РОБОЧИЙ ЗОШИТ для самостійної роботи студентів 4 курсу з навчальної дисципліни «Внутрішня медицина» Модуль 1. «Основи внутрішньої медицини» Змістовий модуль «Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринних захворювань» Напрям підготовки «Медицина» Спеціальність «Лікувальна справа» «Педіатрія» «Медико-профілактична справа» 1 Змістовий модуль 1 “Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринних захворювань” Тема 2 Цукровий діабет тип 1 та тип 2, сучасні методи терапії. Навчальні цілі: навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету 1 з іншими типами; ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 1, показаннями до застосування препаратів інсуліну; навчити студентів призначати традиційну та інтенсифіковану інсулінотерапію; навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету 2 з іншими типами; ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 2; навчити студентів призначати пероральні цукрознижувальні препарати. Студент повинен знати: критерії компенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет типу 1; принципи лікування цукрового діабету типу 1; показання до призначення інсулінотерапії; класифікацію препаратів інсуліну; режими інсулінотерапії: традиційний та інтенсифікований; ускладнення інсулінотерапії; критерії компенсації обміну речовин у хворих на цукровий діабет типу 2; принципи лікування цукрового діабету типу 2; принципи дієтотерапії; правила призначення дозованого фізичного навантаження; показання до призначення пероральних цукрознижувальних препаратів; класифікацію пероральних цукрознижувальних препаратів; показання до призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий діабетом 2 типу ; методи профілактики розвитку цукрового діабету типу 2. Студент повинен вміти: розрахувати добову дозу інсуліну; проводити корекцію дози інсуліну відповідно хлібним одиницям; 2 призначати терапію інсуліном за традиційною та інтенсифікованою схемами; проводити корекцію інсулінотерапії, якщо не досягнуто цільових рівнів компенсації вуглеводного обміну розрахувати добовому енергетичну цінність харчування та хлібні одиниці хворому на цукровий діабет; призначити пероральні цукрознижувальні препарати; здійснювати корекцію цукрознижувальної терапії, при відсутності компенсації вуглеводного обміну. Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти: оволодіти навичками введення препаратів інсуліну за допомогою шприців та шприц-ручок; оволодіти навичками розрахунку добової калорійності та меню хворих на цукровий діабет 2 типу з нормальною масою тіла та з ожирінням. Основні терміни теми Термін Цукровий діабет 1 типу Цукровий діабет 2 типу Препарат інсуліну Інсулінові аналоги Метформін Визначення це гіперглікемія внаслідок руйнування бета-клітин острівців підшлункової залози з розвитком інсулінової недостатності, кетоацидозу і діабетичної коми. (Основи внутрішньої медицини Том 1 В.Г. Передерій, С.М. Ткач 2018р. Вінниця с.440) Це хронічна гіперглікемія з прогресуючим зниженням секреції інсуліну і резистентністю до інсуліну. Гормональний препарат білкового походження Це генетично модифіковані рекомбінантні препарати інсуліну що максимально відтворюють фізіологічний ритм секреції інсуліну. таблетованій цукрознижуючий лікарський засіб класу бігуанідів для прийому всередину 3 Цукрознижувальні сульфоніламідні Група препаратів, основним препарати механізмом дії якої є стимуляція екзоцитозу інсуліну бета-клітинами підшлункової залози і підвищення чутливості інсулоцитів до виділення інсуліну у відповідь на глюкозу. Інгібітори дипептидилпептидази-4 Група препаратів, що гальмують активність ферменту ДПП-4, в результаті чого дія ГПП-1 зберігається 12-24 годин. Глюкагоноподібний поліпептид Пептидний гастроінтестинальний інсуліноподібний гормон, що регулює глюкозозалежну секрецію інсуліну. Акарбоза Інгібітор альфа-глюкозидази, що блокує діяльність ферментів тонкого кишшечника, що розщеплює дисахариди й олігосахариди до моносахаридів. Інсулінові сенситайзери Група препаратів, що підвищують чутливість тканин до інсуліну (бігуаніди та тіазолідиндіони) Секретагоги інсуліну Похідні сульфонілсечовини першої та другої генерації, а також несульфонілсечовинні секретагоги Енергетична цінність добового це кількість енергії, що раціону вивільняється в організмі людини у процесі травлення за добу в основному при окисненні жирів, білків, вуглеводів за умови повного їх засвоєння Хлібні одиниці Це порція продукту, що містить 1012 г вуглеводів або 40 ккал. Природні харчові волокна Частинки рослинної їжі, які не піддаються впливу харчових ферментів і не всмоктуються в органах травлення Цукровий діабет в стані це стан хворого з найважчим декомпенсації перебігом — незважаючи на лікування, рівень глюкози піднімається вище 13,9 ммоль/л, втрата глюкози з сечею за добу 4 Цукровий діабет в стані компенсації Самоконтроль діабету перевищує 50 г й у сечі з'являється ацетон. це добрий стан хворого, у якого на фоні лікування досягнуто нормальних показників глюкози в крові і повна її відсутність у сечі система заходів, спрямованих на підтримку концентрації глюкози в крові в межах, що наближаються до фізіологічних значень. Глюкометри Інтенсифікована інсулінотерапія Традиційна інсулінотерапія Помпова інсулінотерапія Ліподистрофії Інсуліновий набряк Дапафлозиди прилад для вимірювання концентрації глюкози в біологічних рідинах (крові, лікворі, тощо). Режим терапії, що відповідає ритму фізіологічної секреції інсуліну. Базальна секреція інсуліну забезпечується препаратами інсуліну проміжної або тривалої дії, а харчову секрецію заміщають інсуліном короткої та ультракороткої дії. Режим терапії, при якому передбачається щоденне використання мінімальної кількості ін’єкцій однієї та тієї ж дози Метод терапії, що забезпечує постійну підшкірну інфузію інсуліну, наближену до фізіологічних умов. Місцева реакція у відповідь на введення інсуліну, виражена у деструктивних процесах ПЖК Ускладнення інсулінотерапії, що виникає через затримку в організмі натрію. Спонтанно зникають через кілька тижнів лікування. Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу Завдання для самостійного опрацювання теми 5 Завдання 1 Заповнити таблицю класифікації цукрового діабету Категорії Класифікаційні ознаки Цукровий діабет 1 типу Поширенність: 10-15%, хворіють діти та молодь, патогенез аутоімунний, клініка: гострий початок, полідипсія, поліурія, схуднення, кетоацидоз, мікроангіопатії, С-пептид знижений/відсутній, антитіна до бета-клітин визначаються, лікування: раціональне харчування, фізичні навантаження, інсулінотерапія Цукровий діабет 1 типу Поширенність: 85-90%.хворіють люди зрілого віку, патогенез6 комбінація інсулінорезистентності та дисфункції бета-клітин, клініка: поступовий початок, симптоми гіперглікемії та ускладнень діабету, повнота, атерсклероз, С-пептид підвищений, антитіла відсутні, лікування: раціональне харчування, фізичні навантаження, пероральні цукрознижуючі, інсулінотерапія Завдання 2 Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних обстежень хворого на діабет залежно від типу захворювання № Метод обстеження Мета обстеження Головна мета цього тесту – діагностика 1 Глікований гемоглобін цукрового діабету за середнім рівнем цукру крові. Також його використовують для контролю перебігу захворювання у діабетиків. 2 Глікемічний профіль 3 Кетонурія виявити коливання показників цукру крові з проведенням достовірної оцінки пре- і постпрандіальних показників глікемії, тривалості нормо-, гіпер- і гіпоглікемічних періодів у структурі цілодобового глікемічного профілю. Виявити кетонові тіла в сечі, визначити можливість кетоацидозу 6 4 Визначення креатиніну плазми крові 5 Визначення активності печінкових трансаміназ Визначення ліпідограми Обчислення швидкості клубочкової фільтрації 6 7 8 Обчислення ІМТ 9 Вимірювання АТ Рівень креатиніну в плазмі використовується для оцінки клубочкової фільтрації. Визначення рівню враження печінкової тканини Оцінки стану ліпідного обміну Оцінка здатності нирок очищувати плазму крові і утворювати сечі Визначення ступеню ожиріння/нестачі маси людини Визначити тонус судин/периферичний опір судин, серцевий викид Завдання 4 Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії цукрового діабету ____________Контроль маси тіла_________________ ____________Дозовані фізичні навантаження_______ ____________Відмова від шкідливих звичок________ ____________Раціональне харчування_____________ ____________Корекція надмірної маси тіла_________ Завдання 5 Заповніть таблицю. Оптимальні комбінації цукрозменшувальних препаратів Група препарату Комбінування з препаратами інших груп Сенситайзери Аналоги інсуліну Сенситайзери+Антагонисти ГПП-1 Інгібітори ДПП-4 Сенситайзери+Інгібітори альфаАналоги інсуліну глюкозидази Сенситайзери Препарати сульфонілсечовини Сенситайзери Глітазони Сенситайзери+ глітазони Препарати сульфонілсечовини Сенситайзери+ глітазони Базальний інсулін 7 Сенситайзери+препарати сульфонілсечовини Сенситайсери+Інгібітори ГЛЮТ 2 Сенситайзери Сенситайзери Базальний інсулін Інсулін Аналоги ГПП-1 Інгібітори ГЛЮТ 2 Завдання 6 Заповніть таблицю лікування пацієнтів хворого на цукровий діабет Препарат Метформін Глібенкамід Піоглітазон Ексенатид Ситагліптин Саксагліптин Акарбоза Емпагліфлозин Детемір Спосіб введення, доза Перорально (5мг), 1таб 2 р/добу Перорально (5мг), 1 таб 2р/добу Перорально (3мг), 1 таб 1р/добу Підшкірна ін’єкція, 510мкг, 2р/добу Перорально (50мг) 1таб/доба Перорально (5мг) 1р/добу Перорально (10мг) 1 таб 3р/добу Перорально (10мг) 1р/добу Ін’єкція 0,3-0,8 МО\кг маси тіла Показання ЦД 1 та ЦД 2 ЦД 2 ЦД 2 ЦД 2 ЦД 2 ЦД 2 ЦД 2, профілактика ЦД 2 ЦД 2 ЦД 1, ЦД 2 Тестові запитання 1. У хворого 20-ти років з’явились скарги на сухість у роті, спрагу, діурез – 5-6 л/добу, значне схуднення. При обстеженні виявлено суху шкіру, піодермію, кровоточивість ясен, збільшення печінки на 3 см нижче реберної дуги. Глюкозурія 15-20 г/л. Поставте попередній діагноз: A Нецукровий діабет B Психогенна полідипсія C Ниркова глюкозурія D Цукровий діабет типу 1 E Порушення толерантності до глюкози 2. На прийомі у ендокринолога – хлопчик 15 років із цукровим діабетом, тип 1 із 5 років. Фізичний розвиток відповідає 10 рокам. При об’єктивному обстеженні – гепатоспленомегалія. Лабораторні показники 8 вказують на декомпенсацію цукрового діабету. Яку рекомендацію повинен дати лікар: A Компенсувати цукровий діабет B Визначити тиреотропний гормон C Визначити кістковий вік D Призначити вітамінотерапію EПокращити харчування 3. Хворий, 62 років, страждає на цукровий діабет, тип 2. Діабет компенсований дієтою та гліклазидом 60мг на добу. Хворому повинні зробити операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути тактика гіпоглікемізуючої терапії: A Залишити попередню схему лікування B Відмінити гліклазид C Призначити препарати інсуліну короткої дії D Призначити препарат інсуліну тривалої дії E Замінити гліклазидметформіном 4. У хворої, 22 років, після перенесеного грипу вперше виявлений цукровий діабет. Глюкоза у плазмі венозної крові натще – 10,2ммоль/л, глюкозурія – 20г/л, глікований гемоглобін – 8%. Яке лікування слід призначити: A Інсулінотерапію B Похідні сульфонілсечовини CАкарбозу D Метформін EІнгібітори ДПП-4 5. Пацієнт Н., 24 років, хворіє на цукровий діабет, тип 1, лікується інсуліном пролонгованої дії. Коливання рівня глюкози протягом доби від 15,2ммоль/л до 22,0ммоль/л, натщесерце – 16,0ммоль/л. Ваша лікувальна тактика: A Додати препарати сульфонілсечовини B Додати метформін C Інсулін пролонгованої дії замінити на препарат іншого виробника D Збільшити добову дозу інсуліну пролонгованої дії E Додати інсулін короткої дії перед кожним вживанням їжі 6. До центру соціально-медичної реабілітації та профорієнтації звернулася дівчина – випускниця середньої школи, 17 років. Хворіє на цукровий діабет тип 1 з 9 років має судинні ускладнення. Приймає різні за терміном дії препарати інсуліну. Перебіг діабету лабільний, періодично протягом доби виникають гіпоглікемічні стани. Прийшли за консультацією 9 по вибору професії. Яку спеціальність та подальшу освіту запропонувати дівчині: A Водій B Швачка-мотористка C Будівельниця D Медична-сестра E Кухар 7. У жінки, 45 років, з ожирінням 1 ст. виявлено глікемію натще 10 ммоль/л, після їжі – 14,8 ммоль/л, глюкозурію 3%, ацетон в сечі відсутній. Рідний брат хворої страждає на цукровий діабет. Який тип цукрового діабету у хворої: A Спадковий цукровий діабет B Цукровий діабет типу 1 C Цукровий діабет типу 2 DДіабет,пов’язаний з захворюванням екзокринної частини підшлункової залози E Діабет, пов’язаний з ендокринопатіями 8. У хворої, 52 років, під час профогляду виявлено глікемію натще – 7,2 ммоль/л, глюкозурію – 0,5 г/л. Зріст – 167 см, вага – 92 кг. Визначте первинну тактику лікування: A Інсулінотерапія B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження C Похідні сульфонілсечовини DМетформін EГлюкагоноподібний поліпептид 9. Хвора, 48 років, має зріст – 162 см, вагу – 90 кг. Хворіє на цукровий діабет типу 2 впродовж 2 років, на дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л, глюкозурія 21,5 г/л. Визначте тактику подальшого лікування: A Інсулінотерапія B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження C Похідні сульфонілсечовини DМетформін EАкарбоза 10. Жінка, 72 років, хворіє на цукровий діабет типу 2, супутня патологія – гіпертонічна хвороба ІІ ст., серцева недостатність ІІ Б ст. Використовує метформін. Напередодні перенесла гіпертонічний криз після чого з’явилася різка слабкість, міалгії, збільшилася спрага, сухість у роті, поліурія. АТ – 140/95 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хв., набряки та запах ацетону відсутні. Які заходи слід вжити для хворої? A Додатково призначити глімепірид B Збільшити дозу метформіну 10 CПризначити інгібітор ДПП-4 D Додатково призначити інсулін пролонгованої дії E Відмінити метформін та призначити препарати інсуліну Література 1. Ендокринологія: підручник (П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.І. Комісаренко та ін.) За ред. професора П.М. Боднара, - Вид. 3, перероб. та доп. – Вінниця. Нова Книга, 2013. – 480с. 2. Эндокринология. (электронное издание): Учебник для студентов на русском языке.(П.Н. Боднар, Г.П.Михальчишин,Ю.И. Комиссаренко, А.М.Приступюки др.) Под ред.: проф. П.Н.Боднара. Изд второе перераб. и дополн.– Винница. Нова Книга, 2015. – 496с. 3. Клиническая эндокринология: учебник // под. ред. В.Н. Хворостинки. – Х.: Факт, 2008. – 541с. 4. Endocrinology: Textbook (Ed. byprof. Petro M. Bodnar. – 2th ed. – Vinnytsia: НоваКнига, 2012. – 328 рр. 5. Ендокринологія: навч. посіб. для студ. вищ. мед. закладів / за ред. проф. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 360с. 6. Basic & Clinical Endocrinology. Seventh edition. Edited by Francis S. Greenspan, David G. Gardner. – Mc Grew – Hill Companies, USA, 2004. – 976p. 7. Клінічніпротоколи лікуванняхворих на ЦД1 та ЦД2. s, USA, 2004. – 976p. 11
