ГУ “Луганский государственный медицинский университет” Кафедра пропедевтики внутренней медицины Лектор: Заведующая кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Иванова Лариса Николаевна БОЛЬ (dolor) – симптом различных сердечных заболеваний Условия появления (ФН, волнение, изменение погоды) Локализация (в обл. сердца, за грудиной) Характер (сжимающая, давящая, колющая, ощущение тяжести) Продолжительность Зона иррадиации От чего проходит Замирание сердца «Ком» в горле Эквиваленты приступа болей Приливы, слабость, потливость, тошнота, рвота Страх смерти Подчеркнутая аффектация. Демонстративно замкнутое. «Застывшая поза». Кардиалгии сердечного генеза Коронарогенные: стенокардия, инфаркт миокарда. Некоронарогенные: нейроциркуляторная дистония; миокардит; перикардит; сердечные пороки; пролапс митрального клапана. Дисметаболические (анемия, электролитные нарушения). Рефлекторные, висцеро-коронарные (холецистит, рак, язвенная болезнь, опухоль, панкреатит). Рефлекторные, моторно-коронарные (остеохондроз). Поражение нервной системы (невриты, гипоталамическая недостаточность). При заболеваниях органов грудной клетки и самой грудной клетки Легкие, плевра, легочная артерия (сухой плеврит, инфаркт легкого, рак легких). Заболевания органов средостения (опухоль, медиастенит). Заболевания грудной клетки: - межреберная невралгия; - опоясывающий герпес; - травмы грудной клетки. Стенокардитические боли Возникают при ФН, волнении, на ветру, при смене температуры в помещении, после обильной еды (стенокардия напряжения); реже во время сна, в покое. Локализация – за грудиной, в обл. сердца. Характер - сжимающий, давящий. В виде приступа – до 10-15 мин. Иррадиация – в левую руку, под левую лопатку. Проходят – в покое, при приеме НГ. Временная ишемия миокарда вследствие спазма коронарных сосудов и нарушения в них кровообращения Более интенсивные и продолжительные (иногда до нескольких дней). Чаще возникают после физической нагрузки и волнения. Не проходят после приема НГ. Тром боз венечны х артерий или их спазм , что ведет к длительной иш ем ии м иокарда и развитию некротического процесса. Непостоянные Давящие Слабые Тупые Усиливаются при ФН Практически не бывают такими интенсивными как при стенокардии Локализация – посередине грудины или занимают всю область сердца Стреляющие Усиливаются при движении, кашле, надавливании фонендоскопом В виде приступа или длятся несколько дней Не проходят при приеме НГ Возник аю т вследствие воспаления и отлож ения ф ибрина на листк ах перик арда Тягостное нарушение дыхания Одно из наиболее частых проявлений заболеваний сердца. Степень выраженности может быть разной. Время появления. Постоянная, приступами. Связь с ФН, возникновение в покое. Принимает ли больной какое-либо положение для облегчения состояния. Сердечные пороки митральный, аортальный стеноз (декомпенсация) Диффузный кардиосклероз Перикардит М ех анизм – развитие застойных явлений в малом круге кровообращения Ухудшение газообмена и артерилизации крови в легких. Накопление в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена. Повышение возбудимости дыхательного центра. УДУШЬЕ Выраженная степень одышки Возник ает при : эмболии легочной артерии; отеке легких; пневмотораксе. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА (asthma cardiale) Повышение давления в малом круге кровообращения Причины декомпенсация Аортальные митрального пороки стеноза Аневризма левого желудочка Гипертензия Мокрота пенистая с розоватым оттенком CЕРЦЕБИЕНИЕ Ощущение больными частых сокращений сердца У здоровых – после физического напряжения, крепкого кофе, чая. При повышении температуры, инфекционных заболеваниях, тиреотоксикозе. При декомпенсации сердечных пороков, ИМ, остром миокардите. ВИДЫ СЕРЦЕБИЕНИЙ Пароксизм альная тах икардия – Экстрасистолия – внеочередное сокращ ение сердца. серцебиение в виде приступа. Больные ощущают перебои в работе сердца (чувство замирания, остановки сердца, кома в горле). КРОВОХАРКАНЬЕ (Haemaptoe) Возникает у больных с застойными явлениями в малом круге кровообращения Причины: • инфаркт миокарда; • митральный стеноз. В мокроте появляется кровь (от прожилок до обильного кровотечения). КАШЕЛЬ (tussis) Появляется при застойных явлениях в малом круге кровообращения Чаще бывает сухим. Может быть при аневризме аорты из-за раздражения ветвей блуждающего нерва. ОТЕКИ (oedema) Причины: повышение давления в капиллярах; усиленный выход жидкой части крови из артериального колена в окружающие ткани; нарушение обратного всасывания в кровеносное русло при повышении давления в венозном колене капилляра уменьшение клубочковой фильтрации; повышение канальцевой реабсорбции натрия и воды в почках; усиление секреции альдостерона; задержка натрия во внеклеточной жидкости; усиление продукции антидиуретического гормона, способствующего реабсорбции воды в дистальном отделе канальца. Вначале возникают к вечеру после ходьбы и появляются в отлогих местах (ноги, крестец). Позже имеют постоянный характер. Кожа над отеками теряет эластичность, темнеет (пигментация). На лице, шее, груди отеков не бывает. Развитие декомпенсации Боли, тяжесть в правом подреберье (растяжение капсулы печени из-за резкого застоя крови в печени). Плохой аппетит Тошнота Рвота Связаны с наруш ением к ровообращ ения при заболеваниях сердца Вздутие живота Бессонница Головная боль Связаны с венозны м застоем в головном м озге и отеком м озговы х оболочек Возбуждение Бред Психоз История заболевания Время возникновения заболевания. Эволюция симптомов. Причина заболевания (ангина, инфекционные заболевания, ФН, стрессы). Периоды снижения трудоспособности. Случаи госпитализации. Лечение, его эффективность. Оценка прежних результатов обследования (ан. крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рентген органов ГК). Условия труда и быта. Образ жизни, спорт. Вредные привычки. Перенесенные заболевания. История заболевания Наследственность. Характер питания. Нарушения менструального цикла у женщин. Прием гормональных контрацептивов Оценка состояния ЦНС. Когда началось последнее ухудшение История жизни Обратить внимание на причины, которые способствовали возникновению заболевания (ревматизм - частые ангины; дифтерия, сифилис). Неблагоприятные условия жизни и труда (сырое холодное помещение, стрессы, профвредности, гиподинамия). Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Наследственность. Положение больного Лежат, подложив подушки. Не лежат на левом боку. Ортопноэ – при сердечной астме, декомпенсации (уменьшается одышка из-за оттока крови в нижние конечности и уменьшения застоя в малом круге кровообращения). Коленно-локтевое положение (выпотной перикардит). Лежат горизонтально (коллапс, шок – острая сосудистая недостаточность). Цианоз: - акроцианоз; - диффузный цианоз (врожденные сердечные пороки). «Черные сердечные больные» артериовенозное сообщение. Facies mitralis – митральный стеноз. Бледность - аортальные пороки (спазм кожных артериол). Цианоз + бледность – бледный цианоз (сужение устья легочного ствола, тромбоз ЛА). Желтушность кожи, склер – выраженная недостаточность кровообращения - кардиальный цирроз печени. Инфекционный эндокардит Цвет кожи «кофе с молоком». Симптом Лукина – геморрагии на коже. Симптом Либмана-Лукина - петехии с белым центром на конъюктиве нижнего века. Узелки Ослера – красные, болезненные кожные уплотнения на ладонях и подошвах (васкулиты). Кахектическая стадия – резкое похудание (декомпенсация клапанных пороков). Отеки – признак недостаточности сердца, в основном, ПЖ (вследствие повышения венозного давления, замедления кровотока, увеличения проницаемости сосудов происходит усиленная транссудация жидкости в ткани). Синюшная окраска кожи над отеками Одновременно развивается отек в паренхиматозных органах (печень, почки, желудочно-кишечный тракт) Сердечные отеки Кожа над отеками гладкая, блестящая, вначале мягкая. При длительных отеках – плотная, с трудом поддается сдавливанию. При массивных отеках появляются пузыри, которые лопаются. Из пузырей вытекает жидкость. Сердечный горб – деформация грудной клетки в виде выпячивания в обл. сердца (врожденные пороки сердца) Выпячивание в обл. сердца при скоплении большого количества экссудата (выпотной перикардит) Деформация грудной клетки при значительной аневризме (постоянное давление на рукоятку грудины и реберные хрящи). М естное вы пячивание сочетается с одноврем енной пульсацией в этой области. Верхушечный толчок Ритмичная пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца (ЛЖ) о переднюю грудную стенку. Характеристики: локализация – 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; смещение кнаружи – дилатация ЛЖ (аортальные пороки, ГБ, митральный стеноз, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Сердечный толчок Резко выраженная разлитая пульсация в области сердца Значительная поверхность ПЖ прилежит к передней грудной поверхности. Такая же разлитая пульсация может быть при опухолях средостения – сердце смещается кпереди. Отрицательный верхушечный толчок Втяжение грудной клетки в области сердца (слипчивый перикардит вследствие сращения листков перикарда) СПРАВА от грудины – пульсация аорты (аневризма, недостаточность клапанов аорты, сморщивание края правого легкого) СЛЕВА от грудины – расширенный легочной ствол (митральный стеноз) lll – l У межреберье слева – аневризма аорты у больных, перенесших ИМ ШЕЯ (недостаточность АК) пульсация сонных артерий «пляска каротид»; симптом Мюссе – покачивание головой в такт сокращений сердца; «пульсирующий человек»; капиллярный пульс Квинке – (пульсирующее пятно кожи лба, на нижней губе, на ногтевой пластинке). Венный пульс Пульсация яремных вен, совпадающая по времени с систолой желудочков Положительный венный пульс – признак трикуспидальной недостаточности. При прижатии вены пальцем пульсация отмечается ниже места прижатия, что обусловлено ретроградным током крови через не полностью закрытое правое атрио-вентрикулярное отверстие в период систолы желудочков. Вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие: - недостаточность ПЖ при сердечных пороках; - перикардит; - эмфизема легких; - пневмоторакс. Резко выраженный отек лица, шеи Развивается при экссудативном и слипчивом перикардите, сдавлении верхней полой вены опухолью «Голова медузы» расширение подкожных вен около пупка (портальная гипертензия) Измерение АД АД – это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий Зависит от силы сокращения сердца (сердечный выброс) и тонуса артериальной стенки. Систолическое – во время систолы (САД). Диастолическое – во время диастолы (ДАД). Измерение АД Наложить манжетку на 2-3 см выше локтевого сгиба (на один палец). Рука разогнута. Соединить манжетку и манометр («0»). Нащупать пульс на плечевой артерии, приложить фонендоскоп. Закрыть вентиль, нагнетать воздух (+ 30 мм рт. ст. после прекращения пульса). Открыть вентиль. Первый звук соответствует САД. Резкое ослабление или исчезновение тона соответствует ДАД. Ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему Пульс исследуют на лучевой артерии. Свойства пульса Симметричность – одинаков на обеих руках Величина пульсовых волн на обеих руках различная – различный пульс (pulsus differens) Причины - односторонние аномалии строения, сужение артерии на периферии, сдавление опухолью, рубцом Свойства пульса Ритм Регулярный (ритмичный) – pulsus regularis – интервалы между пульсовыми волнами одинаковые. Неритмичный – пульсовые волны следуют через разные промежутки времени – pulsus irregularis. Свойства пульса Частота В норме соответствует ЧСС (60-80 в мин.). При учащении (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту (pulsus freguens). При замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (pulsus rarus). Свойства пульса Дефицит пульса – разница между ЧСС и пульсовых волн, посчитанная за минуту Такой пульс называется дефицитным – pulsus deficiens. Признак мерцательной аритмии. Свойства пульса Напряжение Сила, которую нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Зависит от величины АД. В норме – умеренного напряжения. Напряженный пульс – pulsus durus. Мягкий пульс - рulsus mollis. Свойства пульса Наполнение Отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от количества крови, выбрасываемой в систолу в артериальную систему (величина УО, общее количество крови в организме). Полный пульс - при достаточном кровенаполнении артерии – pulsus plenus. Пустой пульс – при нарушении кровообращения, кровопотере – pulsus vacuus. Свойства пульса Величина – объединяет напряжение и наполнение. Зависит от расширения артерии в систоле и ее спадения в диастолу. Большой пульс (высокий) - увеличение УО, значительное колебание давления в артерии – pulsus magnus (altus). Бывает при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе. Свойства пульса Малый пульс – уменьшение величины пульсовых волн при малом и медленном поступлении крови в артериальную систему – pulsus parvus. Бывает при сужении устья аорты, тахикардии, острой сосудистой недостаточности. Нитевидный пульс, едва определяющийся (шок, кровопотеря) – pulsus filiformis. Свойства пульса Форма зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Скорый пульс (подскакивающий) – быстрый рост давления в аорте в систоле, быстрое снижение в диастоле – pulsus celer (saliens) недостаточность АК. Медленный пульс – pulsus tardus – сужение устья аорты. Подведем итоги!
