Ставропольский государственный медицинский университет Методы исследования пищевода Лекция для клинических ординаторов I года обучения Ассистент кафедры госпитальной терапии к.м.н. Козакова Светлана Александровна Методы исследования пищевода Цель лекции: изучить основные методы исследования при различных состояниях и заболеваниях пищевода, показания и противопоказания и применение их в практической работе Методы исследования пищевода Вопросы, разбираемые на лекции: 1. Общая характеристика пищевода 2. Строение и функции пищевода 3. Основные состояния и заболевания пищевода, при которых проводятся методы диагностики. 4. Методы исследования пищевода: расспрос пациента и объективное обследование. 5. Инструментальные методы диагностики пищевода. Общая характеристика пищевода Пищевод соединяет глотку с желудком, он участвует в проглатывании пищи. Этот процесс позволяют осуществить перистальтические мышцы пищевода, которые, сокращаясь, проталкивают пищу к желудку. Длина пищевода у взрослого человека находится в пределах 23-30 см, толщина - от 4 до 6 мм. Состоит пищевод из трех частей: • Шейная часть (длина - 5-6 см) расположена между позвоночным столбом и трахеей; • Грудная часть (длина - 17-19 см) находится вдоль заднего средостения, также проходит между позвоночником и трахеей, ниже располагается между аортой и сердцем; • Брюшная часть (длина - от 2 до 4 см) находится между кардиальной частью желудка и диафрагмой. Ширина пищевода неравномерна, он сужается в области сочленения пищевода и глотки, далее – в области, где прилегает к левому бронху, и, наконец, имеется сужение в том месте, где пищевод проходит через диафрагму. Строение и функции пищевода Пищевод представляет собой полую трубку. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: • Слизистая оболочка выстилает полость пищевода. В ее состав входят слизистые железы, выделяющие секрет, который облегчает продвижение пищи во время глотания; • Мышечная оболочка расположена в два слоя: наружный продольный и циркулярный внутренний. Они работают по принципу антагонистов: первый расширяет пищевод, второй – сужает. Нижняя часть мышечной оболочки образует так называемый нижний пищеводный сфинктер – плотное мышечное образование, отделяющее пищевод от желудка; • Адвентициальный слой, состоящий из соединительной ткани, выстилает внешнюю поверхность органа. Благодаря нему пищевод соединен с окружающими его органами. За счет рыхлости оболочки пищевод получает возможность изменять свои размеры: растягиваться, сужаться и т.д. Функции пищевода: • Транспортная (моторная) функция - доставка пищевого комка к желудку • Смазывание пищи, проходящей сквозь него. Материал для смазки вырабатывают секреторные железы слизистой оболочки, выстилающей полость органа. • Защитой от проникновения пищи из желудка обратно, то есть он способствует продвижению пищи только в одном направлении. Заболевания пищевода Наиболее распространенными состояниями и заболеваниями пищевода являются: • Инородное тело в пищеводе (кусочки пищи, случайно проглоченные предметы и т.д. ) - не относится к заболеваниям непосредственно, однако является частой причиной обращения к врачу. • Дискинезия пищевода - это нарушение моторной функции пищевода при отсутствии физических и химических поражений. • Кардиоспазм - относится к группе нервно-мышечных заболеваний. Выражается в нарушении рефлекторного открытия сфинктера, вследствие чего пища не может попасть в желудок. • Ахалазия кардии пищевода – хроническое заболевание, характеризующееся недостаточным рефлекторным расслаблением пищеводного сфинктера или его отсутствием, вследствие этого появляются симптомы непроходимости пищевода, которая вызвана сужением его отдела. • Грыжи пищевода - разновидность диафрагмальных грыж. Заболевание носит врожденный, травматический или приобретенный характер. Характеризуется смещением части желудка, брюшной зоны пищевода в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных кишечной метаплазии ( пищевод Баррета) Заболевания пищевода • Острые и хронические эзофагиты – это воспаление слизистой оболочки пищевода человека, наиболее частой причиной которого является ожог пищевода или физические повреждения. • Доброкачественные новообразования. Их развитие протекает медленно и редко сопровождается симптомами, обнаруживаются они случайно, когда пациент обращается с жалобами на нарушения глотания, которые наблюдает в течение нескольких лет. • Рак пищевода имеет выраженную симптоматику. На ранних стадиях пациент может ощущать дискомфорт в области грудины, дисфагию, похудание и повышенное слюноотделение. Позже развиваются выраженные боли в пищеводе. В настоящее время рак пищевода – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органа (60-80% от общего числа диагностированных заболеваний). Как правило, развивается у пациентов, чей возраст около 50-60 лет, чаще наблюдается у курящих и злоупотребляющих алкоголем. Методы диагностики заболеваний пищевода Расспрос больного • При расспросе заболевшего выявляется симптоматика. Важно установить, когда появились признаки заболевания, проводилось ли самолечение, если да, то каким образом. • Дисфагия (затруднение при глотании). Дискомфорт может появляться при каждой попытке что-то глотнуть, независимо от структуры пищи. Иногда становится невозможным даже заглатывание слюны. Преэзофагеальная дисфагия (комок в горле) является последствием мышечных заболеваний и расстройств в работе центральной нервной системы. Чаще всего характеризуется ощущением комка в горле. Эзофагеальная свидетельствует о нарушенной моторике пищевода, затрудняется любое движение пищи, независимо от ее консистенции. Жалобы больного на дисфагию (затрудненное глотание) при приеме твердой пищи иногда указывают на возможные инфекционные, химические, грибковые, бактериальные, физические повреждения. Прогрессирует постепенно. • Одинофагия (боли за грудиной или в спине). Чаще появляется при затруднении глотания. Причиной может быть не только нарушение моторики пищевода, но такое неприятное явление, как поражение слизистой оболочки в виде появления язв и эрозии. Не исключен рак пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У здорового человека проблема решается элементарным приемом воды, больному это только усугубит проблему. Объективные методы обследования пищевода Диагностика заболеваний пищевода начинается с общего осмотра и местного обследования. • При общем физическом осмотре пациента внимание уделяется гортани (цвет и состояние слизистой оболочки), появление неприятного запаха из рта. • Выявляется наличие отклонений при функционировании опорно-двигательного аппарата. • Дополнительные признаки, которые могут быть выявлены при общем осмотре: истощение, огрубение или изменение цвета кожи, наличие выпуклостей, температура, нарушения мимики, нервные расстройства, отеки и венозные рисунки. Местное обследование пищевода: • пальпация шеи, лимфатических узлов; • перкуссия (простукивание и прослушивание) шеи в области пищевода; • аускультация (выслушивание звука при проходе по пищеводу) – эффективна при сужении пищевода. Инструментальные методы исследования пищевода Эзофагофиброскопия – метод диагностики болезней пищевода и контроля эффективности их лечения, заключающийся в осмотре его слизистой оболочки с помощью эзофагофиброскопа. Эзофагофиброскопия проводится как с целью диагностики патологии пищевода, так и для оказания первой медицинской помощи. Эзофагофиброскопия даёт возможность просмотреть состояние слизистой оболочки пищевода, определить причину дисфагии, одинофагии, места поражения, кровотечения, онкопатологии на стенках органа, провести биопсию и получить материал для гистологического исследования, получить мазки, определить патологию в лимфатических узлах. Инструментальные методы исследования. Эзофагофиброскопия Показания: Эндоскопическое исследование используется в таких областях медицины, как хирургия и гастроэнтерология. Показания к нему имею две цели: Диагностическую: • обозначение точной локализации процесса; • визуальный осмотр предполагаемых патологий для конкретизации их распространенности; • выявление новообразований, аномалий развития, сужения или расширения, дивертикулов и прочих заболеваний пищевода; • контроль лечения. Лечебную: • расширение сужений пищевода, образовавшихся в результате ожогов или травм; • проведение биопсии; • удаление инородных тел и последующее извлечение; • остановка сильных кровотечений; • ликвидация пищевого завала; • склерозирование варикозного расширения вен стенок пищевода. Инструментальные методы исследования. Эзофагофиброскопия Противопоказания: Абсолютные, которые обусловлены следующими заболеваниями пациента: • нарушения кровообращения в острой форме; • ожог пищевода, рубцовая стриктура и прочие болезни пищевода, которые затрудняют проход эндоскопа или могут привести к перфорации; • обострения бронхиальной астмы; • шоковое состояние; • приступы эпилепсии; • подвывих атлантоаксиальный; • цирроз печени с сопутствующим расширением вен в нижнем сегменте пищевода. Относительные: • нежелание пациента; • кома при отсутствии интубирования; • аневризма грудной аорты; • коагулопатия; • острый инфаркт миокарда; • ишемическая болезнь; • воспалительные процессы органов дыхания, ротоглотки и носоглотки; • гипертонический криз. Инструментальные методы исследования. Эзофагофиброскопия Диагностика происходит посредством введения ультразвукового датчика через гортань, чтобы визуально обследовать слизистую и сделать забор биологического материала для гистологии. Эндоскоп обладает высокими частотами ультразвука, выявляющими минимальные отклонения от нормы. Процедура проводится под местным или общим наркозом и только высококвалифицированным специалистом. Пациент нуждается в предварительной подготовке. Исследование производится натощак. Непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию рта и глотки 1 % раствором дикаина. Существуют различные способы нанесения анестезирующего вещества — опрыскивание пульверизатором, смазывание тампоном, смоченным в дикаине, закапывание через носовые ходы и др. Инструментальные методы исследования пищевода • Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом Жесткий эзофагоскоп при эзофагогастроскопии используют для устранения инородных тел, остановки кровотечения, деления опухолей (например, путем применения лазера), а также с целью воздействия на мембрану или при необходимости хирургических вмешательств. • Эзофаготонокимография пищевода Особенность метода заключается в записи графических изображений при сокращении и изменении тонуса стенок пищевода. Используют для диагностики грыжи пищевода, ахалазии, др. мышечных заболеваниях на ранних стадиях. Для проведения исследования используют многоканальный зонд, имеющий резиновый баллончик или катетер, измеряющий давление внутри пищевода. Инструментальные методы диагностики пищевода • Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода Метод позволяет выявить появление новообразований на стенках пищевода, определить степень поражения мембраны, неблагоприятные изменения в лимфатических узлах. Данное исследование проводится путем введения датчика внутрь пищевода через гортань, что необходимо для визуального осмотра слизистой и забора биоматериала, что дает возможность провести гистологическое и бактериологическое изучение. Эндоскоп имеет сверхвысокие частоты ультразвука, проникающие глубоко в ткани и подробно показывающие мельчайшие изменения, что является невероятным достижением в сравнении с другими методами. Эндоскопия, как вид гастроскопии, рекомендована для выявления кровотечения из верхней доли пищевода, варикозного расширения вен, злокачественных опухолей. Назначается при появлении боли за грудиной, диспепсии, дисфагии. Эндоскопия пищевода диагностическая и лечебная Рис. 1. Эррозивный эзофагит Рис. 2. Пищевод Баретта Рис. 3. Стеноз пищевода Рис. 4. Лигирование варикозных вен пищевода Методы диагностики пищевода: РН-метрия пищевода • РН-метрия пищевода позволяет определить интенсивность и характер рефлюкса пищевода с помощью замеров уровня рН. • Специальный зонд с датчиком, имеющий от одного до трех электродов, вводится через гортань и останавливается за 5 см до кардиального отдела желудка. • Задача датчика – зарегистрировать суточное изменение рН в нижней части пищевода. • Далее проводится их компьютерная обработка, проверяют полученные данные на соответствие нормативным показателям. • Снижение уровня рН усиливает боль. Методы диагностики пищевода Проба Берншейна применяется, когда изменения слизистой незаметны визуально, однако пациент ощущает дисфагию, одинофагию, диспепсию. • Через назогастральный зонд в гортань поочередно вводят изотонический физиологический раствор и слабый раствор соляной кислоты с установленной скоростью. • Признаком, что присутствует пищеводный рефлюкс-эзофагит, будет появление ощущение боли и жжения в области спины и грудины. • Погрешность пробы до 3 %. Хромоэндоскопия - окрашивание красителями (раствор люголя, метилен синий, фенол и др.) изучаемых участков слизистой оболочки с целью выявления патологических изменений на них. Они позволяют определить местонахождение патологических изменений по цветовой окраске эпителия, по окончании процедуры реактивы смываются специальными растворами. Применяется в основном для выявления злокачественных опухолей. Методы диагностики пищевода Пищеводная манометрия - проводится для определения тонуса мышц пищевода путем оказания давления. Применяется при диспепсии, затруднённом глотании, боли в спине и за грудиной, перед или после проведения хирургических вмешательств. Сенсоры вводятся на разные уровни, при проглатывании жидкости пациентом замеряется давление на каждом из них. Процедура дает возможность провести оценку каждого отдела органа: отвечающего за глотание, верхнюю и нижнюю части сфинктера пищевода, и сам орган. Манометрия пищевода Показания: • одинофагия, дисфагия, диспепсия (патология глотки, сфинктера, алахазию, диффузные спазмы и т. д.); • гастроэзоферальная рефлюксная болезнь; • исключение проблем с пищеводом, как генезиса нервной анорексии; • некоронарная боль в грудной клетке. Процедуру нужно проводить пациентам, которым предстоит антирефлюксное хирургическое вмешательство или если есть подозрение, что нарушение работы органа является частью системного заболевания (например, сахарного диабета, склеродермии и т. д.). Противопоказания: Эзофагоманометрию запрещено проводить, если у пациента есть следующие проблемы: • нарушения свертывания крови; • психические расстройства различного генезиса; • наличие в пищеводе новообразований; • подозрение на опухоли в органе; • язвенное заболевание органа; • стриктуры; • варикозное расширение вен пищевода; • дивертикул. Рентгенологическое исследование пищевода Является распространенным средством диагностики пищевода. Благодаря лучевому обследованию можно выявить патологические изменения в строении этого органа и сделать выводы о присутствующих моторных нарушениях. Методики рентгенографии: • ортодиаграфия (используется для выявления деформации пищевода), • телерадиоскопия (рентгенограмма рассматривается с помощью флюоресцирующего экрана), • телерадиография (следит за избежанием деформации инородного тела), • стереорадиографии (добивается объемной картины, определяет место нахождение патологий), • рентгенокимография (отмечает перистальтические движения) и другие. Процедуре предшествует тщательная подготовка. Проводят ее исключительно на голодный желудок. Перед прохождением рентгенологического исследования пищевода пациент выпивает сульфат бария в виде раствора. В процессе рентгенографии пациенту поднимают нижнюю часть тела немного выше (положение Тренделенбурга). Точные местные снимки проводят при диспепсии, подозрении на появление уплотнений, злокачественных опухолей, ахалазии или попадание инородных тел. Рентгенологическое исследование пищевода в норме Рентгенологическое исследование пищевода Рис. 1. Ахалазия кардии. Эзофагит. Рис. 2. Сигментарный спазм пищевода Рентгенологическое исследование пищевода после ожога пищевода В остром периоде применяются водорастворимые контрастные вещества; на 5-6-й день после ожога определяются признаки язвенно-некротического эзофагита (утолщение и извитый ход складок слизистой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, слизь). При развитии рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочных часов» или узкой трубки; выше сужения определяется супрастенотическое расширение; контуры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный. Рис. 3. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения после ожога пищевода: а — в виде «песочных часов», б — в виде узкой трубки Рентгенологическое исследование пищевода при раке пищевода Рис. 4. Рентгенограмма пищевода. Эндофитный изъязвленный рак средней трети пищевода; асимметричная «талия» (симптом песочных часов). Рис. 5. Рентгенограмма пищевода. Рак средней и нижней трети пищевода, развившийся спустя 10 лет после ожога; бокаловидное расширение стенок над сужением (симптом Тримадо) на рентгенограмме. Диагноз подтвержден на аутопсии. Рис. 6. Рентгенограммы пищевода. Экзофитный рак пищевода. Рис. 4. Рис. 5. Рис. 6. Рентгеноскопия и проведение функциональных проб при варикозном расширении вен пищевода: - утолщение и извитость складок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; - при тугом заполнении пищевода дефекты наполнения сглаживаются или исчезают. Рис. 7. Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени Магнитно-резонансная томография МРТ пищевода осуществляется на медицинском аппарате — томографе, работа которого основана на радиочастотных импульсах с магнитным полем. После проведения процедуры врачи получают высококачественные изображения, на которых отражается состояние органа со всеми его пороками. Компьютерная томография Альтернативой МРТ является магнитное исследование, которое проводится с помощью компьютерной обработки (КТ занимает не больше 60 минут, в отличие от МРТ). Большим плюсом компьютерного исследования является отсутствие необходимости укладывания в замкнутое пространство, что нагнетает страх многим пациентам. КТ основана на рентгеновском излучении, результаты которого передаются на экран монитора. В процессе проведения процедуры больной подвергается лучевому облучению, поэтому важность компьютерного обследования должна быть каждый раз обоснована. Несмотря на то, что доза облучения при исследовании невелика, но ее количество контролируется томографом все равно. Обследование проводится вместе с лечением пищевода параллельно и поэтапно, чтобы была возможность точно диагностировать больной орган и отклонения в нем. Магнитно-резонансная и компьютерная томография • • • • • • Преимущества и недостатки МРТ и КТ Диагностирование томографическим методом имеет следующие преимущества: Позволяет поставить точный диагноз, не причиняя при этом болезненных ощущений и дискомфорта пациенту. Быстрота проведения процедуры. Исследование не занимает много времени, на всю процедуру уходит не больше часа. Нет необходимости в серьезной подготовке к процедуре. Пациенту перед исследованием нужно вынуть металлические предметы из карманов, снять украшения, провести легкую очистку организма. Изображения трехмерные, что позволяет видеть орган со всех сторон одновременно, а значит, точность правильного диагноза обеспечена. К недостаткам томографического исследования относится дороговизна процедуры, особенно магнитно-резонансной. Помимо этого, к минусам МРТ И КТ относится обязательное условие — у пациента не должно быть имплантатов из металла и искусственных кардиостимуляторов, больным, у которых они имеются, не могут проводить томографическую диагностику с рентгеновским излучением и ядерно-магнитным резонансом. Так как магнитно-резонансное исследование проводится оборудованием с электромагнитным излучением, то процедура должна осуществляться в подвальном помещении, где есть надежная защита стен и дверей. Компьютерная и спиральная томография пищевода Показания: Применяется томографический метод с рентгеновским излучением и с ядерным магнитным резонансом при необходимости исследовать пищевод на наличие язвенной болезни, злокачественных образований, хронического или острого гастрита, спазма пищевода и дифрагментальных грыж. Противопоказания: Не рекомендуется проведение исследования: • у больного установлен кардиостимулятор; • установлены кровоостанавливающие клипсы; • имеются имплантаты из металла большого размера и ферромагнитные осколки; • электронные имплантаты среднего уха; • инсулиновые насосы; • протез клапана сердца; нервные стимуляторы; • татуировки из красителей, в составе которых имеются металлические соединения. Противопоказаны эти виды диагностики беременным, пациентам с паническим страхом закрытого пространства (относится к МРТ), больным с сердечной недостаточностью. Радиоизотопное исследование при заболеваниях пищевода • Метод помогает получить четкие контрастные данные, недоступные для других способов. • Еще одним плюсом можно считать отсутствие предварительной подготовки. • Радиоизотопное исследование базируется на применении радиоактивного фосфора, что накапливается злокачественными новообразованиями и фиксируется специально разработанными датчиками. • Метод радиоизотопного исследования применяется при дифференциальной диагностики рака пищевода.
