- Цукровий діабет захворювання обміну речовин зі стійкою гіперглікемією, дефектом секреції інсуліну та/або інсулінорезистентністю Синтез та секреція інсуліну Механізм дії: Взаємодія з α-суб. рец. => фосфорилювання β-суб.рец. => фосфорилювання інших мембранних білків: ➢ Перерозподіл транспортерів глюкози => ➢ Активація мембранних протеаз і виділення пептидних медіаторів => ➢ Активація клітинних протеїнкіназ і фосфатаз => Секреція інсуліну має 2-фазний характер 1-ша фаза швидка, відповідає викиду запасів синтезованої о інсуліну (1-й пул)- и - 1-3 хвилини 2-га фазаповільна, характеризує швидкість його синтезу (2-й пул)- ї- 25-30 хвилин + - Глюкоза, маноза, лейцин, аргінін, ВІП, гастрин, секретин, глюкагон, β-кетокислоти, Ах, цАМФ, β-адреностимулятори, Теофілін, пр. сульфонілсечовини соматостатин, α-діоксиглюкоза,α-адреностимулятори (адреналін, норадреналін), Гіпокаліємія, погіршення мікроциркуляції, інсулін. ★ Амілін • пригнічує постпрандіальну секрецію глюкагону і синтез глюкози в печінці; • регулює перехід хімусу зі шлунка в кишечник і секрецію інтестінальних гормонів; • зменшує рівень прандіальної глікемії. 1. + + + Вплив на обмін: Вуглеводний глікогенез в печінці та м‘язах проникності Гл гліколіз Ефекти інсуліну: ➢ Дуже швидкі (с): - гіперполяризація клітинних мембран; - зміна мембранного транспорту глюкози та іонів + - фосфорилювання глюкози Глікогенез; глюконеогенез; глікозування білків; сорбітоловий шлях обміну глюкози; розпад глікогену 2. Жировий + ліпогенез (жирних кислот; ТАГ; гліцерофосфату) + поступлення глюкози в адипоцити - Ліполіз; кетогенез 3. Білковий + Синтез білка; + транспорт амінокислот через ЦПМ - Розпад білка; глюконеогенез 4. Нуклеїнових кислот + синтез Ц-АМФ і Ц-ГМФ, РНК і ДНК; + біосинтез рибонуклеотидів ➢ Швидкі (хв): - +/ - активності ферментів глікогенезу, ліпогенезу, синтезу білка; - одночасна інгібіція катаболічних процесів ➢ Повільні (год): - підвищення засвоєння амінокислот клітинами; - вибіркова індукція або депресія синтезу ферментів ➢ Дуже повільні (доба): - мітогенез і розмноження клітин Класифікація ЦД Етіологічна І. Цукровий діабет типу 1 (недостатність 0-клітин підшлункової залози) ➢ Аутоімунний ➢ Ідіопатичний ІІ. Цукровий діабет типу 2 (хронічна гіперглікемія з прогресуючим зниженням секреції інсуліну та/або інсулінорезистентністю) ➢ Інсулінорезистентність ➢ Дефект секреції інсуліну ІІІ. Інші специфічні типи діабету A. ➢ Генетичні дефекти функції В-клітин: - МОДУ3 -12 хр/ ген HNF-1а - МОДУ2 - 7 хр/ ген глюкокінази - МОДУ1 - 20 хр/ ген HNF-4а - мітохондріальна мутація ДНК ➢ Генетичні дефекти в дії інсуліну: - резистентність до інсуліну А - лепрегаунізм - літілпатичний діабет ➢ Хвороби екзокринної частини підшлункової залози (панкреатит, гемохроматоз, кістозний фіброз) ➢ Ендокринопатії (акромегалії, с-м Кушинга, феохромоцитома, тиреотоксикоз) ➢ Цукровий діабет, індукований ліками та хімікатами ( нікотинова к-та, глюкокортикоїди, Т3/4, тіазиди, інтерферон) ➢ Інфекції (ЦМВ, краснуха) ➢ Рідкісні форми імуноопосередкованого діабету (автоАТ до інсуліну) ➢ Інші генетичні синдроми, пов'язані з діабетом: - с. Дакуна - с.Клайнфельтера - с. Тернера - міопатична дистрофія Клінічна I. Клінічні форми ➔ первинний: есенціальний, генетичний (о/без ожиріння), ➔ вторинний (гіпофізарний, стероїдний, тиреоїдний, адреналовий, панкреатичний, бронзовий (гемохроматоз) ➔ гестаційний ➔ порушення толерантності до Гл (латентний) ➔ фактори ризику (предіабет) II. Типи ➔ 1 - інсулінозалежний ➔ 2- інсулінонезалежний III. Ступені важкості ➔ легкий - немає мікро- і макросудинних ускладнень, стан компенсації досягається за рахунок модифікації способу життя ➔ середньої важкості- цукровий діабет типу І і 2 на протидіабетичній терапії без ускладнень або з наявністю початкових стадій ускладнен ➔ важкий - лабільний перебіг діабету (гіпоглікемії, кстоацидоз) типу І і 2 з тяжкими судинними ускладненнями IV. Стан компенсації ➔ компенсація ➔ субкомпенсація ➔ декомпенсація V. Ангіопатії - макро - мікро - універсальна - нейропатія (периферична/ автономна/ вісцеральна/ енцефалопатія) VI. Ураження інших органів (гепатомегалія, дерматопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія) ІV. Гестаційний цукровий діабет VII. Гострі ускладнення (кетонемічна, гіперосмолярна, гіперлактацидемічна, гіпоглікемічна коми) Діагностика ЦД 1. Зібрати анамнез: - сімейний анамнез - вік та початок ЦД - харчування/ фізична активність - віст і розвиток у дитинстві - оцінка попереднього лікування - глікемічний контроль гострі/ хронічні ускладнення ЦД 2. Оцінити наявність загрозливих симптомів: спраги, полідипсії, поліурії, втрати маси тіла. 3. Провести фізикальне обстеження: - зовнішній вигляд/стан вн.орг/ІМТ - АТ - пульсація на артеріях тилу стопи, рефлекси 4. Призначити лабораторні методи обстеження: - рівень глюкози крові, сечі та кетонових тіл в сечі, - ТТПГ за наявності показань Додаткова оцінка: + глікозильований НЬАІс останні 2-3 місяці + неспецифічні показники (кетонемія, кетонурія, лактат, піруват) + + Показання до проведення глюкозотолерантного тесту: • наявність цукрового діабету в родині; • надлишкова маса тіла; • порушена глікемія натще; • наявність в анамнезі у жінок народження мертвих дітей або дітей з масою більше 4,5 кг; • артеріальна гіпертензія і гіперліпідемія; • гестаційний діабет в анамнезі; • наявність випадкової гіперглікемії після прийому їжі до 9,9 ммоль/л; • реактивна гіпоглікемія; • інфекція, дермопатія. ретинопатія, нейропатія невідомої етіології. Диф.діагностика Визначення креатиніну плазми кров Мікроальбумінурія та протеїнурія (30300 мг/добу - мікро і більше 300 мг/добу макро) + Інсулін- 86 180 ммоль/л / Глюкагон + С-пептид - оцінка секреції інсуліну зниження при 2 типі + Проба для визначення інсулінорезистентності - індекс НОМА = 2.5 ★ [концентрація глюкози в плазмі крові натщесерце ммоль/л] * [концентрація інсуліну в плазмі крові натщесерце мкОД/л] / 22,5. + Рівень ліпідів натще - ліпідограма + Печінкові проби - трансамінази + визначення ШКФ + антитіладо компонентів інсуліно продукуючих клітин, до цитоплазми (ІСА), декарбоксилази глутамінової кислоти (GAD), аутоантитіла до інсуліну (ІАА), протеїн-тирозинфосфатази-2 (ІА-2) 5. Провести диференціальну діагностику цукрового діабету тину І і типу 2. 6. ЕКГ, УЗД Критерії діагностики цукрового діабету 4-6.1ммоль/л - норма Рівень Глюкози в плазмі венозної крові натще 6.1-7ммоль/л - порушення глікемії натще предіабет більше 7ммоль/л - ЦД (+ повторний тест) Випадковий рівень глюкози капілярної крові, венозної крові натщесерце 5.6 - 11.1 ммоль/л - зробити тест на визначення рівня глюкози в плазмі крові натщесерце більше 11.1+ класичні симптоми гіперглікемії ЦД (+ повторний тест) менше 7.8- норма Пероральний глюкозотолерантний тест (через 2 години після прийому 75 г глюкози) (в якості бажаного тесту) 7.8 - 11.1ммоль/л - порушення толерантності до глюкози (переддіабет) більше 11,1 ммоль/л - ЦД (+ повторний тест) Глікований гемоглобін НЬАІс більше 6.5 % - ЦД (+ повторний тест) Діагноз ЦД І. Рівень глюкози плазми натще > 7,0 ммоль/л або цільної капілярної крові > 6,1 ммоль/л (утримання від їжі не менше 8 год до проведення аналізу). 2. Рівень глюкози плазми > 11,0 ммоль/л при випадковому дослідженні за наявності класичних симптомів - поліурія, полідипсія, невмотивована втрата маси тіла). 3. Рівень глюкози плазми >11,1 ммоль/л при проведенні орального глюкозотолерантного тесту з використанням 75 г глюкози у людей зі схильністю до діабету. 4. Рівень глікованого гемоглобіну (НЬАІс) > 6,5 %. Нормальним вважається рівень < 6 %. Рівень НЬАІс 6,0 6,4 % не дозволяє ставити діагноз Метаболічні порушення та їх прояви Гіперглікемія, Глюкозурія Поліурія/ Спрага/ Свербіння/ Сухість Гіперліпідемія/ Гіперкетонемія Кетонурія/ Кетоацидоз Нудота/ Блювання/ Схуднення / Запах ацетону Підвищений глюконеогенез / Збільшення протеолізу/ Аміноацидурія /Підвищення вмісту сечовини у крові Схуднення/ Кволість / Зменшення об’єму м’язів / Схильність до інфекцій Гестаційний діабет Критерії діагностики: Рівень глюкоза плазми натще 5.1 - 6.9 ммоль\л 2. Глюкоза плазми через 1 год після ТТГ більше 10 ммоль/л 3. Глюкоза плазми через 2 год після ТТГ 8.511 ммоль/л 1. ★ діагноз за наявності одного із критеріїв . ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1 Фактори ризику ➢ Генетичний фактор ➢ Компоненти їжі -протеїни молока; -протеїни пшениці; -дефіцит вітаміну D ➢ Ожиріння, гіперліпідемія, гіперінсулінемія ➢ Атеросклероз та артеріальна гіпертензія ➢ Переважне вживання рафінованих продуктів при обмеженні грубоволокнистої їжі ➢ Перинатальні фактори -внутрішньоутробна краснуха; -несумісність по групі крові; -вік матері; -прееклампсія; -кесаревий розтин; -патологічні пологи; -вага дитини; ➢ Поєднання трьох і більше вказаних факторів підвищує Етіологія 1. Генетичні порушення - в короткому плечі 6хромосоми: - генотип HLA-DR3/DR4 - алелі HLA-DR3 – DR4 або DR3/DR4 ★ Хворі з алелями HLA-DR2 та DR5 резистентні до ЦД, при наявності антигенів HLA-B7, A3, Dw2, DRw2 – ризик захворіти на ЦД в 14,5 разів менший 2. Аутоімунне пошкодження β-клітин/ я до GAD-65, GAD-67 – ізоформ глутаматдекарбоксилази. 3. Вірусні інфекції: - β-цитотропні віруси (Коксакі В4, краснухи, кору, епідемічного паротиту, вітряної віспи, цитомегаловірусу, ретровірус, ентеровірус); - віруси, які викликають перехресну автоімунну реакцію до β-клітин; - порушення імунної відповіді на вірус, тропний до β-клітин 4. Токсичні впливи на β-клітини: - сполуки нітрозосечовини – алоксан, вакор; - лікарські засоби (протипухлинний препарат стрептозин; гіпотензивний діазоксид; діуретики – групи тіазидів; гормонотерапія – глюкокортикостероїди, пероральні стероїдні контрацептиви) 5. Захворювання та пошкодження підшлункової залози: - гострі та хронічні панкреатити; - пухлини, кістоподібні переродження залози, кальцинуючий фіброз; - гемохроматоз; - панкреатектомія (повна або часткова) 6. Бактерії -стрептококи Патогенез Дефіцит інсуліну (абсолютний або відносний) Надлишок контрінсулярних гормонів (глюкагон, глюкокортикостероїди, АКТГ, СТГ і ін.): ➔ Мікроциркуляторні та імунні порушення ➔ Посилення глікогенолізу, протеолізу, ліполізу та глюконеогенезу ➔ Мікроциркуляторні та імунні порушення Порушення функції органів кровообігу 1. Генетична схильність. 2. Стадія початкових імунних процесів, що ініційовані факторами навколишнього середовища. 3. Стадія активних імунних процесів при нормальній секреції інсуліну. У цей період з'являються імунологічні маркери цукрового діабету типу І аутоантитіла до антигенів Р-клітин. 4. Стадія імунологічних зрушень з розвитком інсуліту, прогресуючим зниженням першої фази секреції інсуліну, але при нормальних показниках рівня глікемії. 5. Стадія маніфестації цукрового діабету після загибелі 80-90 % всієї маси Р-клітин підшлункової залози. 6. Стадія повної деструкції Р-клітин. Клініка ЗНАЧНА ПОСТПРАНДІАЛЬНА ГІПЕРГЛІКЕМІЯ: Холестерин ЛПВЩ знижуються Збагачення ТР/ ЛПНЩ / ВЖК Оксидативний стрес Запалення Функція В-клітин знижується Ендотеліальна дисфункція, утворення N0 Стабільність тромбоцитів Стабільність тромбоцитів зменшується Інсулінорезистентність збільшується Зсідання крові 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Класичні симптоми: Схуднення Поліфагія Полідипсія Поліурія Гіперглікемія Глюкозурія Гіперкетонемія Гіперліпідемія Малі клінічні симптоми: Синдром Моріака у дітей: затримка фізичного та статевого розвитку; кушингоїдний синдром, гепатомегалія, остеопороз, кетоацидоз 2. Діабетична мікро- та макроангіопатія, нейропатія: н/кінцівок, очного дна, нирок, аорти, серця, головного мозку 3. Сухість слизових і шкірних покривів. Гнійничкове та грибкове ураження шкіри та слизових 4. Швидка втомлюваність: загальна слабкість 5. ССС: коронарогенне (ішемічна хвороба серця) і некоропарогенне (діабетична кардіоміопатія) 6. ШКТ: нейропатію стравоходу, хронічний гастрит, гастродуоденіт, гастропарез, діабетична ентеропатія. 7. ВС: діабетична нефропатія 1. Діагностика Підтвердження діагнозу та оцінка компенсації діабету - Глікований гемоглобін Глікемічний профіль Концентрація кетонів Вміст загального холестерину, а також холестерину ЛПВЩ та ЛПНЩ Загальна оцінка стану хворого - ЗАК/ ЗАС Бх (білірубін, креатинін, АлАТ, АсАТ, К, Na, - Са, Р) Артеріальний тиск ІМТ Уточнення патогенезу - С-пептид Аутоантитіла (ІАА, САО, ІСА, ІА-2) Генетичні маркери Виявлення можливих ускладнень - ЕКГ Виявлення мікроальбумінурії Рентгенографія ГК Огляд очного дна Лікування 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Цільові показники терапії цукрового діабету Глікований гемоглобін (А:с) < 7,0 % Рівень глюкози плазми натще < 5-7ю2 ммоль/л Рівень глюкози плазми після прийому їжі (постпрандіальний) < 10 ммоль/л Артеріальний тиск < 130/80 мм рт. ст. ЛПНЩ < 2.6 ЛПВЩ < 1.1 Загальний холестерин < 4.5 ТАГ < 1.7 І. Дієта ➢ Фізіологічна, 5-6 прийомів їжі на добу ➢ енергетична цінність В=50-60%, Ж=20-30%, Б=15-20% ➢ Одна XО відповідає 10 -12 г вуглеводів, що містяться у 20 г пшеничного хліба. Кожні 10 г вуглеводів при вживанні підвищують рівень глікемії на 1,7 ммоль/л ➢ перед сніданком вводити 2 МО інсуліну на кожну ХО, а перед обідом і вечерею І 1.5 МО ➢ урахування ГІ при розразунку дрзи інсуліну: 100% -2 МО, 50-70% - 1 МО, менше 50% - 0.5 МО ➢ обмеження жирів тваринного п., легкозасвоюваних вуглеводів ІІ. Фізичне навантаження - зменшення дози інсуліну на 20-50% - контроль Гл - при декомпенсації - протипоказано ІІІ. Профілактика та лікування пізніх ускладнень ★ Строгий контроль за компенсацією діабету. Консультація окуліста, визначення мікро- (макро) альбумінурії та інших показників функції нирок щорічно IV. Навчання хворого ★ 5-денний стаціонар з наступним проведенням самоконтролю Інсулінотерапія Показання до інсулінотерапії: • цукровий діабет гину І незалежно від віку; • кетоацидоз і діабетичні коми (кетоацидотична, гіперосмолярна); • неефективність дієти і пероральних цукрознижуючих засобів (глікемія натще > 8 ммоль/л, глікогемоглобін > 7 %); • тяжкі інфекційні захворювання; • хронічні рецидивні захворювання Режим інсулінетерапії: ➔ традиційний - щоденне використання мінімальної кількості ін’єкцій (частіше 2-х в день) однієї і тієї ж дози - інсулін короткої та проміжної дії - людям похилого віку та особам, які потребують стороннього догляду ➔ інтенсивний (базисно-болюсний) (туберкульоз, панкреатит, пієлонефрит та інші); • хронічні ускладнення цукрового діабету з порушенням функції органів; • хірургічні втручання, панкреатектомія; • гострі судинні катастрофи (інфаркт міокарда, інсульт); • вагітність, пологи, лактація; • значна втрата маси тіла за короткий термін. 1. 2. - Інсуліни людські: Короткої дії (початок - 0.5 год, пік 2-3 год, тривалість 5-8 год) фармасулін Н хумодар Р актрапід НМ хумулін Р, інсуман Рапід Проміжної дії (початок 0.5-1.5 год, пік - 4-6 год, тривалість 5-8 год) фармасулін HNP хумодар Б протафан НМ хумулін HNP інсуман базал Клітинна терапія ➢ алотрансплантація донорської нирки ➢ трансплантація (З-клітин і острівців підшлункової залози ➢ ембріональні стовбурові клітини, які найчастіше отримують з пуповинної кров ➢ Імуномодулятори блокатори клітин Т-систем: - моноклональні антитіла (МА І) CD 3 антигену (ТерІіхитаЬ) - МАТ до СО4’ Т-лімфоцитів (АЬасері), - блокатори цитокіну ІЛ ІР (СапакіпитаЬ), - регулятор чисельних імунних реакцій (інтерлейкін-2) ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Дози- МО/кг маси тіла: Уперше діагностований діабет: 0,5-0,6 у дітей до 1 року 0,1-0,125 в 1-3 роки 0,15-0,17 після 3 років 0,2-0,5 пубертатний період 1,0-2,0 стадія ремісії ("медовий місяць") 0,1-0,2 цукровий діабет понад 5 років 0,7-1,0 декомпенсація (кетоацидоз) 1,5-2,0 стан стійкої компенсації 0,4-0,5 вагітність 0,6 - відповідає ритму фізіологічної секреції інсуліну - базальна секреція інсуліну забезпечується препаратами інсуліну проміжної або тривалої дії, а харчову (болюсну) секрецію інсуліну заміщають інсуліни ультракороткої або короткої дії перед кожним прийомом їжі ➔ метод безперервної інфузії (помпова інсулінотерапія) - показання: часті гіпоглікемії, декомпенсація , частий кетоацидоз, вагітність, погано контрольований рівень глікемії вночі Рекомбінантні аналоги людського інсуліну: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ускладнення: Алергічні реакції Ліподистрофія, ліпогіпертрофія Інсулінорезистентність Гіпоглікемія С-м. Сомоджи - хронічне передозування Інсулінові набряки Інсулінова пресбіопія - порушення рефракції
