Загальні фактори психотерапії та умови її ефективності Лектор - Крупельницька Людмила Францівна, доктор психологічних наук, професор кафедри психодіагностики та клінічної психології Ступінь впливу факторів, що визначають терапевтичний успіх, оцінюється наступним чином: 15% терапевтичні методики, 40% сторонні фактори (життєва ситуація, робота, стосунки тощо), 15% ефекти плацебо (позитивні очікування, віра) та 30% терапевтичний альянс та особисті якості терапевта. Найбільш позитивні особливості, про які повідомляють пацієнти при описі їх взаємодії з терапевтами, це емпатична спроможність, тепло, розуміння та прийняття, а також відсутність критики, зневаги та відторгнення. Ці позитивні аспекти вміщені в терміні «емпатія». Емпатія - це вроджений потенціал і навик, який можна розвивати. Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, research, practice, training, 38(4), 357361 Bergin and Garfield’s (2013) Handbook of psychotherapy and behavior. M. J. Lambert (Ed.). Сила ефекту (Cohen’s d, від 0 до 1), показник, отриманий з типового дослідження ефективності, оцінює зміну в стандартизованих одиницях. При дослідженнях ефективності психотерапії орієнтуються на два критерії, яким повинен відповідати кожен пацієнт, для того, щоб зміни вважалися значимими. 1) У клієнтів, які проходять психотерапію, спостерігаються статистично значимі поліпшення під її впливом. 2) Клієнтів, які пройшли психотерапію, після психотерапевтичних втручань не можна статистично відрізнити від «нормальних», тобто осіб без відхилень, які належать до тієї ж вікової групи, що і клієнти. Фактори ефективності К. Граве (1994) провів мета-аналіз ефективності різних психотерапевтичних підходів. 5 основних факторів ефективності: стосунки активація ресурсів кларифікація (прояснення) / мотивування реактивація проблеми в терапії (трансфер) побудова самооцінки клієнта (клієнт повинен після завершення консультування/психотерапії сам розв’язувати свої проблеми) Ці 5 факторів повністю не покриваються жодним підходом. Три якості терапевта були визначені як такі, що відрізняють «більш корисних» від «менш корисних» терапевтів 1) Налаштування, вміння та інтерес терапевта до допомоги пацієнтам 2) «Чистота лікування», яке вони пропонували 3) Якість відносин терапевта та пацієнта Загальний висновок, отриманий за результатами багатьох досліджень психотерапії, про відсутність різниці або дуже незначну різницю в результатах терапії для клієнтів, які брали участь у дуже різноманітних терапіях, має ряд альтернативних пояснень Різні методи терапії можуть досягти подібних цілей за допомогою різних процесів Результати різні, але не виявляються наявними стратегіями дослідження Різні методи терапії втілюють загальні фактори, які є лікувальними, хоча і не підкреслюються теорією змін, що є центральною для певної школи Загальні фактори 1)Фактори підтримки Катарсис / зняття напруги Пом'якшення ізоляції Структура / організація Позитивні відносини Заспокоєння Безпечне середовище Ідентифікація з терапевтом Терапевтичний альянс Активна участь терапевта / клієнта Визнання знань терапевта Теплота, повага, співпереживання, прийняття, щирість терапевта Довіра / відкрите дослідження 2) Фактори навчання Порада Афективне повторне переживання Асиміляція проблемних переживань Когнітивне навчання Коригувальний емоційний досвід Зворотній зв'язок В полі зору Обґрунтування Дослідження внутрішньої системи відліку Зміна очікувань щодо особистої ефективності Переформування самосприйняття 3) Фактори активації Зіткнення зі страхами Когнітивне оволодіння Заохочення експериментування з новою поведінкою Ризикувати Освоєння зусиль Моделювання Практика Тестування реальності Досвід успіху Через роботу Поведінкове / емоційне регулювання Хоторнський ефект Особлива увага психотерапевта до пацієнта веде до поліпшення стану останнього. У класичних хоторнських дослідженнях (1939), присвячених впливу поліпшення освітлення на продуктивність праці на підприємстві, вперше було помічено, що спостережувані поліпшили свої показники роботи лише тому, що були об'єктами вивчення і отримували особливу увагу. Дослідники часто виявляють, що увага до пацієнта може приводити до поліпшення незалежно від того, чи доповнюється ця увага якимись іншими психотерапевтичними впливами. Наприклад, Н. Пол виявив, що 50% пацієнтів, які страждають нав'язливим страхом перед публічними виступами, виявили помітне ослаблення своїх фобій після «лікування» плацебоувагою. Цікаво, що в групі, що отримувала аналогічну увагу в поєднанні з інсайт-орієнтованою терапією, було досягнуто точно такого ж поліпшення. А у групі, яка отримувала увагу в поєднанні з десенсибілізацією, ефект був значно вищим. Тому для оцінки реальної ефективності того чи іншого методу психотерапії, в дослідження необхідно включати контрольну групу, де пацієнтам приділяють стільки ж уваги, скільки і клієнтам, які отримують терапію, але при цьому не проводять заходів, спрямованих на досягнення змін. Терапевтичний альянс Відносини терапевта та пацієнта є загальним фактором, що має вирішальне значення для позитивного результату У різних видах психотерапії не менше 12% позитивних результатів пов'язані з терапевтичними відносинами. За даними А. Бергіна і К. Ламберта, найбільшу частину терапевтичних результатів можна пояснити заздалегідь існуючими факторами, пов'язаними з клієнтами: їх очікуваннями можливих змін і тяжкістю наявного розладу. За другу за обсягом частину підсумкових змін відповідають терапевтичні відносини, і лише за найменшу, третю частину, - технічні змінні, тобто які використовуються психотерапевтичні прийоми. І все-таки питання про стиль терапевтичних відносин продовжує викликати суперечки між різними школами. На одному полюсі знаходяться представники поведінкових підходів і нейролінгвістичного програмування (НЛП), переконані в тому, що відносини між клієнтом і терапевтом не настільки важливі і для ефективної роботи цілком достатньо гарної «підбудови», а на іншому полюсі послідовники К. Роджерса, який вважав, що терапевтичні відносини є основоположними для досягнення позитивного результату психотерапії Позитивні експектаціі пацієнта і психотерапевта Відомо, що результативність психотерапевтичного лікування нерідко залежить від очікуваного клієнтом ступеня його ефективності. Так Г. Робертс та ін. (1993) вважають, що майже третину успішних результатів психотерапії можна пояснити тим, що і психотерапевт, і пацієнт твердо вірили в ефективність лікування. Але психотерапію не можна зводити тільки до ефектів очікування сприятливих змін. Результати цілого ряду досліджень незаперечно свідчать, що психотерапія майже вдвічі ефективніша за плацебо і «неспецифічні» лікувальні методи, завдання яких полягає в тому, щоб викликати у клієнтів позитивні експектаціі (Т. Гриссом, 1996). Багато дослідників вважають, що позитивні експектаціі найважливіша попередня умова для проведення психотерапії. Дійсно, більшість клієнтів ні за що не захотіли б брати участь в процесі, який забирає у них час, гроші і сили, якщо не очікували би від нього якоїсь віддачі, змін на краще. Розкутість емоцій і зниження в ході психотерапії емоційної напруги пов'язані з тим, що пацієнтові надається можливість відкрито обговорювати свою проблему з особою, від якої він сподівається отримати допомогу. Когнітивне навчення (пояснення та інтерпретації психотерапевта будь-якої школи ведуть до підвищення усвідомлення, тобто дають пацієнтові зрозумілу, значиму і раціональну основу для розуміння того, чому і як виникли його проблеми, які шляхи їх вирішення і що для цього необхідно обрати). Психоаналітик А. Спенс навіть стверджує, що аналітична інтерпретація має терапевтичний ефект не тому що вона істинна, а завдяки своїй здатності встановлювати логічну послідовність. Г. Келлі виявив, що пояснення, що здаються правдоподібними, хоча і не засновані на теорії, часто мали терапевтичну дію. Сугестія (явна і прихована). Навіювання - терапевтичний фактор, присутній у всіх видах психотерапії (навіть в тих школах, які намагаються це заперечити). В одних випадках, наприклад при проведенні гіпнотерапії, прямі або непрямі навіювання є найважливішою складовою психотерапевтичних інтервенцій. В інших - сугестивний акцент в психотерапії менш виражений. Але «будь-коли, коли психотерапевт презентує свій метод і має на увазі або відкрито формулює, що пацієнт відчує себе краще, якщо послідує цій терапевтичній моделі - нехай вона динамічна, гештальтистська або біхевіоральна - він використовує навіювання» (Дж. Мармор, 1990). Крім того, відомо, що чим сильніше віра пацієнта в фахівця, чим вище його ідеалізація, тим більше коло терапевтичних дій має сугестивний потенціал і тим потужніше вплив навіювання. Ідентифікація заснована на свідомому чи несвідомому прагненні пацієнта бачити в психотерапевті модель для наслідування, в силу чого він переймає деякі цінності та поведінкові особливості свого терапевта. Оперантне обумовлення - це особливий вид формування умовно-рефлекторних зв'язків за допомогою явної або прихованої демонстрації психотерапевтом свого схвалення-несхвалення, заохочення-засудження тих або інших форм поведінки і емоційного реагування пацієнта. «Терапевти підкріплюють ту чи іншу поведінку за допомогою численних вербальних і невербальних актів, таких як кивок, посмішка, розворот тіла у бік пацієнта, зацікавлене «ммм » або пряме звернення за додатковою інформацією. З іншого боку, терапевти намагаються викорінити поведінку, яка не вважається бажаною, за допомогою некоментування, некивання або його ігнорування» (І. Ялом, 2000). Коригувальний емоційний досвід полягає в тому, що психотерапевт, як правило, об'єктивніше і реалістичніше, більш емпатійно, ніж оточення пацієнта, реагує на його емоційні прояви і поведінку. Все це дає пацієнтові новий емоційний досвід, дозволяє по-іншому поглянути на існуючі проблеми і відносини з оточуючими людьми. Можливість катарсису. Поняття катарсису вперше використав Аристотель, який стверджував, що через співчуття і страх трагедія домагається катарсису, тобто очищення духу. З часів виходу в світ в 1885 році трактату Д. Брейера і З. Фрейда з лікування істерії, багато психотерапевтів намагалися допомогти пацієнтам позбутися придушеного афекту через катартичне відреагування, слідом за яким слідує зменшення афективної напруги і почуття полегшення. Як вказує І. Ялом (2000), катарсис може відігравати важливу роль в терапії, але одного лише відреагування часто буває недостатньо. Протягом життя всі ми відчуваємо часом дуже сильні емоційні переживання, проте далеко не будь-яке переживання веде до зміни. Проте, катарсис як лікувальний фактор використовується в багатьох психотерапевтичних методах. Набуття в ході терапії і закріплення в реальному житті нових, більш адаптивних поведінкових патернів. З цією метою широко використовуються "репетиції" і повторення в формі домашніх завдань. По суті, це - процес навчання, шляхом конструювання в уяві і неодноразового програвання пацієнтом бажаних поведінкових патернів в ситуаціях психотерапевтичного сеансу, з подальшою реалізацією нових набутих навичок у повсякденному житті. Десенсибілізація до психотравмувальних обставин. Багаторазове звернення у ході психотерапії (причому не лише поведінкової) до травмувальних подій чи переживань справляє десенсибілізуючий вплив, результатом якого є поступове згасання негативних емоцій, пов’язаних з негативним досвідом. Сердечний, такий, що викликає довіру, професійно підготовлений та соціально одобрюваний психотерапевт. Деякі з факторів, про які йдеться в літературі, потребують півдтвердження за допомогою наукових досліджень. 11 первинних факторів (механізмів) групової психотерапії 1)вселення надії; 2) універсальність переживань, страждань; 3) інформування; 4) альтруїзм (стосується групової терапії - клієнт, допомагаючи іншим, відчуває свою потрібність, корисність); 5) коригуюча рекапітуляція первинної сімейної групи; 6) розвиток навичок соціалізації; 7) імітаційна поведінка (наслідування конструктивним формам поведінки психотерапевта); 8) міжособистісне (інтерперсональне) навчення (отримання нової інформації про себе за допомогою психотерапевта, розширення образу Я, аналіз міжособистісних ситуацій); 9) згуртованість групи (в інд. психотерапії - відносини «психотерапевт-клієнт»); 10) катарсис; 11) екзистенційні чинники. Ці фактори Ялом (1975 р.) розглядав як важливі для групової психотерапії. Однак деякі з них цілком описують і феномени індивідуальної психотерапії. Умови ефективності психотерапії. Необхідні та достатні умови. За К. Роджерсом, існує 6 умов, поєднане існування яких протягом певного періоду часу є достатнім для того, щоб відбулися конструктивні особистісні зміни. Двоє людей знаходяться у психологічному контакті (1). Перша людина (клієнт) знаходиться у стані неконгруентності, будучи вразливою і тривожною (2). Друга людина (терапевт) конгруентна, або інтегрована у ситуацію взаємостосунків (3). Терапевт переживає безумовне позитивне ставлення до клієнта (4). Терапевт виявляє емпатійне розуміння внутрішнього світу клієнта і прагне передати йому це своє розуміння (5). Досягається принаймні мінімальний ступінь передачі клієнту емпатійного розуміння і безумовного позитивного ставлення терапевта (6). Ці умови є необхідними і достатніми для процесу конструктивної особистісної зміни – інші умови не є необхідними. “Тріада Роджерса” є складовою умов психотерапевтичного процесу у частині характеристик психотерапевта. Тобто йдеться про третю, четверту та п’яту з 6 умов, виокремлених Роджерсом. Це своєрідні базові терапевтичні установки: конгруентність (автентичність), безумовне прийняття та емпатія. 1. Конгруентність. Більш загальним по відношенню до конгруентності є поняття автентичності. Під нею Роджерс розумів доступність почуттів терапевта для його власного усвідомлення і здатність проживати їх, відчувати та виражати у спілкуванні з клієнтом. За його словами, у такому разі “терапевт є самим собою, не відмовляється від себе”. Він застерігав також від викривленої трактовки цього поняття: воно не означає, що терапевт має відверто виливати на клієнта всі свої переживання і повністю розкривати своє Я. Але воно означає, що терапевт не заперечує жодне зі своїх переживань і готовий не приховувати від клієнта стійкі переживання, які у нього виникають у терапевтичному процесі. На думку Роджерса, терапевт не повинен ховатися за маскою професіоналізму, тобто приймати “сповідально-професійну установку” по відношенню до клієнта. Г. Літаєр, аналізуючи ці погляди К. Роджерса, пише, що автентичність має дві сторони: внутрішню і зовнішню. Конгруентність – це внутрішній бік автентичності. Йдеться про те, якою мірою терапевт усвідомлює чи сприймає всі аспекти своїх переживань. Вона виражається у єдності цілісного досвіду та його усвідомлення. Зовнішній бік справжності – це здатність терапевта ясно і чітко повідомляти про свої усвідомлені сприйняття, переживання, установки. Він позначає зовнішній бік як “прозорість”: терапевт, який повідомляє клієнту про свої переживання та враження, стає “прозорим” для нього, що позитивно впливає на довіру до нього клієнта. Чому конгруентність є такою важливою для терапевтичного процесу? Роджерс багато писав про значення цієї психотерапевтичної установки. Він пересвідчився, що якщо терапевт діє у манері послідовного прийняття, у той час як насправді почуває роздратування, скепсис чи має будь-які інші почуття, що свідчать про неприйняття, то це дає підстави клієнту сприймати його таким, що не заслуговує на довіру. Для виникнення довіри важливіше бути не абсолютно послідовним, а “достовірно реальним”. Терміном “конгруентний” він позначав спосіб самопрезентації, при якому незалежно від змісту почуттів та установок, які переживає терапевт, вони обов’язково проходять через його свідомість. Саме у такому разі терапевт стає цілісним та інтегрованим і є тим, ким він насправді є. Інші люди саме таку реальність сприймають як достовірну. У клієнт-центрованій психотерапії вважається важливим для терапевта обговорювати свої переживання з клієнтом завжди, коли вони набувають стійкого характеру і стають перепоною для реалізації двох інших терапевтичних установок. Ці переживання не повинні бути обов’язково “правильними” чи гарно виглядати. Важливішою є “особистісна присутність” терапевта, яку не можуть замінити навіть найкращі техніки. Більше того, фіксація на техніках і схемах заважає реалізації конгруентності. Роджерс відстоював право кожного психотерапевта на власний індивідуальний стиль і непотрібність укладання в прокрустове ложе методології, яка не відповідає особистісній природі терапевта. Він писав про можливість використання широкого спектру методів та про більшу важливість психотерапевтичних взаємостосунків, ніж технік, теорії чи ідеології: “Саме природність терапевта у взаємостосунках з клієнтом є найважливішим елементом терапії. Лише у ті моменти, коли терапевту вдається бути природним і невимушеним, його дії досягають найбільшого ефекту. Можливо, це своєрідна “натренована людяність” ... , але за своєю сутністю це не що інше, як природна людська реакція терапевта, яка відповідає даному моменту. Саме тому різні терапевти зовсім по-різному добиваються гарних результатів. Для одного найбільш ефективним виявляється жорсткий, вимогливий та такий, що не допускає заперечень, виправдань та ухилянь, стиль взаємодії з клієнтом, оскільки саме так ця людина найкращим чином виявляє себе. Для іншого терапевта підходить більш м’який і теплий підхід, оскільки саме такою людиною цей терапевт і є. Досвід нашого дослідження значно укріпив та розширив мою переконаність у тому, що саме та людина, яка здатна відкриватися у певний момент часу – досягаючи максимальних для неї глибин такої відкритості, – і є ефективний терапевт. Можливо, все інше не має значення”. Втім, повага до індивідуального стилю терапевта зовсім не означає, що допускається беззастережне експериментування, оскільки важливою умовою терапевтичних інтервенцій має бути увага до того, що відбувається з клієнтом, та слідування за ходом його переживань. Конгруентність терапевта передбачає психологічну розвиненість та особистісну інтегрованість, цілісність та добрий контакт зі своїми почуттями. Ці характеристики у даному контексті є синонімами психологічного здоров’я. Також конгруентність означає сміливість у визнанні своїх недоліків і слабких сторін, терпиме прийняття як своїх позитивних, так і негативних особистісних аспектів. Терапевт повинен мати сильне Его, цільну ідентичність, добре знання себе, виражене відчуття власної компетентності, особистісної ефективності у близьких, інтимних стосунках, а також бути позбавленим викривленого впливу власних проблем на близькі стосунки. При цьому конгруентність пов’язана з прийняттям та емпатією: неможливо бути відкритим досвіду клієнта без відкритості власному досвіду. А без відкритості досвіду не може бути емпатії. Терапевт не зможе допомогти просунутись клієнту далі того пункту, у якому він сам, як людина, знаходиться. Тому конгруентність є своєрідним базисом і для інших психотерапевтичних умов. Існує й протилежна якість – неконгруентність, чи інконгруентність. Психотерапевт з вираженістю обережності та захисних стратегій вносить у стосунки з клієнтом свої напруженість, страхи та побоювання. Самі ж стосунки стають нещирими, перетворюючись на гру. Існують 2 форми неконгруентості: 1) неконгруентність між почуттями терапевта та його усвідомленням цих почуттів; 2) неконгруентність між усвідомленням почуттів та їх вираженням. Якщо при першій формі терапевт недостатньо чітко усвідомлює свої почуття, тому не інтегрує їх повноцінно у свою особистість, то при другій формі психотерапевт усвідомлює почуття, але приховує їх, найчастіше керуючись мотивацією “виглядати професійно”, бути “зразковим” психотерапевтом тощо. 2. Безумовне позитивне ставлення до клієнта є ще однією базовою умовою ефективності психотерапії, за Роджерсом. Таке ставлення передбачає повагу, симпатію, прийняття, які не потребують ніяких додаткових умов. Психотерапевт має виявляти позитивне ставлення як до переживань, якими клієнт задоволений та з готовністю ними ділиться, так і до тих, яких він соромиться чи боїться і які він приховує. Це не означає, що терапевт схвалює будьякі вчинки клієнта, але це означає, що терапевт завжди приймає клієнта у цілому, як особистість. Роджерс вважав, що найголовніше, що клієнт переживає в психотерапії, це досвід того, що його люблять. Більше можливостей пережити такий досвід з’являється за умови уникання терапевтом як відвертої, так і прихованої оцінки, неважливо, позитивної чи негативної, одобрення чи неодобрення, інтерпретацій. Натомість, терапевт прагне довіряти ресурсам клієнта у розумінні себе та позитивних змінах. Повага до клієнта основується на прийнятті терапевтом ідеї про вроджену мотиваційну тенденцію будь-якої людини, а отже, і конкретного клієнта, до самоактуалізації. Мається на увазі тенденція до зростання, розвитку, самовдосконалення тощо. Клієнт-центровані психотерапевти поділяють думку Роджерса про те, що напрямок цієї тенденції є унікальним для кожної людини. Тому клієнт повинен сам вести себе обраним шляхом, а не бути керованим директивним психотерапевтом, який начебто знає краще, що треба клієнту. Завдання психотерапевта – “іти за клієнтом”, коректно супроводжуючи його на шляху, який той обирає. Для демонстрації ролі психотерапевтичної взаємодії використовуються метафора акушерки (вона не творить дитину, але допомагає їй народитися), або метафора парного танцю (клієнт веде, психотерапевт супроводжує). Сучасними послідовниками Роджерса висунуто ідею про те, що психотерапія є альтруїстичною діяльністю, а психотерапевт займається нею тому, що така діяльність є цілющою для нього самого. Д. Брезієр вважає, що потреба людини бути позитивно прийнятою та спрямування на власне Я, як підстави для виокремлення умови безумовного ставлення до клієнта, є застарілими. Він веде мову про альтернативний підхід, який полягає в тому, що у людській природі укорінений первинний альтруїзм, а не первинний нарцисизм. Д. Брезієр пропонує розглянути психотерапію, зосередившись не лише на тому, що отримує від неї клієнт, але також і на тому, які “психологічні бонуси” отримує психотерапевт. Людина, яка обирає у якості своєї професійної діяльності саме психотерапію, має отримувати від цієї діяльності якусь психологічну користь. Клієнт, як слідує з визначених Роджерсом умов психотерапевтичного процесу, є неконгруентним, і саме психотерапевту належить допомогти клієнту інтегрувати свій досвід і стати більш конгруентним. Тобто психологічну вигоду від терапії отримує клієнт, а терапевт начебто займається “самопожертвою”, реалізуючи свою альтруїстичну тенденцію. Але ця ситуація при більш уважному розгляді виглядає не такою простою. Альтруїстична установка сприяє особистісному зростанню та розвитку, тому психотерапевт отримує від її реалізації у своїй професійній діяльності психологічну вигоду. Клієнт, зустрічаючись з терапевтом-альтруїстом, найбільш імовірно стикається з двома основними можливостями реакції на цю ситуацію: або регресія, або інтерналізація. Клієнт також може або “нарцисично купатися у цих сприятливих умовах”, або почати приміряти на себе манеру поведінки, яка ефективно демонструється терапевтом. Клієнти, як правило, обирають саме другу можливість, тобто у результаті розвивають свою альтруїстичну установку. Головна цінність “отримання альтруїзму” від терапевта для клієнта полягає не у прямій вигоді, а у можливості вчитися, оволодіваючи альтруїстичною установкою. Діяльність психотерапевта сприяє його внутрішньому зростанню сама по собі, а діяльність клієнта сприяє його власному розвитку лише тією мірою, якою він освоює альтруїстичну установку. Точніше, обидва – і психотерапевт, і клієнт, займаються таким освоєнням, хоча терапія є навіть більш корисною для психотерапевта, ніж для клієнта. Якщо психотерапевтичний процес сприяє особистісному зростанню і розвитку терапевта, можна припустити, що це відбувається завдяки переважній увазі до іншої людини, а не до себе, відмові від своїх інтересів і зайняттю альтруїстичної позиції, причому незалежно від того, чи виявляються по відношенню до психотерапевта з боку клієнта конгруентність, позитивне ставлення та емпатія. Якщо ж вважати, що особистісному зростанню сприяють лише умови, які створюються для клієнта, то позиція психотерапевта є позицією самопожертви. Варіант з нейтральністю позиції психотерапевта Д. Брезієр не розглядає як такий, що заслуговує на увагу, оскільки якщо роль терапевта і не сприяє його зростанню, і не блокує його, то у такому разі терапевт, займаючись психотерапевтичною діяльністю, просто даремно витрачає час. Він вважає, що і сам Роджерс самоактуалізовувався завдяки своїй психотерапевтичній діяльності, а не клієнтській практиці. Д. Брезієр вважає, що певний детермінізм, який можна прослідкувати у теорії Роджерса (йдеться про логіку “якщо дотримуватися таких умов, то з неминучістю буде так”), все ж таки не мав бути присутнім у поглядах Роджерса, оскільки весь спосіб його мислення має на увазі швидше свободу і відповідальність, ніж детермінізм. Тому уточнення, які він (Брезієр) зробив, відповідають духу теорії Роджерса, який інтуїтивно відчував ці моменти, лише не сформулював їх чітко. І незважаючи на певну новизну такого погляду, він узгоджується з давньою мудрістю світових духовних традицій, відповідно до яких людина, віддаючи себе, отримує своє Я. Терапевт найбільше “самоактуалізований” (у розумінні максимально повної відповідності своїй природі), коли він повністю захоплений іншим, коли власне Я забуте. Потреба любити, а не бути любимим, більшою мірою узгоджується з феноменологічними витоками клієнт-центрованого підходу та з основними фактами вияву людської природи. Емпатія є своєрідною результуючою інших терапевтичних установок, на базисі яких вона стає можливою. Це ключова компетентність терапевта, яка полягає у розвиненій специфічній установці на внутрішнє вслуховування. Емпатія як терапевтична установка являє собою спеціальний спосіб пізнання внутрішнього світу іншої людини, який, зрозуміло, не може бути пізнаний безпосередньо. Отже, феноменологічний світ та стан свідомості терапевта, які доступні його безпосередньому сприйняттю, у процесі емпатійного пізнання наближаються або практично збігаються з феноменологічним світом та станом свідомості клієнта (Г. Ванершот). Цей “збіг”, чи “налаштування” на внутрішній світ іншої людини досягається через порівняння сигналів, які йдуть від клієнта, з відгуками (реакціями) терапевта. У якості сигналів постають і вербальні, і невербальні вияви клієнтом своїх почуттів. У якості внутрішніх відгуків психотерапевта – як власні переживання терапевта, подібні до переживань клієнта, так і знання з таких феноменологічних областей, як художня література, фільми, терапевтичний досвід тощо. Спираючись на ці відгуки та первинно систематизуючи їх, терапевт формулює гіпотези стосовно внутрішнього світу клієнта. У цьому йому допомагають його уява та фантазія, які дозволяють поставити себе на місце клієнта. Роджерс у цьому контексті вживав зворот “як ніби”. Психотерапевт прагне сприймати внутрішній, суб’єктивний світ іншої людини, з його відчуттями, думками, спогадами тощо, доступними у даний момент, максимально точно, відтворюючи емоційні компоненти та значення, ніби він (терапевт) сам є іншою людиною. Однак про це “як ніби” психотерапевт не повинен забувати, інакше замість емпатії досягається ідентифікація, що призводить до виражених емоційних переживань, аналогічних переживанням клієнта, з втратою “професійного ґрунту” під ногами. Цей вікарний, замісний аспект уяви є важливим елементом емпатійного процесу: суб’єкт емпатії за допомогою уяви отримує доступ до відсутніх елементів. Термін “вікарний” вживається для позначення структури чи функції якогось органа (у тому числі – психічного), які зазвичай цьому органу не властиві і діють як замісні. Терапевт не переживав точно тих подій і станів, про які повідомляє клієнт, і його реакції на них – це не що інше, як вияв замісного аспекту психічного апарату самого психотерапевта, який уподібнюється на певний час психічному світу клієнта, залишаючись при цьому психічним світом психотерапевта. У підсумку терапевт і клієнт разом, спільно проживають експресивні реакції клієнта. Наприклад, коли клієнт, розповідаючи про свої переживання, плаче, терапевт спостерігає такі сигнали, як сльози, схлипи, придушене дихання. Терапевт співвідносить ці сигнали з почуттями, які він сам пережив. З його власного досвіду, такий плач – це вираз болісних переживань. Отже, він робить припущення, що клієнт переживає виражений афект. Разом з клієнтом, він певною мірою переживає болісні відчуття. Але їх переживання не зливаються і не об’єднуються. Емпатія не дорівнює емоційній ідентифікації. Терапевт переживає ці почуття лише тимчасово: це не його реакції на події, і вони обмежені лише ситуацією контакту з клієнтом: ці почуття належать клієнту, а почуття терапевта – лише відгук на почуття клієнта. Ця невидима дистанція, незлиття з клієнтом, умова “як ніби” – важливі ознаки професійної взаємодії. Далі почуття й думки, які виникли у терапевта у відповідь на переживання клієнта і послугували гіпотезами щодо моделі реальних переживань останнього, мають бути перевірені. Терапевт здійснює цю перевірку через емпатійний відгук. Він отримує можливість звірити, наскільки точно він відчуває і розуміє переживання клієнта. Наступні реакції клієнта на емпатійний відгук терапевта дозволяють скоригувати це розуміння і “налаштуватись” на переживання клієнта точніше і чутливіше. Цей процес відбувається, доки терапевт не стає максимально відкритим та сприйнятливим до внутрішнього світу конкретного клієнта. Така активність здійснюється у двох напрямках: терапевт шукає в собі щось, що нагадує йому розказане клієнтом, з одного боку, і відокремлює ці почуття від особливого контексту, в якому ці почуття існують для нього самого – з іншого. Якщо терапевт не робить першого, тобто не шукає власні відгуки, то він лише чує сказане клієнтом, не пропускаючи через себе, і у результаті не розуміє сенсу того, що розказував клієнт. Якщо ж терапевт зробив цей крок, але не відокремив свої почуття від того контексту, у якому вони були йому представлені, то виникає небезпека того, що терапевт заглибиться у ці власні переживання та у подальшому буде спілкуватись з клієнтом, зважаючи не на логіку переживань останнього, а на логіку своїх власних переживань. Г. Ванершот пише: “Саме відокремлення відгуків на переживання клієнта від власної контекстуальної структури робить розуміння терапевта емпатійним”. Тобто у терапевтичній ситуації терапевт, використовуючи власні відгуки на переживання клієнта, повинен очистити їх від власного досвіду та того значення, яке він сам придає – від усього стороннього, того, що не стосується клієнта. Наслідками атмосфери емпатії для клієнта є відчуття себе прийнятою, самостійною, самоцінною особистістю, яка має власну ідентичність, набуття здатності приймати власні почуття. Треба зазначити, що К. Роджерс вважав виокремлені ним умови ефективної психотерапевтичної взаємодії застосовними до будьякого виду психотерапії, а не лише до клієнт-центрованої психотерапії. Представники інших підходів не заперечують проти цих умов, хоча у наявних прикладах інтерв’ю, які вони проводили, показники емпатії, теплоти та позитивного ставлення були невисокими. Зокрема, у одному з досліджень порівнювались терапевтичне інтерв’ю К. Роджерса та А. Елліса. 83 експерти (психотерапевти) порівнювали їх за 12 параметрами. Виявилося, що інтерв’ю, які проводив Роджерс, були високо оцінені за такими ознаками, як емпатія, безумовне позитивне ставлення, конгруентність та здатність підтримувати у клієнта впевненість у собі, і низько оцінені за ознакою терапевтичної директивності. Інтерв’ю ж Елліса отримало високі оцінки за ознаками терапевтичної та когнітивної директивності, і низькі оцінки – за ознакою безумовного позитивного ставлення.
