, стан середньої важкості. Яку допомогу необхідно надати на місці аварії? A. Накласти пов`язку, зафіксувати хвору ногу до здорової і терміново транспортувати в найближчу лікарню B. Накласти пов`язку, імпровізований джгут, транспортувати в лікарню C. Накласти пов`язку, стандартний джгут, провести транспортну іммобілізацію підручними засобами або зафіксувати хвору ногу до здорової кінцівки, терміново транспортувати в найближчу лікарню D. На рану накласти стискаючу пов`язку, провести імпровізовану іммобілізацію кінцівки, терміново транспортувати в лікарню E. Накласти стискаючу пов`язку і терміново транспортувати в найближчу лікарню. 18. В хірургічне відділення ЦРЛ поступив хворий, 42 років, який отримав травму в дорожньо-транспортній пригоді 1 годину по тому. Скаржиться на болі в животі, слабкість. Стан важкий, пульс 130 ударів, слабкий, А/Т 90/60 мм рт. Ст.., блідий, покритий липким холодним потом. Є садна на лівій половині живота тупість в лівому фланку. Живіт при пальпації напружений, не приймає участі в акті дихання, визначається різка болючість в лівому підребір`ї. Аналіз сечі без змін, еритроцитів 3,2 ·1012, Hb –90 г/л. Ваш попередній діагноз та звідки найбільш ймовірна внутрішня кровотеча? A. Закрита травма живота, травматичний шок другого ступеня, розрив лівої нирки B. Геморагічний шок другого ступеня, закрита травма живота, внутрішньочеревна кровотеча, розрив селезінки C. Травматичний шок другого ступеня, закрита травма живота, внутрішньочеревна кровотеча, розрив судин брижі товстої кишки D. Геморагічний шок другого ступеня, закрита травма живота, внутрішня кровотеча, розрив печінки E. Закрита травма живота, геморагічний шок другого ступеня, внутрішньочеревна кровотеча, розрив судин брижі тонкої кишки 19. Чоловік, 40 років, під час роботи на дачі отримав різану рану в задній ділянці лівого колінного суглоба. Виникла інтенсивна кровотеча, кров яскраво-червоного кольору, фонтанує. Пальцевим притисненням стегнової артерії впаху кровотечу тимчасово зупинено, накладена пов`язка, яка миттєво промокла кров`ю, вирішено накласти на стегно імпровізований джгут та транспортувати в хірургічне відділення міської лікарні. На який максимальний термін допустиме накладання джгута? A. 30 хвилин B. 1 годину C. 2 години D. 3 години E. 4 години 20. Хворий К., 40 років, отримав різану, глибоку рану в середній третині правого стегна. Інтенсивна кровотеча пульсуючим струменем, кров яскраво-червоного кольору. Через годину після накладання пов`язки та імпровізованого джгута поступив в хірургічне 31 відділення міської лікарні. Черговий хірург при первинній хірургічній обробці рани виявив пошкодження стегнової артеріїз дефектом (розходженням) кінців судини на 4 см. Яка тактика хірурга? A. Первинна хірургічна обробка рани, пластика стегнової артерії аутовеною B. Перев`язка артерії в рані C. Проведення шунтування силіконовою трубочкою D. Накладання циркулярного судинного шва після мобілізації артерії. E. Перев`язка артерії вище пошкодження 21.Внаслідок автомобільної катастрофи потерпілого С., 47 років, доставлено в хірургічне відділення ЦРЛ. Черговим хірургом встановлено попередній діагноз: закрита травма живота, внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний шок. В яких випадках можна використовувати кров потерпілого з черевної порожнини з метою реінфузії? A. Розрив селезінки B. Розрив печінки C. Розрив судин брижі товстого кишечника D. Розрив судин брижі тонкого кишечника E. Розрив судин шлунка Література. Основна: 1. загальна хірургія (за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д. Хіміча) Київ, „Здоров’я”, 1999. 2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. „Загальна хірургія” Київ, „Здоров’я”, 2004. 3. Гостищев В.К. „Общая хірургія”. Москва, 2004. Додаткова: 1. Петров С.П. – „Общая хирургия”. Санкт-Петербург, 2002. 2. „Общая хирургия” под редакцией В.Шмитта, В. Хартига, М.П. Кузика. М. „Медицина”, 1985. 3. Лекції. 32
