ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХМАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии ОСВОЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ ЧАСТЬ 1. АКУШЕРСТВО Учебное пособие Сургут Издательство СурГУ 2007 1 ББК С Освоение практических навыков по акушерству и гинекологии часть 1. Акушерство: Учеб. пособие / Под редакцией Л.Д. Белоцерковцевой; Сургутский государственный университет. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2007. - 66 с. Учебно-методическое пособие является результатом обобщения методической литературы по освоению практических навыков и акушерской пропедевтики для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов. Целью и задачами данного учебно-методического пособия явилось улучшение качества освоения студентами методов обследования и врачебных манипуляций по дисциплине «Акушерство и гинекология» по перечню, соответствующему Государственному образовательному стандарту по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» и квалификационной характеристике выпускника. В пособии представлен перечень практических навыков, освоение которых регламентировано Государственным образовательным стандартом для выпускников медицинских вузов. Протоколы выполнения диагностических и лечебных акушерских манипуляций, используемых в повседневной практике врача акушера-гинеколога, подробно изложены показания, противопоказания и условия выполнений основных акушерских пособий, техника их выполнения и используемый инструментарий. Учебно-методическое пособие «Освоение практических навыков по акушерству и гинекологии часть 1. Акушерство» коллектива авторов под редакцией профессора, д.м.н. Л.Д. Белоцерковцевой, так же может быть использовано в системе последипломного образования для акушеров-гинекологов, врачейинтернов и клинических ординаторов. Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета. Авторский коллектив: Л.Д. Белоцерковцева, Ю.И. Майер, С.Е. Иванников, А.А. Фатыхова Рецензенты: начальник отдела организации акушерскогинекологической помощи Департамента здравоохранения ХМАО – Югры, д.м.н., профессор А.Д. Попов ©Сургутский Государственный университет, 2007 2 Содержание Специальное акушерское обследование: - измерение окружности живота и высоты стояния матки - приемы Леопольда-Левицкого - акушерская пельвиметрия - способы вычисления истинной конъюгаты - аускультация плода Влагалищное исследование во время беременности Определение тестов готовности организма к родам: - определение степени зрелости шейки матки - кольпоцитологический тест (цитологическое исследование влагалищных мазков) - контрактильные тесты: нестрессовый тест, окситоциновый тест Смита, маммарный тест Кардиотокография Влагалищное исследование в родах (определение открытия маточного зева, позиции и вида плода, уровня стояния предлежащей части плода) Амниотомия Составление партограммы Пособие по защите промежности Размеры доношенного новорожденного Первичный туалет новорожденного Определение признаков отделения последа Способы выделения отделившегося последа Осмотр родовых путей кольпо-, коллиррафия Эпизио-, перинеотомия эпизио-, перинеоррафия Ручное обследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа Пособия при тазовых предлежаниях (по Цовьянову 1, 2, классическое ручное пособие, выведение головки по методу Морисо-Левре-Лашапель) Акушерские щипцы Вакуум-аспирация, инструментальное опорожнение полости матки Список литературы 3 4 4 6 9 13 15 17 17 19 21 22 32 35 37 40 43 45 49 51 53 54 58 60 64 72 74 Специальное акушерское обследование Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования. I. Наружное акушерское исследование Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации. Осмотр беременной. Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые у первобеременных или белые у повторно беременных рубцы беременности (striae gravidarum). Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении. Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятельности матки в родах. Измерение и пальпация живота. Осмотр проводится в отдельной комнате. Помещение должно быть тёплым, инструменты должны быть подготовлены, а врач — внимателен к пациентке. Желательно, чтобы 4 одежда женщины расстёгивалась спереди. Это облегчает осмотр молочных желёз и живота. Цель: определить окружность живота, высоту стояния дна матки, срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие. Позиция. Женщина должна находиться в положении полулёжа на твердой кушетке с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Это положение особенно удобно для осмотра женщин на поздних сроках беременности. Инструменты: сантиметровая лента и акушерский циркуль (тазомер Мартина). Руки врача должны быть тёплыми, движения — уверенными и в то же время осторожными. Пальпацию болезненных областей лучше производить в конце осмотра. Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют: окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90—100 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. высоту стояния дна матки, положив сантиметровую ленту вдоль белой линии живота, определить расстояние от лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки. После 20 нед беременности это расстояние в сантиметрах примерно должно быть равно сроку беременности в неделях. На рисунке 1 дана примерная высота стояния дна матки при различных сроках беременности. В конце беременности высота стояния дна матки в среднем равна 34 см. Рис. 1. Предполагаемая высота стояния дна матки в разные сроки беременности Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности, предполагаемую массу плода. 5 Рис 2. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки Пальпация живота. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определяют величину и состояние миоматозных узлов. Во время пальпации живота обратите внимание на: Шевеление плода. Врач обычно выявляет шевеление после 24 нед беременности, женщина — на 18-20 нед. Сократимость матки. После 12 нед беременности отмечаются нерегулярные сокращения матки, в III триместре беременности это часто наблюдается в ответ на пальпацию матки. Живот становится напряжённым и твёрдым, что затрудняет пальпацию плода. Если оставить руку на дне матки, то пальцами можно ощутить момент расслабления матки. Приёмы Леопольда – Левицкого. Эти приёмы являются важным дополнением к пальпации живота у беременной, начиная с 28 нед. Беременности, и дают информацию о положении, предлежании, позиции и виде позиции плода, а также о том, насколько плод опустился в полость малого таза и какова приблизительная масса тела плода. Первый приём (определение части плода, расположенной в дне матки). Встаньте справа от женщины лицом к её лицу. Ладони обеих рук расположите на дне матки. Кончиками сведённых вместе пальцев рук попытайтесь мягко пропальпировать часть плода, расположенную в дне матки. Рис. 3. I прием Леопольда - Левицкого 6 Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Второй приём (определение положения, вида и позиции плода). Положите обе руки по бокам живота женщины и попытайтесь захватить плод двумя руками. Одна рука лежит на стенке матки, вторая ощупывает части плода. Спинка плода имеет гладкую, ровную и плотную поверхность. Со стороны мелких частей плода прощупываются неровные выступы, иногда удаётся ощутить толчкообразные движения. Рис.4. II прием Леопольда Третий приём (определение предлежащей части плода). Правой рукой охватите предлежащую часть плода (между большим и средним пальцами), а левой рукой - дно матки. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежит тазовый конец плода, то симптом баллотирования отсутствует. Четвёртый приём (определение предлежащей части, её вставления и продвижения местоположение по отношению к Рис.5. III прием Леопольда плоскостям малого таза). Встаньте лицом к ногам женщины. Ладонной поверхностью обеих рук кончиками сведённых пальцев начинайте пальпировать область над лобковым симфизом. Обратите внимание на то, расходятся ли руки от давления вниз или остаются сведёнными вместе. Таким образом, можно определить, опущена ли предлежащая часть плода в малый таз или нет. Рис.6. IV прием Леопольда 7 Если предлежащая часть плода опускается в малый таз, определите её форму и плотность. Если не опускается, то в нижних отделах живота захватите руками предлежащую часть плода. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксирована малым или большим сегментом. Если руки расходятся, то предлежащая часть плода опущена в малый таз беременной (рис.8). Если руки остаются сведёнными вместе и вы можете без усилий надавить на живот над мочевым пузырём, не при касаясь к плоду, то предлежащая часть находится над вашими руками(рис.7). Рис. 7. Определение уровня стояния головки Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода. Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера. Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента. Рис.8. Головка во входе в малый таз (а – малым, б – большим сегментом). Головка во входе в малый таз большим Головка во входе в малый таз малым сегментом (пальцы обеих рук, скользясегментом (пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся) щие по головке, сходятся) 8 Определение предполагаемой массы плода Предполагаемая масса (М) плода может быть вычислена по формуле: Вольского (Жорданиа): М = ВСД ОЖ; Ланковица: М = (ВДМ + ОЖ + РОСТ (женщины) + ВЕС (женщины)) 10 Якубовой: М = (ВДМ + ОЖ) / 4 100 – при доношенном сроке М = (ВДМ + ОЖ) / 6 100 – при недоношенном сроке Джонса: М = (ВДМ – 11) 155 - при массе беременной женщины до 90кг; М = (ВДМ – 12) 155 - при массе беременной женщины более 90кг, где ВДМ - высота стояния дна матки, ОЖ - окружность живота, 155 специальный индекс. Примеры: высота стояния дна матки — 36 см, окружность живота — 100 см, рост женщины — 164 см, вес — 70кг. Предполагаемая масса плода: по Вольскому (Жорданиа): 36 100 = 3600г, по Ланковицу: (36+100+164+70) 10 = 3700г, по Якубовой: (36+100) / 4 100 = 3400г, по Джонсу: (36 – 11) 155 = 3875г. Наружное измерение таза (акушерская пельвиометрия) Наружное измерение таза – определение размеров большого таза. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Позиция. Женщина должна лежать на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы и лицом к ней. Инструменты: акушерский циркуль (тазомер Мартина). Техника измерения: врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Определяют 3 поперечных размера и один прямой размер большого таза. 1. Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 25—26 см (рис. 9). 9 2. 3. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме около 28—29 см (рис. 10). Distantia trohanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (trohanter major); в норме этот размер не менее 31—32 см (рис. 11). Рис.9. Измерение Distantia spinarum. Рис.10. Измерение Distantia cristarum Рис.11. Измерение Distantia trohanterica Рис.12. Измерение Distantia externa Для измерения наружной конъюгаты (Distantia externa) обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т. е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на середину верхнего края лонного сочленения. 10 4. Distantia externa— расстояние между надкрестцовой ямкой, расположенной между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более (рис. 12). Измерение лонного угла Лонный угол — это угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°. Ромб Михаэлиса Ромбом Михаэлиса (поясничнокрестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки. Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке (остистому отростку V поясничного позвонка), нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхнезадним остям подвздошных костей. Рис.13. Ромб Михаэлиса При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10—11 см, вертикальная (distantia Tridondati) — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов. 11 Индекс Соловьева При одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емкость емким оказывается таз и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева. Индекс Соловьева — 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева менее 1,4. Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 1,4 – 1,5. Инструменты: сантиметровая лента. Техника измерения: измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава сантиметровой лентой. Зная индекс Соловьева, можно определить истинную конъюгату или прямой размер полости входа в малый таз. Например, наружная конъюгата равна 20 см: при индексе Соловьева менее 1,4 – из 20 см вычитаем 8 см и получаем истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 – вычитаем 9 см и получаем истинную конъюгату, равную 11 см; при индексе Соловьева более 1,4 − 10 см и получаем истинную конъюгату, соответственно равную 10см. Еще более важно правильное использование индекса Соловьева для определения величины истинной конъюгаты по величине диагональной. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 — 8,9 см (II степень сужения таза). Индекс Франка Для определения величины истинной конъюгаты (conjugatа vera)можно использовать индекс Франка. Индекс Франка - расстояние от яремной вырезки (incisura jugularis) до остистого отростка VII шейного позвонка. Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты и равен 11 см. Инструменты: акушерский циркуль (тазомер Мартина). Техника измерения: врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. 12 Способы вычисления истинной конъюгаты Истинной (акушерской) конъюгатой (conjugatа vera, s. оbstetrica) называется кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см. Прямой размер входа в малый таз тождествен истинной, или акушерской, конъюгате (11 см). Анатомическая конъюгата — расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до мыса — на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты. Существует 4 основных способа определения величины conjugatа vera: 1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины индекса Соловьева (<14, 14 или >14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты. Например, при наружной конъюгате = 20 см: – при индексе Соловьева = <14 см: из 20 см вычитаем 8 см и получаем истинную конъюгату, равную 12 см; – при индексе Соловьева = 14 см: из 20 см вычитаем 9 см и получаем истинную конъюгату, равную 11 см; – при индексе Соловьева = >14 см: из 20 см вычитаем 10 см и получаем истинную конъюгату, соответственно равную 10см 2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату (в норме 13-12см), отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, из величины диагональной конъюгаты (12,5 см) вычитаем индекс Соловьева (1,4) и получаем истинную конъюгату 11,1 см. Рис.14. Диагональная конъюгата 2) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса, вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты (11см). 3) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой), этот размер соответствует величине истинной конъюгаты и равен 11 см. 13 Аускультация сердечных тонов плода Аускультация позволяет выслушивать сердечные тоны плода и тем самым установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности. Инструменты: акушерский стетоскоп, имеющий широкий раструб, стетофонендоскоп или ультразвуковой аппарат, работающий на принципе эффекта Допплера. Техника определения: Женщина должна находиться в положении полулёжа на твердой кушетке с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь опорожнен. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Плотно прижимая стетоскоп к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода. Выслушивают сердцебиение не касаясь рукой стетоскопа. При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивают ниже пупка (1,2), при тазовых предлежаниях — выше пупка (3,4). По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода. Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение. Между 12 и 18 нед. беременности сердцебиение плода выслушивается в нижней части живота по срединной линии. После 28 нед. сердцебиение плода отчётливо слышно со стороны спинки или грудной клетки плода. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным Рис. 15. Места наилучшего выси ясным. лушивания сердцебиения 14 На ранних сроках частота сердечных сокращений плода обычно составляет 160, а к концу беременности уменьшается до 120-140 в минуту. После 32-34 нед. беременности она должна увеличиться вследствие повышения двигательной активности плода. В III триместре беременности большое значение имеет ритм сердечных сокращений плода. Могут отмечаться колебания ритма на 10-15 ударов в минуту в течение 1-2 мин. Сердцебиение плода не выслушивается, если срок беременности меньше, чем предполагалось, а также в случае смерти плода или при ложной беременности. Выраженное уменьшение частоты сердечных сокращений во время движений плода на поздних сроках может указывать на недостаточность плацентарного кровообращения. Если после 24 нед. беременности сердцебиение плода выслушивается более чем в одной точке живота, следует подозревать многоплодную беременность. Влагалищное исследование в ранние сроки беременности Проведение влагалищного исследования в ранние сроки беременности при любом сроке беременности начинают с осмотра шейки матки при помощи зеркал. При этом определяют: - цвет слизистой оболочки влагалища и шейки матки, - наличие или отсутствие патологических изменений – рубцов, полипов, псевдоэрозий, - форму шейки матки, наружного зева, - характер отделяемого из влагалища (слизь, гной, кровь). Техника проведения бимануального исследования: 1. Введенные во влагалище пальцы переводят в передний свод влагалища, а наружная рука располагается на передней брюшной стенке в надлобковой области, и ею производят глубокую пальпацию до тех пор, пока тело матки не окажется между исследующими руками. Рис.16. Бимануальное исследование 15 2. Если тело матки не пальпируется через передний свод, значит оно отклонено кзади. В таком случае внутренние пальцы переводят в задний влагалищный свод и производят исследование в том же порядке. 3. При обнаружении матки и при четкой ее пальпации обращают внимание на ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. 4. Далее внутренние исследующие пальцы переводят в правый свод влагалища, затем в левый для определения придатков матки (труб и яичников), их величины, болезненности, для определения состояния сводов (не укорочены ли они, не болезненны ли и др.). 5. Обследуют также внутренние отделы и поверхности малого таза, доступные пальпации, производят измерение диагональной конъюгаты. Основными признаками, указывающими на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, обнаруживаемыми при двуручном влагалищном исследовании, являются; признаки ГорвицаГегара, Пискачека, Гентера и Снегирева. Признак Горвица-Гегара – при двуручном влагалищном исследовании определяется размягчение в области перешейка, в результате пальцы наружной и внутренней рук в этом месте легко сходятся, а шейка матки пальпируется как более плотное тело. Рис.17. Признак Горвица-Гегара Признак Пискачека – это такое изменение формы матки, при котором контуры дна матки и ее углов представляются неправильными: угол матки, соответствующий имплантации плодного яйца, выбухает значительно больше противоположного (рис. 18). Рис.18. Признак Пискачека 16 Признак Гентера – это гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии, который определяется во время влагалищного исследования при малых сроках беременности (рис. 19). Признак Снегирева – это сокращение и уплотнение тела матки при влагалищном исследовании вследствие ее пальпаторного раздражения. Рис19. Признак Гентера Определение готовности организма беременной к родам Состояние готовности к родам наиболее отчетливо выявляется по изменениям, обнаруживаемым в половой системе женщины. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности к родам в организме женщины, наибольшее распространение получили следующие тесты: - определение зрелости шейки матки; - цитологическое исследование влагалищных мазков; - контрактильные тесты (окситоциновый, маммарный, нестресовый) Определение зрелости шейки матки – наиболее простой и достоверный способ оценки готовности к родам. На процесс «созревания» шейки матки оказывают влияние эстрогенная насыщенность организма и выработка простагландинов плодового (PG Е2) и материнского (PG F2 альфа) происхождения. Наибольшее распространение получила шкала Е.Н.Bishop (1964). Согласно этой методике, при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах от 0 до 2. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла – "недостаточно зрелой", 5-8 баллов – "зрелой", как представлено в таблице. 17 Шкала оценки "зрелости" шейки матки по Е.Н.Bishop Степень "зрелости", баллы Признаки 0 1 2 Положение Кзади Кпереди Срединное шейки Размягчена, но с участками Консистенция Плотная уплотнения в Мягкая шейки матки области внутреннего зева Длина шейки Больше 2 см 1-2 см Меньше 1 см матки Канал шейки Проходим для Проходимость Наружный проходим до одного пальца канала, зева зев закрыт области и больше внутреннего зева Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. 0-2 балла – «незрелая» 3-4 балла – «недостаточно зрелая» 5-8 баллов – «зрелая» Оценка «зрелости» шейки матки по Хечинашвили Г.Г. Признаки Степень «зрелости» Незрелая СозреваюНе Зрелая щая полностью созревшая Размягчена Полностью Консистен Плотная, или Размягчена, незначитель- но уплотнена почти полразмягчена ция но размягче- по ходу церностью, лишь шейки на по пери- викального в области матки ферии канала, в обвнутреннего ласти внутзева участок реннего зева уплотнения Влагалищн Слегка укоро- Укорочена, ЗначительДлина и ая часть чена, стенки истон- но укорочетолщина сохранена толщина чены до 1 см на или сглашейки или слегка стенки до 1,5 жена, стенматки, укорочена. см. Разница ки истончесглаженТолщина между длины до 4-5 ность стенки 2 см ной влагамм. лищной части и цервикаль- 18 Проходимость наружного зева, цервикального канала Наружный зев закрыт (у первородящих) или пропускает кончик пальца (у повторноро дящих) Положени е шейки В стороне от проводной оси таза ным каналом 1 см Канал шейки проходим для одного пальца (у повторноро-дящих), пропускает кончик пальца (у первородящих), переход канала на нижний сегмент матки «ступенькой» В стороне от проводной оси таза, наружный зев на уровне нижнего края симфиза или несколько выше Канал проходим для одного пальца за внутренний зев, отсутствует плавный переход на нижний сегмент в области внутреннего зева Канал свободно пропускает более 1 пальца, имеется плавный переход на нижний сегмент в области внутреннего зева Расположена ближе или почти по проводной оси таза, наружный зев на уровне нижнего края симфиза или несколько ниже Центрирова на по проводной оси таза, наружный зев на уровне седалищных костей Кольпоцитологический тест (цитологическое исследование влагалищных мазков) Начиная с 38-39-й недели беременности (примерно за 10 дней до предстоящих родов) появляются, а затем все более и более нарастают изменения в цитологической картине влагалищного мазка, связанные с повышением активности эстрогенов и уменьшением активности прогестерона. При оценке клеточных элементов существует возможность определить принадлежность каждого изучаемого мазка к одному из четырех цитотипов, позволяющих судить о степени биологической готовности женщины к родам. 19 Характеристика мазков на кольпоцитологию в последние две недели беременности Тип мазка Качественная характеристика Поздний срок беременности Незадолго до родов Скопления клеток пластами, цитоплазма контрастна Характерные скопления распадаются, встречаются изолированные клетки Клетки расположены небольшими группами или изолировано. Количество слизи увеличивается, появляются лейкоциты Большое количество поверхностных клеток, расположенных изолировано. Окраска цитоплазмы неяркая, границы клеток нечеткие Срок родов Несомненный срок родов Количественная характеристика Ладьевидные / ПоверхностКПИ, % промежуточные клетки, ные клетки, % % 3:1 5 3 ЭИ, % 1 Время наступления родов Роды наступают спустя 10-14 суток Роды наступают в ближайшие 37 суток 1:1 7-10 6-8 2-3 1:10 20-25 15-20 8-10 Роды наступают в пределах 1-3 суток Ладьевидные клетки отсутствуют 40-80 40 20 Роды начинаются в течение 24 часов Примечание: первые два типа мазка свидетельствуют о недостаточной биологической готовности к родам, вторые два типа – о произошедшей биологической перестройке. 20 Контрактильные тесты Окситоциновый тест Смита основан, на феномене повышения реактивности матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности, которая достигает максимума непосредственно перед родами. Методика проведения теста заключается и следующем: Перед применением теста в течение 15 мин исследуемая женщина должна находиться в горизонтальном положении, в состоянии полного эмоционального и физического покоя для исключения возможности наступления сокращений матки под влиянием различных факторов. Непосредственно перед проведением теста готовят раствор окситоцина из расчета по 0,01 единицы действия (ЕД) препарата на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (Способ приготовления: 1 мл – 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл физраствора). 10 мл такого раствора набирают в шприц и начинают внутривенную инъекцию. Не рекомендуется приступать к введению раствора окситоцина сразу после венепункции, так как проведение последней само по себе может явиться причиной сокращения матки. Ведение раствора производят «толчкообразно» по 1 мл с интервалами в 1 минуту между каждым таким введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение раствора должно быть прекращено с появлением реакции матки (сокращения матки – определяется пальпаторно или методом гистерографии). Реактивность матки к окситоцину при использовании этого теста, не зависит от возраста исследуемой женщины и паритета родов. Интерпретация: Тест считают положительным, если индуцированное окситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения теста, т. е. в результате введения 1, 2 или 3 мл раствора. Положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов у женщины в течение ближайших 1-2 суток. Рекомендуется использовать окситоциновый тест с целью определения готовности женщины к родам перед применением родовозбуждения. Маммарный тест. Механическая стимуляция сосков молочных желез приводит к появлению импульсов, воздействующих на супраоптическую область и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза и возникновению маточных сокращений. Тест считается положительным если за 10 минут раздражения сосков регистрируют 3 и более схваток. Внимание – контрактильные тесты необходимо проводить под контролем КТГ. 21 Кардиотокография Кардиотокография (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. Кардиотокограмма состоит из трех элементов: 1) кардиотахограмма плода - регистрация сердечной деятельности плода; 2) токограмма - регистрация сократительной активности матки; 3) актограмма - регистрация шевелений плода. Цель – оценить внутриутробное состояние плода, анте- или интранатально, для правильного определения рациональной тактики ведения. Показания к КТГ: - антенатальная диагностика состояния плода дважды в 3 триместре или чаще – при наличии ниже перечисленных осложнений; - отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход предыдущих беременностей и родов, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды); - заболевания беременной женщины (гестоз, гипертоническая болезнь, диабет, системные заболевания, резус-конфликт); - переношенная беременность; - маловодие; - снижение двигательной активности плода; - угроза невынашивания; - преждевременное старение плаценты; - предшествующая КТГ с патологическими показателями. Порядок снятия кардиотокограммы. Подготовка беременной. - Исследование проводится натощак или через 2 часа после приема пищи. - Исследование проводится в положении беременной на левом боку. Подготовка фетального монитора. - Проверить правильность установки даты и скорости лентопротяжного механизма согласно инструкции. - Ввести всю необходимую информацию о беременной в память монитора. Расположение электродов. - Электроды фиксируются в положении беременной на спине. Лента для фиксации электродов накладывается на уровне пупка. 22 Токодатчик, регистрирующий сократительную активность матки, располагают на уровне пупка по средней линии. - С помощью пальпации определить членорасположение плода. - Датчик, регистрирующий сердечную деятельность плода, с предварительно нанесенным на него гелем, накладывают на предполагаемую область расположения спинки плода. Качество записи кардиотокограммы зависит от выбора места расположения датчика. Регистрация кардиотокограммы. - Перевести беременную в положение на левый бок. - Расположить кардиодатчик таким образом, чтобы индикатор полученного сигнала на фетальном мониторе (световой, цифровой и др.) имел наивысшее значение. - Провести запись кардиотокограммы. Длительность записи определяется полученными данными (15-30-60 мин.). - Закончив исследование, снимают датчики, удаляют остатки геля с кардиодатчика и выключают фетальный монитор. Оценка КТГ это последовательное рассмотрение основных параметров КТГ: - базальный ритм, - вариабельность, - акцелерации, - децелерации. Базальный ритм это средняя частота числа сердечных сокращений плода за определенный промежуток времени, в промежутках между схатками, без учета акцелераций и децелераций. Минимальная продолжительность записи КТГ, в течение которой можно судить о базальном ритме, равна 10 мин. Базальный ритм в норме составляет от 120 до 160 в минуту (рис. 20). - Рис 20. Базальный ритм на уровне 140 в 1 минуту. 23 Интерпретация: Базальный ритм > 160 легкая, а > 180 - выраженная тахикардия. Причины тахикардии у плода - гипоксия (начальная стадия), - лихорадка у матери, - инфекция у плода, - недоношенность - медикаментозная реакция (бета-адреномиметики, атропин), - тиреотоксикоз у матери, - аритмия (суправентрикулярная тахикардия), - неизвестные причины (идиопатическая тахикардия). Базальный ритм < 120 умеренная, а < 100 - выраженная брадикардия. Причины брадикардии у плода - гипоксия (острая или тяжелая), - рефлекторная аритмия (сдавление головки в конце второго периода родов), - медикаментозная гипотермия - неизвестные причины (идиопатическая брадикардия) Вариабельность это отклонение от среднего уровня базального ритма в виде осцилляций (колебаний ЧСС). Различают кратковременные (мгновенная вариабельность "от удара к удару") осцилляции и медленные осцилляции сердечного ритма плода, которые характеризуются амплитудой и частотой, определяемыми за минуту (рис. 21). Рис 21. Вариабельность базального ритма. 24 Оценку вариабельности базального ритма проводят в течение каждой из 10 последующих 10 минут по амплитуде и частоте. Амплитуду определяют по отклонениям от базального ритма, а частоту по количеству пиков ЧСС в минуту. Классификация вариабельности ЧСС плода, предложенная Krebs и соавт., выделяет следующие виды вариабельности: по амплитуде: - "немой" тип – менее 3 ударов, - ундулирующий тип – 3-5 ударов, - волнообразный тип – 6-25 ударов, - сальтаторный тип – более 25 ударов, по частоте: - низкая – менее 3 в минуту, - умеренная – 3 - 6 в минуту, - высокая – более 6 в минуту. Нормальная амплитуда осцилляций находится в пределах от 6 до 25 ударов. Нормальная частота осцилляций превышает 6 циклов в минуту. Обычно при интерпретации вариабельности при уменьшении амплитуды менее 3-5 ударов и частоты менее 3 в минуту говорят о монотонности ритма, что считается неблагоприятным прогностическим признаком. Акцелерация - это увеличение ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом (рис. 22). Рис 22. Две акцелерации в ответ на шевеление плода. Наличие акцелераций является результатом возбуждения симпатической нервной системы плода и бывает спонтанным или 25 связанным с движениями плода. Акцелерации, возникающие в ответ на движения плода, называются спорадическими (поскольку на токограмме, как правило, нет выраженных изменений, кроме небольших узких пиков). Наоборот, акцелерации, возникающие в ответ на маточные сокращения, носят название периодических (по аналогии со схватками). По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком благополучия плода и свидетельствует, как правило, об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксии плода. Децелерацией называется уменьшение ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода. Различают три основных типа децелераций: - Dip 1 (ранние). Для этого типа характерно возникновение децелерации с началом схватки, плавное начало и окончание. Продолжительность децелерации по времени или совпадает с длительностью маточного сокращения, или бывает несколько короче. Наиболее часто встречается при компрессии пуповины (рис. 23). Рис. 23. Децелерации Dip 1. - Dip 2 (поздние). Возникает через 30 сек и более после начала сокращения матки. Децелерация имеет крутое начало и более пологое выравнивание. Ее длительность часто больше продолжительности 26 схватки. Такие децелерации служат фетоплацентарной недостаточности (рис. 24). важным признаком Рис. 24. Децелерации Dip 2. - Dip 3 (вариабельные). Характеризуются различным по времени возникновения по отношению к шевелению плода или началу маточного сокращения и имеют различную форму (рис. 25). Рис. 25. Децелерации Dip 3 27 Критериями нормальной КТГ (ВОЗ, 1985) являются следующие признаки: - базальный ритм в пределах 110-150 уд/мин; - амплитуда вариабельности сердечного ритма - 5-25 уд/мин; - децелерации отсутствуют или Dip 1; - две и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи - если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать. Критерии Доуза-Редмана дополнительно включают в себя: - отсутствие децелераций; - наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций; - отсутствие признаков синусоидального ритма; - наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности; - отсутствие децелераций или ошибок в конце записи. Для ''подозрительного'' типа КТГ характерно: - базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 170 уд/мин; - амплитуда вариабельности базального ритма 5-10 уд/мин более чем за 40 мин исследования или более 25 уд/мин; - отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи; - спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых. - при обнаружении таких признаков на КТГ необходим стрессовый тест. К ''патологическим'' типам КТГ относятся следующие признаки: - базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин; - вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи; - повторяющиеся выраженные Dip1, Dip2; - Dip3; - синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в минуту, амплитудой менее 10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более. В последние годы был предложен ряд синтетических показателей, расчет которых доступен только автоматизированным системам. К их числу относится показатель STV (аббревиатура английских слов "shortterm variation", т.е. "короткая вариабельность"). Это показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты. В норме этот показатель колеблется между 5 и 10 мсек. и призван заменить собою показатель амплитуды мгновенных осцилляций, точный расчет которого крайне труден ввиду 28 большого количества мгновенных осцилляций, регистрируемых в ходе исследования. STV менее 5 мсек. необходимо интерпретировать как признак низкой вариабельности, STV более 10 мсек. - аналогичен регистрации сальтаторного типа вариабельности. Для выявления резервных возможностей плода в антенатальном периоде и повышения точности диагностики нарушений состояния плода применяют следующие функциональные пробы: - нестрессовый тест; - окситоциновый контрактильный тест; - маммарный стрессовый тест; - степ-тест; - тест со звуковой стимуляцией. Нестрессовый тест является скрининговым методом обследования и в настоящее время является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса. Реактивный (положительный) НСТ характеризуется наличием 2 и более акцелераций амплитудой 15 и более ударов за 40 мин. наблюдения. Реактивный НСТ позволяет сделать вывод об удовлетворительном состоянии плода с достоверностью 97-99% и при стабильном состоянии матери позволяет прогнозировать благополучное состояние плода в течение недели. Ареактивный НСТ характеризуется отсутствием акцелераций в ответ на шевеление плода или наличием только одной акцелерации за 40 мин. наблюдения. Ареактивность может быть следствием острой или хронической гипоксии плода, или являться следствием нахождения плода в фазе "сна", или в состоянии медикаментозной депрессии (седативными средствами, анальгетиками, антигистаминными препаратами, сульфатом магния). Ареактивный НСТ не имеет самостоятельного значения, т.к. позволяет сделать заключение о гипоксическом состоянии плода с достоверностью не более 75%, поэтому служит показанием для проведения стрессовых тестов, наиболее информативным из которых является окситоциновый тест (КСТ). Интерпретация КСТ возможна, если сократительная активность матки в результате в/в введения окситоцина достигла уровня 3 схваток за 10 мин. и продолжительностью схваток не менее 40 сек. Если в течение 15-20 мин. появляются акцелерации - исследование прекращают и трактуют результаты как реактивный нестрессовый тест. 29 КСТ считается положительным, если появились поздние или вариабельные децелерации, сопровождающие более половины схваток. Положительный КСТ указывает на выраженную гипоксию плода и является показанием к экстренному кесареву сечению, если имеется сочетание хотя бы с одним из следующих состояний: - снижение двигательной активности плода; - ухудшение состояния матери; - маловодие; - гипотрофия плода; - влагалищные роды в такой ситуации возможны только при условии прямого мониторинга с определением рН крови из головки плода и 15минутной готовности к операции кесарева сечения. Отрицательный КСТ характеризуется отсутствием поздних и атипических децелераций и является точным показателем благополучного состояния плода. Частота ложноотрицательных результатов не превышает 1%. Антенатальная оценка КТГ: 1. Проводится НСТ и, если он реактивный, его повторяют через неделю. 2. При ареактивном НСТ плод пальпируют и шевелят. Если в течение 5 мин. после стимулирования плода реакция на шевеления выражается акцелерацией, то тест считается реактивным и его повторяют через неделю. 3. Если тест остается ареактивным и после стимулирования шевеления плода, проводиться КСТ. 4. Если во время проведения контрактильного стрессового теста у плода появляются акцелерации, а децелерации отсутствуют тест считается нормальным, даже если он не был проведен полностью, и повторяют НСТ через неделю. 5. Если при проведении КСТ появляются акцелерации и поздние децелерации, то есть имеется реактивный стрессовый тест в сочетании с поздними децелерациями, повторный тест проводится через 24 часа. 6. Если во время проведения стрессового теста реакции ЧСС в ответ на шевеление отсутствует, то возможны следующие варианты: - ареактивный/отрицательный тест - повторение через неделю; - ареактивный/сомнительный тест - повторение через 24 часа; - ареактивный/положительный тест - показание к родоразрешению. 30 Для более точной прогностической оценки антенатальной КТГ предлагаются схемы балльной оценки нескольких параметров. Ниже приведена балльная таблица для антенатальной оценки состояния плода. Балльная шкала оценки КТГ по Fisher 0 1 балл 2 балла баллов <100 100 - 120 или 121 - 159 Базальный ритм или 160 - 180 (уд./мин.) >180 меньше 3-5 6 - 25 Вариабельность * 3 амплитуда осцилляций (уд/мин.) меньше 3-6 больше 6 Вариабельность * 3 число осцилляций в мин. нет 1-4 больше 5 Число акцелераций спорадические спорадических за 30 мин. Dip 3 Dip 2 отсутствуют Децелерации или Dip 1 нет 1-2 больше 3 Шевеление плода Оценка состояния плода: 9 - 12 баллов - состояние плода удовлетворительное, повторить НСТ через неделю. 6 - 8 баллов - гипоксия плода, запись КТГ через 24 часа. 0 - 5 баллов - выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели необходимо. Интранатальная КТГ. КТГ целесообразно проводить: - в начале первого периода, - в начале активной фазы родов (открытие маточного зева 3-4см), - в конце первого периода родов, - продолжительность записи не менее 30 мин. - весь второй период родов - при родостимуляции или родовозбуждении мониторинг ЧСС плода должен быть постоянным. Учитывая, что прогноз рождения ребенка в асфиксии достигает лишь 30-50%, для прогнозирования асфиксии рекомендуется использовать не бальные шкалы оценки КТГ, а отдельные информативные составляющие КТГ. 31 Интранатальная оценка состояния плода и тактика ведения родов Параметр Базальный ритм (уд./мин.) Децелерации Акцелерации Оценка меньше 100 Формулировка дистресс плода 100 и больше удовлетворительное состояние плода дистресс плода поздние, переходящие в выраженную брадикардию поздние, глубокие ранние, выраженные вариабельные Рекомендации мониторинг, срочное родоразрешение с учетом клинической ситуации динамическое наблюдение экстренное родоразрешение дистресс плода мониторинг, срочное родоразрешение с учетом клинической ситуации ранние. удовлетворительное состояние плода, стрессовый тест положительный нет удовлетворительное состояние плода удовлетворительное состояние плода, стрессовый тест отрицательный удовлетворительное состояние плода, стрессовый тест отрицательный динамическое наблюдение, консервативное родоразрешение (необходимо исключить патологию пуповины – предлежание, выпадение) динамическое наблюдение динамическое наблюдение, консервативное родоразрешение консервативное родоразрешение нет есть Влагалищное исследование во второй половине беременности и в родах Позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия маточного зева во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части. Условия для проведения влагалищного исследования: 32 1. женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; 2. таз женщины должен быть несколько приподнят; 3. мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены; 4. исследование производят с соблюдением всех правил асептики. Влагалищное исследование в родах проводится при поступлении роженицы в стационар, при появлении патологических выделений из половых путей, при изменении внутриутробного состояния плода, по данным КТГ или аускультации, при нарушении темпа нарастания схваток, при проведении родоусиления, для оценки изменений состояния родовых путей, после излития вод. Что необходимо произвести перед влагалищным исследованием? Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал. Техника акушерского влагалищного исследования Акушерское влагалищное исследование производят в асептических условиях (после обработки наружных половых органов антисептиком, в стерильные одноразовых хирургических перчатках), как правило, двумя пальцами – указательным и средним. Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище. В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (полурукой) или всей рукой, введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз. При влагалищном исследовании определяют: 1. состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен); 2. состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна; 3. во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). 4. состояние плодного пузыря — цел, отсутствует; если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток; 33 уровень стояния предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку (рис. 26). Рис 26. Определение позиции и вида позиции плода в родах при затылочном предлежании: 1,2 – Вторая позиция, передний вид. 3,4 – Первая позиция, задний вид. Взаимоотношение между головкой плода и плоскостями малого таза в родах (при затылочном предлежании) Положение головки в малом тазу Головка располагается над входом в малый таз Головка малым сегментом находится во входе в малый таз Головка большим сегментом находится во входе в малый таз, согнута Данные наружного акушерского исследования (оп Леопольду) Головка свободно перемещается (« баллотирует») Головка неподвижна. Большая ее часть располагается над входом в малый таз Над лоном определяется меньшая часть головки 34 Данные влагалищного исследования Крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочленения свободны. Стреловидный шов стоит в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне. Крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочленения свободны. Стреловидный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. Верхняя часть крестцовой впадины и лонного сочленения заняты. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов стоит в одном из косых размеров Головка располагается в широкой части полости малого таза Головка располагается в узкой части полости малого таза Определяется лишь небольшая часть головки Головка располагается в выходе малого таза (на тазовом дне) Головка не прощупывается Головка не прощупывается Половина крестцовой впадины и лонного сочленения заняты. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров. Вся внутренняя поверхность лонного сочленения и крестца занята головкой. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, ближе к прямому. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные оси не определяются. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза. 5. состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцовокопчикового сочленения и др.), 6. измеряют диагональную конъюгату: для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его; указательный палец свободной руки отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонного сочленения. После извлечения пальцев снятия перчаток измеряют на руке отмечен Рис. 27. Измерение диагональной ное расстояние (в норме 13 см). конъюгаты Амниотомия Амниотомия - искусственный разрыв плодных оболочек Цель - устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, ускорить родовой процесс, создать условия для выполнения родоразрешающих операций. Показания: – с целью родовозбуждения; – плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности); – кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз 35 головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения); – многоводие, маловодие; – слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простагландинов); – роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстрагенитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии); – чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см. Условия для проведения амниотомии: – Зрелая шейка матки, открытие маточного зева не менее чем на 4-5см (начало активной фазы родов); – Правильное, продольное положение плода; – Головное предлежание; – Отсутствие диспропорции таза и головки плода (уверенность в полной соразмерности); – Возвышенное положение верней половины роженицы (Фовлеровское положение) и полное соблюдение правил асептики и антисептики. Нельзя вскрывать плодный пузырь при: – Незрелой шейке матки; – Малом (до 4см) открытии шейки матки (латентная фаза родов); – Анатомически узком тазе; – Неправильном положении плода (косое, поперечное); – Тазовом (ножном) предлежании; – Разгибании головки, лобном предлежании и заднетеменном асинклитическом вставлении (при котором роды через естественные родовые пути невозможны); – Рубце на матке; – Старых разрывах шейки матки III степени (разрыв до внутреннего зева), при которых роды через естественные родовые пути противопоказаны. Подготовка к операции: Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Инструментарий: Стерильный амниотом. Техника амниотомии: Амниотомию производят во время влагалищного исследования. Во влагалище вводят стерильный амниотом между указательным и средним пальцем, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне 36 схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения — выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода. Возможные осложнения: Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: – выпадение пуповины, – отслойка плаценты, – повреждение кожных покровов предлежащей части плода. Составление партограммы Партограмма – графическое изображение процесса течения родов, отражающее данные о раскрытии шейки матки и продвижение предлежащей части по отношению к определенному времени. Цель – выявление соответствия родов у данной пациентки со стандартными показателями. Правила заполнения: – Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод. – Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой ( • ). – Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: I – плодный пузырь цел С – околоплодные воды светлые, чистые М – воды с меконием (любая интенсивность окраски) B – примесь крови в водах A – отсутствие вод/выделений – Конфигурация головки: 0 – конфигурации нет + – швы легко разъединяются ++ – швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании +++ – швы находят друг на друга и не разделяются – Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (×). – Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час. 37 – Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. – Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального: 5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз, 4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз, 3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном, 2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки, 1/5 – головка в полости малого таза. – Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30. – Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки: точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд сплошная штриховка – сильные схватки продолжительностью более 40 секунд – Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств. Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут. – Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой ( • ) – Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки, исключая особые случаи, например, хроническую гипертензию. – Температура тела: фиксируется каждые 4 часа. – Количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании (самоконтроль женщины). Пример заполненной партограммы: 38 39 Пособие по защите промежности Пособие по защите промежности, или акушерское пособие совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Цель: рождение головки наименьшим размером для данного вставления, т.е. не допустить преждевременного разгибания головки, нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промежности) матери. Пособие оказывается акушеркой или врачом. Положение роженицы при оказании пособия Традиционно роженица лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на корточках («мягкие роды»), как это делается в некоторых родовспомогательных учреждениях. Подготовка к оказанию пособия С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Принимающий роды моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец. Основные функции врача: Обеспечение постоянного контроля за продвижение плода, адекватностью потужной деятельности, состоянием роженицы и плода. Прием родов в затылочных предлежаниях осуществляется акушеркой. Врач в течение периода изгнания постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (перинео-, эпизиотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях, принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракцию плода и др. Основные функции оказывающего пособие по защите промежности: наблюдение за: 1) продвижением головки; 40 2) состоянием промежности; 3) правильностью потуг. Оказание акушерского пособия. К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки. Принимающий роды находится у ножного конца кровати справа от роженицы, при положении роженицы на боку — сзади от нее. Акушерское пособие включает пять моментов. Первый момент − воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см). При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового Рис. 28. Воспрепятствование разгибанию канала, и при этом меньше растяголовки гиваются мышцы промежности. Для осуществления первого момента ладонь левой руки кладут на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку. Второй момент − создание «заёма» тканей для уменьшения напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец - в области правой большой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Одновременно надавливая концами всех пальцев Рис. 29. «Заём» тканей 41 на мягкие ткани вдоль больших половых губ, осторожно оттесняют книзу, уменьшая при этом, напряжение промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва. Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели. Третий момент − бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Четвертый момент − регулирование потуг. Это необходимо потому, что при вреРис. 30. Выведение головки вне потуг. зывании головки опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляется следующим образом. Когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время правой рукой осторожно соскальзывающими движениями сдвигают промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибают головку и приподнимает ее кверху. При необходимости, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой. Далее ждут, когда под действием потуг произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. Пятый момент − освобождеРис. 31. подведение переднего плечика 42 ние плечиков и рождение туло- под лонное сочленение вища. По окончании наружного поворота головки, для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежРис. 32. Выведение заднего плечика ность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико. После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища. Размеры доношенного новорожденного Головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками (швами), имеющими линейную форму, благодаря которым, кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы: сагиттальный (стреловидный) шов (sutura sagittalis) соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний); лобный шов (sut. frontalis) находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой); венечный шов (sut. coronaria) соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с 43 теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; ламбдовидный (затылочный) шов (sut. lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными. Рис. 33. Череп новорожденного (вид сверху): 1 - большой поперечный размер, 2 - малый поперечный размер, 3 - задний (малый) родничок, 4 - передний (большой) родничок, 5 - ламбдовидный шов, 6 венечный шов, 7 - сагиттальный В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок (fonticulus anterior) располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы. Задний (малый) родничок (fonticulus posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва. Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных. • Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве влагалищного исследования в родах. Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути. Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см (рис.34-1). 44 Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s.obliqus minor) идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см (рис.34-2). Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см. Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому косому Рис. 34. Окружности головки размеру 38—42 см (рис.34-3). Вертикальный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости — равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см (рис.34-4). Большой поперечный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см. Малый поперечный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см. На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12—12,5 см (длина окружности составляет 34—35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9—9,5 см (длина окружности равна 27—28 см). Первичный туалет новорожденного После рождения состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар через 1 и 5 минут, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. 45 Интрепретация данных оценки состояния новорожденного по шкале Апгар: 8-10 баллов – состояние плода удовлетворительное 6-7 баллов - асфиксия легкой степени 4-5 баллов – асфиксия средней степени тяжести 0-3 баллов – асфиксия тяжелой степени Определение состояния новорожденного по шкале Апгар Признак Сердцебиение 0 отсутствует Дыхание отсутствует Рефлекторная возбудимость Мышечный тонус Окраска кожи нет реакции на раздражение подошв отсутствует белая или резко цианотичная Балл 1 менее 100 в минуту редкие, единичные дыхательные движения появляется гримаса или движения снижен розовая, конечности синие 2 100-140 в минуту хорошее, крик движения, громкий крик активные движения розовая Для каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь: 1)индивидуальный комплект стерильного белья (3 пеленки, одеяло); 2)индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобку Роговина и щипцы для ее наложения, шелковую лигатуру, 4-х слойную марлевую салфетку, палочки с ватой, эритромициновая мазь, 5% р-р йода, 96% р-р этилового спирта, стерильное масло (подсолнечное, оливковое, вазелиновое), бумажную ленту для измерения ребенка, стерильные ножницы, 2 клеенчатых браслета для обозначения фамилии, имени и отчества матери, даты и часа рождения ребенка, пола, массы и длины тела ребенка, номера истории родов, стерильный одноразовый катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Первичная обработка новорожденного проводится в два этапа. 46 Первый этап включает 3 последовательных момента: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса, профилактика гонобленнореи, обработка пуповины после прекращения ее пульсации. Второй этап – обработка кожи ребенка и паспортизация новорожденного. Техника выполнения. После мытья и обработки спиртом рук приступают к туалету новорожденного. Полость рта и нос новорожденного освобождают от слизи с помощью стерильного катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по Матвееву: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и стерильной пипеткой наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1–2 капли стерильного свежеприготовленного 2% раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида или 1% эритромициновую мазь, а девочкам так же в наружные половые органы. Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2–3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50– 100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповины ее протирают 96% р-ром спирта на расстоянии 10–15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8–10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного, где температура помещения должна быть 24-26º С. В комнате новорожденного ребенка укладывают на пеленальный столик, согретый лучистым теплом и накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Она состоит в следующем: после повторного мытья и обработки рук, плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным зажимом накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5% раствором перманганата 47 калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой на 5–6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают, и остаток пуповины остается открытым; его тщательно ежедневно осматривает врач-неонатолог. После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза дважды с интервалом в 3–5 мин обрабатывают 96% раствором спирта. После обработки пуповины туалет новорожденного заканчивают. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Мокрую пеленку необходимо удалить и переложить ребенка на вторую сухую и чистую пеленку. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявления врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). По окончании первичного туалета, проводят антропометрию: взвешивание на детских весах, измерение роста от затылочного бугра до пяточных бугров, окружности головки по прямому размеру, окружности груди по линии, идущей через соски и подмышечные впадины. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности. На ручки надевают браслеты и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло. В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), ребенка прикладывают к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной флоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Перевод из родильного зала осуществляется через 2 ч после рождения. Новорожденным называется ребенок с момента рождения до 4 недель жизни. Ребенок, родившийся при сроке беременности 38-42 нед., считается доношенным, 42нед. и более – переношенным, 22-37 нед. – недоношенным. Признаки зрелости новорожденного: 48 масса тела 2600-5000г; длина тела (рост) 48-54см; грудь выпуклая; пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на голове до 2 см, ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев; хрящи ушных раковин и носа упругие; у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими; новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет. Признаки зрелости характерны для доношенного плода, однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Поэтому, понятия «доношенность» и «зрелость» не всегда совпадают. Признаки отделения последа Перед определением признаков отделения последа необходимо провести катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря Определение признаков отделения последа: Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути. Рис. 35. Определение признака Кюстнера-Чукалова 49 Признак Альфельда — отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются. Рис 36. Определение признак Альфельда Признак Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью. Рис 37. Высота стояния и форма матки в последовом периоде: 1 — после рождения плода; 2 — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа. o o Были предложены и другие признаки отделения плаценты, не нашедшие широкого применения в практике: o признак Довженко — втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что плацента не отделилась, и наоборот — отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты; признак Штрассмана — колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при неотделившейся плаценте; признак Клейна — при натуживании или легком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно, если плацента отделилась. 50 Для того чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно использовать один - два признака. Способы выделения отделившегося последа Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению — предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами. Способ Абуладзе — после опорожнения мочевого пузыря брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшного давления. Рис.38. выделения последа по Абуладзе Способ Гентера — дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов, и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна ту житься. Рис.39. Способ выделения по Гентеру 51 Способ Креде-Лазаревича наиболее травматичен, поэтому к нему прибегают только после безуспешного применения выше описанных способов. Рис. 40. Выделение отделившегося последа по Креде-Лазаревичу Техника выполнения. Матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца — на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа — сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Сразу же после рождения последа необходимо его осмотреть, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх и внимательно рассматривают, дольку за долькой. Необходимо тщательно осмотреть края плаценты. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем осматривают оболочки. Для этого переворачивают послед плодовой стороной кверху и расправляют оболочки, стараясь восстановить плодовместилище. Особенно нужно обращать внимание 52 на наличие оборванных сосудов, что свидетельствует о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. Осмотр родовых путей Для того чтобы оценить состояние шейки матки и стенок влагалища после родов, необходимо произвести осмотр родовых путей при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц. Инструменты: стерильный набор пластинчатых акушерских зеркал, окончатые зажимы, стерильные марлевые тампоны, йодонат (додосепт) и 5% раствор калия перманганата. Осмотр шейки матки после родов Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Во влагалище вводятся пластинчатые акушерские зеркала, и обнажается шейка матки. Далее захватывают окончатыми зажимами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см. Такой способ осмотра шейки матки необходим потому, что истонченные и растянутые края зева после родов лежат во влагалище в виде складок, не позволяющие обнаружить разрывы шейки Рис. 41. Наложение щипцов и низведение матки при обычном осмотре шейки матки без дополнительного растягивания краев зева. Далее последовательно производится осмотр стенок влагалища. Обнаруженные разрывы родовых путей тщательно ушиваются. После отделения последа роженице накладывают холод на область матки. После родов женщина называется родильницей. В течение 2 ч родильница должна находиться в родильном зале под 53 наблюдением акушерки и дежурного врача. Проводится измерение АД, t тела и пульса техкратно. Если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовое отделение. Эпизиотомия и перинеотомия (еpisiotomia, perineotomia) Цель: профилактика акушерского травматизма, укорочение II периода родов или перинатальная охрана плода. Рассечение промежности производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода. Показания для рассечения промежности в родах: 1. угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. [резаная рана заживает лучше, чем рваная]; 2. необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.; 3. гипоксия плода; 4. преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода). Виды рассечения промежности: В России операция рассечения промежности носит название перинеотомия, за рубежом — эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают (рис 42): срединную (перинеотомию) (1), срединно-латеральную (2), латеральную эпизиотомию (3). Инструменты: ножницы, дезинфицирующий раствор (йодонат, додосепт), набор для ушивания промежности. Техника рассечения промежности: Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища. Разрез при перинеотомии (рис. 42) производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность 54 Рис. 42. Перинеотомия. разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени. При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже — мышцу, поднимающую задний проход). Рис. 43. Эпизиотомия При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекаются периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока. В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия из-за выраженной травматичности используется только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним. Выбор метода рассечения промежности: Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производится срединнолатеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциальные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединная перинеотомия производится при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость. Эпизиоррафия или Перинеоррафия – ушивание разрезов (разрывов) промежности (см. раздел «Разрывы влагалища и промежности»). 55 Техника зашивания разрезов такая же, как и при разрывах промежности II степени, поскольку при выполнении перинеотомии рассекаются мышцы промежности, и образующаяся после этого рана соответствует разрыву II степени. Коллиррафия (collirrhaphia) - ушивание разрывов шейки матки Инструменты: стерильный набор для ушивания (пластинчатые акушерские зеркала, окончатые или пулевые щипцы, ножницы, иглодержатель, игла, шовный материал, стерильные марлевые тампоны), йодонат (додосепт) и 5% раствор калия перманганата. Методики восстановления шейки матки: Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Обнаружив место разрыва и определив его глубину, шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва, низводят до отказа и одновременно отводят в сторону, Рис.43. Зашивание разрыва шейки матки противоположную разрыву. Швы однорядным швом). накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 43). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. ЕльцовымСтрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем 56 протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва. Рис. 44. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки. Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала. При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания тканей, их некротизации и также расхождения швов. Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева. При обнаружении разрыва шейки матки III степени, т.е. переходящего на свод влагалища, перед зашиванием разрыва производится ручное обследование полости матки для исключения повреждения ее стенок. Возможные осложнения после зашивания разрыва шейки матки 57 Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении неушитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит. Ручное отделение плаценты и выделение последа (separatio placentae et extractiо secundinarum manualis) Цель операции: остановка маточного кровотечения в результате нарушения отделения последа. Показания для ручного отделение плаценты и выделение последа: - кровотечение в III периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты; - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 10 минут после рождения плода; - задержка последа или его частей в матке. Методы обезболивания: Внутривенный или ингаляционный наркоз. Техника операции: Операция проводится в асептических условиях, желательно с использованием полиэтиленового рукава Окинчица. Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыРис.45. Ручное отделение плаценты ми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки 58 контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению. После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск инфицирования. При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, оно только усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и гистерэктомию. Ручное обследование стенок полости матки (revisio cavi uteri manualis) Показания для ручного обследования стенок полости матки: - сомнения в целости последа; - сомнение в целости стенок матки, после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке; - гипотоническое кровотечение. Методы обезболивания: Обезболивание — внутривенный или ингаляционный наркоз. Техника операции: Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки и дно матки на всем протяжении, чтобы обнаружить остатки последа или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки немедленно приступают к чревосечению. Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остат- 59 Рис. 46. Наружно-внутренний массаж ков плацентарной ткани и целостность матки не нарушена, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки - «массаж матки на кулаке». Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается. Ведения родильниц после ручного вхождения в полость матки: Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки заключается в проведении комплексной профилактики осложнений в послеродовом периоде, который заключается в назначении утеротонической, антибактериальной, противовоспалительной, общеукрепляющей терапии. Акушерские пособия при тазовых предлежаниях При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает. В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги. Физиологичным является и выделение мекония при тазовых предлежаниях. Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина гидрохлорида + 5ЕД окситоцина в/в капельно на 400мл, 5% глюкозы. После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова. Пособие по Цовьянову - 1 применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. Цель метода: сохранить нормальное членорасположение плода, обеспечить физиологическое течение периода изгнания, тем самым 60 предупредить развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И, наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений. Техника ручного пособия по Цовьянову-1. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению биомеханизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала (рис.47). По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у вульварного кольца, постепенно пропускает через них рождающееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс. Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент Рис. 47. Пособие по Цовьянову-1. 61 несколько на себя, чтобы облегчить Рис. 48. Рождение головки рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают, и при этом рождается задняя ручка. Одновременно с рождением задней ручки, выпадают ножки плода, и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы (рис. 48). При хорошей родовой деятельности, головка рождается легко и самостоятельно. Пособие по Цовьянову–2 применяют при ножном или смешанном ягодичном предлежании. Цель: задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. Рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление в маточном зеве. Единственным способом предотвращения этих осложнений является достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Техника ручного пособия по Цовьянову-2. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер покрывает стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействует преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 49). Рис.49. Пособие по Цовьянову-2 при смешанном и ножном предлежаниях Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать вплоть до полного открытия маточного зева, о чем свидетельствуют 62 сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони. После полного открытия маточного зева прекращают оказывать пособие по Цовьянову-2 (руку отпускают) и роды ведут как при чисто ягодичном предлежании (по Цовьянову-1). Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Если при оказания пособия по Цовьянову- 1,2 плод родился до нижних углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, т.е. нарушается физиологическое членорасположение плода, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки плода). Техника классического ручного пособия: В распоряжении врача не более 5 минут. Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов. Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода до тех пор, пока они Рис. 50. Освобождение заднего плечика не дойдут до плечика плода и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо 63 предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону. Освобождение последующей головки слагается из двух моментов: сгибание головки и выведение головки из половой щели по методу Морисо-Левре-Ляшапель. Во влагалище вводиться кисть руки акушера (при первой позиции – левая, при второй – правая). Плод «усаживается верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и теменные бугры (Рис.51). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые нарушения могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга. Рис.51. Рождение головки по методу Морисо-ЛевреЛяшапель. Сгибание головки совершает внутренняя рука, тракции – наружная. Акушерские щипцы (forceps obstetrica) «Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов. Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы 64 являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Показания для наложения акушерских щипцов. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание. I. Показания со стороны матери: 1) акушерские показания: - тяжелые формы гестоза во II периоде родов(преэклэмпсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии; - упорная слабость родовой деятельности и/ или слабость потуг, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств; - кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; - эндометрит в родах; 2) соматические показания: - болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; - расстройства дыхания вследствие заболеваний легких; - миопия высокой степени; - острые инфекционные заболевания; - тяжелые формы нервно-психических расстройств; - интоксикация или отравление. II. Показания со стороны плода: - гипоксия плода, развившаяся II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, выпадение пуповины, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Условия для наложения акушерских щипцов. Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия: 1) наличие живого плода; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть; 4) головка плода должна находиться в выходе или в узкой части полости малого таза, стреловидный шов — в прямом или в одном из косых размеров; 65 5) головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода, т.е. не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание); 6) соответствие размеров таза матери и головки плода. Подготовка к операции наложения акушерских щипцов. Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: • выбор метода обезболивания, • подготовка роженицы, • подготовка акушера, • влагалищное исследование, • проверка щипцов. Обезболивание. Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки. Подготовка роженицы и акушера. Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции. Влагалищное исследование. Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Выходные акушерские щипцы применяют, если по данным влагалищного исследования наблюдается следующая картина: головка 66 стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов — в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута — затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид). Полостные щипцы в современном акушерстве практически не используют. Техника наложения щипцов. Операция состоит из пяти основных моментов: первый момент — введение и размещение ложек; второй момент — замыкание щипцов; третий момент — пробная тракция; четвертый момент — собственная тракция (извлечение головки в соответствии с биомеханизмом родов); пятый момент — снятие щипцов. Первый момент — введение и размещение ложек. При введении ложек существует первое «тройное» правило: 1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера; 2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера. Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Рис. 52. Введение левой ложки Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый 67 вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении. Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец. Продвижение ложки вглубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукойпроводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую. Вторую [правую] ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки. Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу: 1) длинник их проходит через Рис. 53. Расположение ложек при затыуши от затылка к подбородку лочном предлежании вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis); 2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов; 3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки. 68 Второй момент — замыкание щипцов. Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы. Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размерголовки может быть большим. В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в Рис. 54. Замыкание щипцов 2—4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек щипцов к головке. Третий момент — пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки. Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить. Четвертый момент — собственная тракция. После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует: 69 1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять; 2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола; 3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин; 4) после 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин; 5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции. Недопустимыми являются качательные, вращательные маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении. Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом — в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы): Рис. 54. Направление влечений при положении 1) первое направление головки в широкой части полости таза тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) — книзу и назад, соответственно проводной оси таза; 2) второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — книзу; Рис. 55. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза. 3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) — кпереди. 70 Пятый момент — снятие щипцов. Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий: 1) взять правую рукоятку в правую руку, левую — в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок; 2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы. Рис. 56. Направление влечений при положении головки в выходе таза Рис. 57. Выведение головки в щипцах Можно вывести головку, не снимая щипцов (Рис. 57): 1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите; 2) тракции направлять все сильнее кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо; 3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность; 4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы Выходные щипцы. Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего. Техника наложения выходных щипцов: Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку — в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку — в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую — правой. Рукой-проводником при 71 введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежании. Чтобы представить себе все особенности влечения, надо вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов). Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер. Возможные осложнения при применении акушерских щипцов 1. Повреждения родовых путей – разрывы влагалища и промежности, реже – шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки) – как следствие нарушения условий и техники наложения щипцов. 2. Осложнения для плода – отечность мягких тканей или гематомы головки плода, парез лицевого нерва, повреждения костей черепа плода, кровоизлияния в мозг, асфиксия, гибель плода. 3. Послеродовые инфекционные осложнения. Вакуум-аспирация полости матки Особенностью этой операции является то, что операционное поле (полость матки) остается для хирурга невидимым, и все манипуляции выполняются им наощупь. Неумелые и грубые действия нередко приводят к серьезным осложнениям. Показанием для операции является осложненное течение послеродового периода: задержка лохий или децидуальной ткани в полости матки. Подготовка к операции: 1. Оценка общего состояния родильницы для исключения возможных противопоказаний 72 2. Влагалищное исследование с целью уточнения условий для выполнения операции. 3. Опорожнение кишечника и мочевого пузыря во избежание нарушения нормальных анатомических взаимоотношений. 4. Пациентке придается положение на гинекологическом кресле, как это принято при любой влагалищной операции. 5. Выполняется обработка наружных половых органов антисептиком. Техника операции: 1. Во влагалище вводят зеркало и подъемником обнажают шейку матки, берут бак посев отделяемого из полости матки, после чего её обрабатывают антисептиком. 2. Переднюю губу шейки матки фиксируют щипцами Мюзо. 3. Производят зондирование матки с целью уточнения направления канала и величины полости, после чего в полость матки вводят тупоконечную вакуум-кюретку. 4. Выполняют кюретаж полости матки. После каждых двух-трех движений вакуум-кюретку извлекают из полости матки, при этом в аспиратор удаляются сгустки лохий или обрывки децидуальной ткани. 5. По мере опорожнения матки, за счет ее сокращения, полость уменьшается так, что введение кюретки встречает определенные трудности. Это служит указанием к окончанию операции и введению сокращающих матку средств. Рис. 58. Вакуум-аспирация 6. Операция заканчивается введением в полость матки через катетер 5-10 мл мази «Левомеколь» подогретой до 37 ºС. 73 Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Оперативная гинекология. 2-е изд. Макаров Р.Р., Габелов А.А.. – М.: Медицина, 1979. - 328с. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ.. – М.: Медицина, 1989. - 656с. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для мед.вузов. – изд. второе, испр., С-Пб, 98. – 496с. Акушерство: учебник Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, М.: Медицина, 2000. – 816с. Федоров И.В. Хирургические инструменты. Функции и назначения. – Казань, АКП «Аделанда», 2001. – 180с. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль: учебное пособие. – М.: Книжный ДОМ, 2004. – 304с. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии. Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004 Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. – М.: медицинское информационное агентство, 2004. – 576с. 74
