Второй период родов Продвижение плода происходит во втором периоде родов. В Конце первого периода, головка только вставляется. Длительность второго периода у первородящ. от 1 ч до 2-х ч, у повторно от 30 мин до 1 ч. – от момента полного раскрытия до завершения родов. Что бы справиться стрессом, с болью, с условиями для плода – усиливается выделение кортизола что бы компенсировать плацентарное маточное кровоток, компенсировать его жизнедеятельность. Начинает продвигаться по родовым путям. Ведение С началом потужной деятельность женщина начинает стонать, тужиться. После этого мускулатура матки приспосабливается. *Когда изливаются околоплодные воды, матка приспособилась и начала усиленно сокращаться. 1. Оценка состояния женщины каждые 10 мин. 2. Контроль сердечной деятельности плода после каждой потуги (Потуги — это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна. Начинаются тогда, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза). 3. Контроль за продвижением головки и состоянием нижнего сегмента. 4. За характером выделений из родовых путей. 5. Информационное согласие женщины по выбору удобной для неё и для медицинского персонала позиции. О степени раскрытия шейки матки, можно судить по расположению контракционного кольца (Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки, пограничное кольцо) - поперечная борозда на поверхности матки, прощупываемая через брюшную стенку при родах; соответствует границе между телом матки и ее нижним сегментом; высота положения контракционного кольца над лобковым симфизом служит показателем степени раскрытия шейки матки. Высокое косое расположение пограничного кольца между телом матки и перерастянутым нижним маточным сегментом - признак угрожающего разрыва матки в родах) (это граница между расслабленным сегментом (нижний сегмент расширяется, расслабляется), а верхний (сокращается), расстояние между ними в виде борозды), если контракционное кольцо располагается на два поперечных пальца – это будет соответствовать 4-м см, 3 пальца – 6 см. Позиции во втором периоде родов Недостатки Увеличение разрывов промежности второй степени (женщина должна находиться в вертикальном положении до завершения родов) Увеличение частоты кровопотерь объемом свыше 500 мл Основное преимущество Снижение числа нарушений сердечного ритма плода *Нужен партнёр для поддержания родов. Важно, чтобы находилась в вертикальной позиции. Голова в силу своей тяжести будет быстрее продвигаться; давление, оказываемое головкой на рецепторы, сильнее выражено, чем она бы лежала, поэтому схватки и потуги будут сильнее, соответственно второй период будет короче. При корточках, основное преимущество нормальное состояние плода, меньше нарушений кровотока будет. Проблема увеличение разрывов промежности, почему мы обращаем внимание на эти недостатки; женщина должна находиться до завершение второго периода родов. *При родах в сидячем положении, акушерка не может защищать промежность, поэтому увеличивается риск разрывов промежности. Разрыв сфинктеров, прямой кишки. Перинеотоми́я – рассечение промежности по средней линии; Рассечение может перейти на сфинктер прямой кишки. Срединная латеральная эпизиотомия – наиболее благоприятная. Не очень физиологична, потому что при этом могут быть рассечены выводные протоки желёз, поэтому эта срединно-латеральная считается не лучшим вариантом. Сейчас производят эпизиотомию, только по показаниям плода, если нам надо быстро решить роды. При эпизиотомии рассекаются глубокие мышцы промежности, особенно второй слой, это будет приравниваться к разрыву промежности второй степени, вплоть до musculus levator ani. Горизонтальное на боку, считается наиболее безопасным. Пока не образуется точка фиксации голова будет врезываться. 1. Наблюдаем за продвижением предлежащей части. По мере продвижения предлежащей части, голова будет врезываться, проводная точка будет показываться из проводной щели. Потом по мере опускания, промежность всё больше и больше растягивается, большая часть предлежащей части будет показываться. 2. Головку придерживает акушерка. Лежа на боку Нейтрально по отношению к силе тяжести. Полезно при очень скоротечном втором этапе родов. Легче отдыхать между потугами. Позволяет движение крестцозаднего предлежания на втором этапе. Если будет лежать горизонтально на спине – это приведёт к ухудшению состояния плода в первую очередь. 5 Моментов акушерского пособия 1. Первый момент акушерского пособия — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того чтобы голов - ка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру. Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку. 2. Второй момент акушерского пособия — бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Эти два момента осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели. 3. Третий момент – уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушер кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец – в области правой большой половой губы. Расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ ткани осторожно оттесняют книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому уменьшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва. 4. Четвертый момент — регулирование потуг. Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение тканей промежности достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. 5. Пятый момент — освобождение плечиков и рождение туловища. По окончании наружного поворота головки для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико. *Когда не удаётся применить пособие, когда стоя рожает. Поэтому, приёмы не так актуальны. Защита промежности 1. Предупреждение преждевременного разгибания и быстрого продвижения головки; 2. Выведение головки плода вне потуги. 3. Уменьшение напряжения промежности и заимствование тканей. 4. Регуляция потуг. 5. Выведение плечевого пояса и рождение плода. Если головка разогнется, то это приведёт к разрывам промежности, плюс черепному кровоизлиянию. В этот момент женщина чувствует непреодолимое желание тужиться, за нос держим что бы рот открывала и дышала, не тужилась. Головку необходимо вывести вне потуг. Потом освобождаем плечевой пояс, сначала нижнее потом верхнее. Когда силой обхватила головку сверху, снизу пытаясь защитить промежность, голова и так плотно обхвачена вульварным кольцом, вот здесь есть риск травматизации плода. Что бы исключить негативное влияние наших вмешательств. Управление потугами Преимущества Более короткий второй период. Недостатки Изменение ЧСС и ударного объёма Во время физиологического апноэ, накапливается СО2 внутриутробного страдания плода. Снижение притока крови к матке Может привести к снижению насыщения плода кислородом. Ниже среднее значение рН пуповинной артериальной крови. Больше нарушений сердечного ритма плода Низкая оценка по Апгар. и выше риск Ведение второго периода родов Выжидательное ведение пассивной фазы второго периода родов целесообразно в случае удовлетворительного состояния матери и плода, а также при нормально прогрессе/опускании предлежащей части. Мы можем выжидать только в случае удовлетворительного состояния плода. Для этого должны, после каждой потуги слушать ЧСС, чтобы не пропустить угрожающее состояние плода. Чем дольше период активных потуг, тем выше риск послеродового кровотечения, внутриматочной инфекции и перинатальной заболеваемости (ацидоз плода). Активные потуги в начале второго периода родов приводят к увеличению частоты тяжелых/травматических инструментальных родов. Второй период родов: формы ухода, которые, по всей вероятности, наносят вред Рутинное управление потугами Управление потугами Задержка дыхания Раннее начало потуг Произвольное ограничение длительности второго периода родов Потуги должны начаться рефлекторно, начало рефлекторных позывов, заставлять нельзя. После извлечение плода, ложем на грудь матери. Контакт кожи к коже даёт преимущества, тепло тела, обсеменение микрофлорой матери, эмоциональная связь. Сохранение тепловой цепочки; Заблаговременно есть термостаты, где прогреты пелёнки Обсушивание с раздражением рецепторов Сверху укрыли пелёнкой Если есть показания, то освобождаем верхние дыхательные пути от слизи Снижение температуры, гипотермия, чревата осложнениями для плода, нарушает адаптацию к внеутробной жизни, может вызвать необратимые метаболические нарушения. После высушивания, ставим зажимы на пуповину, в конце первой минуты (после пульсации пуповины). Два зажима пластмассовые, на 15 см от пупочного кольца первого, второе на 2 см кнаружи от первого. Раннее или позднее пережатие чревато осложнениями: анемия, или гиперволемия, потом это проявится желтухой. Обработали на расстоянии между двумя зажимами, спиртом 95%. У матери начался третий период, последовый. Оценка новорожденного по шкале Апгар Оценка производится, через минуту, и пять минут после рождения. 0, 1, 2 балла Минута первая – Дыхание 1-2 бала ЧСС – 2 бала, Цвет кожи, ножки ручки цианотичные – 2 балл. Кричит, мышечный тонус – 2 балл, немного вялый. Через пять минут Стал активнее + 1 балл. *Первые капли молозива, определяют умственную связь. 1. 2. 3. 4. 5. Мать лежит с ребёнком первые два часа, первого послеродового периода. Переодевают ребёнка в домашнюю одежду. Обратно положили на грудь. Перенесли в палату совместного пребывания. В конце 1-2 суток выписывают. Послеродовый период Последовый период. Отделение плаценты Матка была растянута, после рождения плода, резко уменьшается объём матки, миометрий начинает сокращаться (контракция) Далее происходит ретракция (мышцы укорачиваются, наслаиваются друг на друга и за счёт этого матка утолщается). Когда плод выходит, объём матки уменьшается, и она продолжает сокращаться. Через 2-3 мин после рождения плода, на протяжении 2-3 схваток, происходит отделение плаценты и изгнание последа. Сокращение матки – контракция. Механизм отделения плаценты происходит, отрыв ворсин. У женщины не будет схватки, которые она испытывала в первом и втором периоде родов. 1. Сокращается так же место прикрепления плаценты; плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления, из-за этого произойдёт несоответствие между двумя поверхностями (между плацентарной площадкой и плацентой появляется валик). 2. Это приведёт к отрыву якорных ворсин на уровне губчатого слоя; происходит разрыв сосудов, откуда кровь и будет изливаться. Отделение начинается 1 тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. Под тяжестью гематомы, ещё больше отслаивается плацента. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу, покрытой амнионом. Здесь родится вместе со сгустком (гематомой). 2 тип — краевое, периферический (по Дункану), с краю отделяется, и сразу, с момента отделения плаценты, появляется кровотечение. При котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу; бывает в скрученном состоянии.
