Міністерство охорони здоров'я України Донецький національний медичний університет Кровотеча і крововтрата Виконала: студентка 5 курсу, 502 гр м\с, Лисенко Анастасія Григорівна Маріуполь, 2020 План 1. Класифікація кровотеч залежно від джерела кровотечі, часу її виникнення і ступеня крововтрати. 2. Клінічна картина кровотечі та гострої крововтрати. 3. Способи визначення величини крововтрати у польових умовах та при надзвичайних станах. 4. Показання для переливання крові на війні. 5. Контроль за придатністю крові для переливання. 6. Техніка переливання крові. 7. Різновидність трансфузійних розчинів і показання до їх застосування. 8. Можливі ускладнення при переливанні крові, їх профілактика і лікування. 9. Засоби тимчасової, кінцевої зупинки кровотечі. 10. Показання для переливання крові і кровозамінників. 11. Методика розрахунку потреби крові та кровозамінників у польових умовах та при надзвичайних станах. Класифікація кровотеч залежно від джерела кровотечі, часу її виникнення і ступеня крововтрати По джерелу: Артеріальні кровотечі. Венозні кровотечі. Паренхіматозні і капілярні кровотечі. Змішані кровотечі. За швидкістю крововтрати: Блискавичні (частіше масивні). Гострі крововтрати. Хронічні крововтрати. За клінічними проявами: Зовнішні кровотечі. Внутрішні кровотечі. Приховані кровотечі. Від обсягу дефіциту ОЦК: Легкі (15-25%). Середні (25-35%). Важкі (35-50%). Масивні (більше 50%). Класифікація кровотеч Американської Колегії хірургів (P. L. Marino, 1998) Клас I – відповідає втраті до 15% об’єму циркулюючої крові (ОЦК). При цьому клінічні симптоми відсутні або є тільки ортостатична тахікардія (ЧСС при переході з горизонтального положення у вертикальне збільшується на 20 або більше уд. / хв.). Клас II – відповідає втраті до 25% ОЦК. Основною клінічною ознакою його є ортостатичнагіпотензія або зниження артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне на 15 або більше мм рт. ст. Клас III – відповідає втраті від 30 до 40% ОЦК. Виявляється гіпотензією в положенні лежачи на спині, олігурією (сечі менше 400 мл / добу). Клас IV – втрата більше 40% ОЦК. Характеризується колапсом (вкрай низький артеріальний тиск) і порушенням свідомості аж до коми. Клінічна картина кровотечі та гострої крововтрати Атеріальна кровотеча Походить з артерій, що містять насичену киснем кров. Призводить до швидкої втрати великої кількості крові. Артерії мають виражену м’язову оболонку, яка при травмі здатна спазмовуватись. Венозна кровотеча Її джерело – венозні судини. Ці судини не скорочуються при травмі, проте можуть злипатися, оскільки стінки їх більш тонкі, а діаметр більший, ніж у артерій. Кровотеча повільна, але рясна. Капілярна кровотеча Кров витікає iз дрібних судин, найчастіше шкіри і слизових оболонок, крововтрата зазвичай незначна. Хоча може бути рясною при великій рані. Паренхіматозна кровотеча Кровотеча з паренхіматозних органів тіла: печінка, селезінка, нирки, легені, підшлункова залоза. Зазвичай такий тип кровотечі зустрічається під час операції. Це змішана кровотеча. Може спостерігатися і при великих пораненнях кінцівок. Гостра крововтрата – один з найбільш характерних патологічних процесів гострого періоду травматичної хвороби. Гостру крововтрату слід вважати масивною, якщо протягом 1-2 годин втрата крові становить не менше 30% її початкового об'єму й при цьому реєструється стійке зниження артеріального й пульсового тиску (різниця між систолічним і діастолічним АТ), спадання периферичних вен, зменшення погодинного діурезу, задишка, виражена блідість шкірних покривів і слизових. Обсяг та швидкість крововтрати визначають перебіг при шокогенній травмі. Смертельною вважається втрата 60% об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Разом з тим при пораненні магістральних артерій втрата 30% ОЦК за короткий проміжок часу може бути фатальною. Причина, очевидно, полягає у швидкості адаптаційних реакцій, від яких залежить здатність компенсувати життєво важливі функції організму. Основними факторами, що визначають патогенетичну сутність гострої крововтрати, є гіповолемія, яка призводить до зниження серцевого викиду, зменшення кисневої ємності крові, що характеризується зниженням концентрації кисень-субстрату, порушення в системі гемокоагуляції, що зумовлюють розлади в мікроциркуляторному руслі. У результаті цих порушень виникає гіпоксія змішаного типу (циркуляторна, гемічна, тканинна), яка при крововтраті тяжкого ступеня може бути причиною летального наслідку. Методи визначення величини крововтрати 1. Метод Лібова Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю. Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл), де В - вага серветок, 15% і 30% - величина похибки на дезінфікуючі розчини. 2. Формула Нельсона Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином: (0,36 • вихідний об'єм крові / маса тіла) • гематокрит Вихідний об'єм крові (м/кг) = (24 / (0,86 • вихідний гематокрит)) • 100 Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту Щільність крові, кг/мл Гематокрит Об'єм крововтрати, мл 1057-1054 44-40 До 500 1053-1050 38-32 1000 1049-1044 30-22 1500 Менше 1044 Менше 22 Більше 1500 Шоковий індекс Альговера Шоковий індекс = ЧСС / АТс, де ЧСС - частота серцевих скорочень АТс - систолічний артеріальний тиск В нормі індекс Альговера = 1. За величиною індексу можна зробити висновок про величину крововтрати. Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою. Індекс Альговера Об'єм крововтрати (у % від ОЦК) 0,8 та менше 10% 0,9-1,2 20% 1,3-1,4 30% 1,5 і більше 40% По Burri В перші години гострої крововтрати ступінь анемії, через велику втрату рідини, не є показником кількості втраченої крові. В зв'язку з цим ступінь крововтрати Д клінічно можна визначити за формулою Burri, %: Д = К + НgШІ, Де К - коефіцієнт (при кровотечах із шлунково-кишкового тракту К = 27, при порожнинних кровотечах К = 33, при пораненнях кінцівок К = 24, грудної клітки К = 22); ШІ - «шоковий індекс» відношення частоти пульсу до висоті систолічного артеріального тиску (мм рт. ст.): ШІ = Ps/АТ. Ступінь крововтрати Ступінь крововтрати Еритроцити, х1012 Гемоглобін, г/л Гематокрит, % Дефіцит ОЦК, % Дефіцит ГО, % Легка До 3,0 До 100 До 35 До 20 До 30 Середня До 2,5 До 80 До 25 До 30 До 45 Тяжка До 2,0 До 50 До 20 До 40 До 60 Менше 2,0 Менше 50 Менше 20 Вкрай тяжка Більше 40 Більше 60 Показання для переливання крові на війні Розробляючи тактику гемотрансфузійних терапії на війні, потрібно мати на увазі, що ця тактика повинна бути пристосована до умов постійних обмежень. Зараз приділяється багато уваги визначенню розмірів крововтрати, за якими встановлюють дозу необхідної трансфузии. В умовах обмежень потрібно, ймовірно, визначатиме не розміри крововтрати, а кількість залишилася крові, встановлюючи при цьому, чи достатньо її для збереження життя. Як правило, в цих цілях використовується гематокритное число. Якщо воно дорівнює 3336%, можна вважати, що гемотрансфузія не відображено, і об'єм циркулюючої крові можна заповнити за допомогою кровозамінників. Якщо гематокритное число нижче 33%, то переливання крові проводиться до виведення гострої глобулярної анемії на безпечний рівень, тобто до показання гематокриту, рівного не менше 33%. Отже, потрібні не великі і не малі дози крові, а завжди індивідуальні. Контроль за придатністю крові для переливання Оптимальною температурою зберігання крові вважається + 4- +6 0 C. При неможливості дотримати потрібний температурний режим терміни придатності крові скорочуються. Флакони з кров'ю слід зберігати у вертикальному положенні (кращі умови для осідання формених елементів). У сховищах необхідно мати чотири окремих стелажа: 1. Для відстоювати крові. 2. Для відстояною крові. 3. Для сумнівною крові. 4. Для непридатною до переливання крові. Потрібно пам'ятати, що для відстоювання крові потрібно від 18 до 24 годин. При необхідності термінового переливання неотстоявшейся крові перевірка її на прихований гемоліз може бути здійснена за допомогою проби І.С.Колеснікова, для чого в дві пробірки наливають 0,9% розчин хлористого натрію. В одну з пробірок закопують 3 краплі досліджуваної крові. Інша пробірка контрольна. Після осідання еритроцитів порівнюють колір розчину в пробірках. При наявності гемолізу розчин забарвлюється в червоний колір. Заходи щодо організації переливання крові на війні включають: 1. Підготовку донорів. 2. Заготівлю апаратури для взяття та переливання крові. 3. Заготівлю донорської і фібрінолізной крові. 4. Переробку крові та отримання з неї різних компонентів і препаратів. 5. Збір, зберігання заготовленої крові та її розподіл. 6. Транспортування і захист крові 7. Постачання апаратурою для двоетапної заготівлі крові. 8. Контроль за постановкою справи переливання крові та аналіз ускладнень і нещасних випадків, пов'язаних з гемотрансфузіями. Показаннями для переливання крові у військово-польових умовах є: 1.Гостра крововтрата понад 1 л. 2.Травматичний шок. 3.Термічні опіки. 4.Гнійна інфекція. 5. Променева хвороба. Визначення груп крові За допомогою стандартних сироваток. Всі стандартні сироватки залежно від групи крові мають своє кольорове маркування: І (О)- безколірна; II (А)- голуба; III (В)червона; IV(ABO) - жовта, два титра 1:32, 1:64, серії всіх сироваток різні. Співвідношення крові і сироватки повинно бути 1:10. Змішавши кожну краплю крові з відповідною сироваткою, беруть цю пластину і погойдують потім залишають на 1-2хв, а потім знову погойдують. Спостереження проводять не менше 5хв, тому що можлива аглютинація. Через 3-4хв до крапель суміші сироватки з еритроцитами, де відбулася аглютинація, додають по 1 краплі 0,9% р-р натрію хлориду і продовжують спостерігати до 5хв. У разі позитивної реакції в суміші з’являються видимі дрібні червоні зернята, які складаються зі склеєних еритроцитів. У разі негативної реакції рідина весь час залишається рівномірно забарвленою і в ній не спостерігається зернистості. За допомогою цоліклонів — цоліклон забарвлений у червоний-анти-А, в синій-анти-В. Визначення групи крові проводять при температурі +15-+25С. На тарілочку наносять дві краплі цоліклону анти-А та дві краплі цоліклону анти-В на протилежному боці. Поряд з цими краплями наносять краплю досліджуваної крові (0,01мл) в співвідношенні (1:10) і змішують окремими паличками. Реакція аглютинації виникає в перші 3-5с і проявляється дрібними червоними крупинками. Спостереження слід вести 2,5хв. У випадку позитивної реакції з обома цоліклонами, необхідно провести додаткове контрольне дослідження даного зразка крові. Для цього змішують 0,1мл 0,9% р-р натрію хлориду з 0,0Імл досліджуваної крові. Відсутність аглютинації свідчить, що кров належить до IV (АВО). Методика визначення резус-фактора Визначення резус-належності крові проводять у два етапи: спочатку кров донорів досліджують стандартною сироваткою анти -D (Rho) або моноклональними реагентами анти-D-cynep. потім кров, яка дала негативну реакцію з сироваткою анти-D (Rho), досліджують додатково із стандартними сироватками анти резус, що містять, окрім анти -D (Rho), антитіла анти-С(гЬ’) і анти E(rh”). Антитіла анти - C(rh’) і анти - E(rh”) можуть знаходитись у сироватці крові як у чистому вигляді, так і в суміші з антитілами анти - D (Rho). Результати читають через 5хв. При наявності аглютинації досліджуваних еритроцитів із антирезусною сироваткою і відсутності реакції з контрольною резус-негативною сироваткоюкров резус-позитивна. При відсутності реакції аглютинації в обох сироватках - кров резус-негативна. Методи гемотрансфузій Пряме переливання крові - передбачає переливання крові безпосередньо від донора хворому без стадії стабілізації або консервування крові. Тільки таким шляхом можна перелити цільну кров. Непряме переливання крові - здійснюють за допомогою системи одноразового користування з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон; це і є основний метод переливання. Обмінне переливання крові - часткове або повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним зміщенням її адекватною або більшою кількістю донорської крові. Основна мета цієї операції - видалення разом із кров’ю різних отрут, продуктів розпаду, гемолізу і антитіл. Аутогемотрансфузія - переливання хворому власної крові. Його здійснюють після заготовлення і консервації власної крові у хворих перед великими операціями. Реінфузія крові - є різновидом автогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому крові, яка витекла в ранові або серозні порожнини тала і знаходилась в них не більше 12 годин. Техніка гемотрансфузій Перед переливанням крові, кров нагрівають до кімнатної температури; збирають систему крапельного вливання рідини; з’єднують з флаконом та підключають до голки, введеної в вену хворого. Кров зберігають в холодильнику при температурі - +4 +6С, залежно від рецепта стабілізатора, від 2 до 100 днів, 3 роки в замороженому стані. Гемотрансфузійні засоби Показання до переливання крові: Абсолютні: •гостра крововтрата (більше 20% ОЦК) •з гемостатичною ціллю •травматичний шок II - III ступенів Відносні: •хронічне малокров’я •анемія •продовжуючи кровотеча •порушення загортальної системи крові •зниження імунітету •гнійно-септичні процеси •авітамінози •опікова хвороба •інтоксикація •променева хвороба •зниження регенерації, реактивності •непрохідність кишок Протипоказання до переливання крові: Абсолютні: • гостра серцево-легенева недостатність • набряк легень Відносні: • гострі тромбози • гострі емболії • гіпертонічна хвороба III ступеня • захворювання нирок • захворювання печінки • розлади мозкового кровообігу • алергічні захворювання (полівалентна алергія) • бронхіальна астма • десеменуючий туберкульоз • ревматизм, ревматична пурпура • інфаркт міокарда Ускладнення при переливанні крові: 1. Механічного характеру: • повітряна емболія • тромбоемболія • флебіти, тромбофлебіти • гостре розширення серця 2. Пов’язані зі зміною реактивності організму: • післятрансфузійна гарячка • алергічні реакції • гемотрансфузійний шок • цитратний шок • пірогенні реакції • анафілактичний шок 3. Трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого: • гепатит В і С • цитомегаловірусна інфекція • сифіліс • СНІД • малярія • токсоплазмоз • бруцельоз Невідкладна допомога в разі ускладнення при гемотрансфузії 1. не виходячи голкою з вени промиваємо систему або ставимо нову 2. вводимо наркотичні анальгетики: •атропін 3. протишокові замінники: •реополіглюкіну 4. езінтоксикацій ні препарати 5. серцеві глікозиди 6. сода 4% 7. еуфілін 8. гормони: •дексаметазон 9. сольові кровозамінники 10. сольові сечогінні 11. робимо двох сторонню блокаду 12. якщо вивести не вдалося через 1,5-2 години – повторити 13. якщо після цього не вдалося вивести, то хворого переводять на штучна нирка. 14. дати випити гарячий чай 15.обкласти хворого грілками Кровозамінні засоби 1. Кровозамінники гемадинамічної дії 2. Розчини дезінтоксикаційної дії 3. Засоби для парантерального живлення 4. Регулятори водно-електролітного та основного станів 5. Кровозамінники-гемокоректори 6. Кровозамінники комплексної дії кислотно- ОФОРМЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ ТА ЇЇ КОМПОНЕНТІВ відповідно наказу МОЗ України від 05.07.1999 р. за №164 «Переливання компонентів та препаратів крові»
