ГБУЗ СПб Городская клиническая ревматологическая больница №25 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Петрова М.С. «Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация, включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации». АКТУАЛЬНОСТЬ Пациенты с заболеваниями М10 (Подагра), обращавшиеся за медицинской помощью в МО (ЕИС ОМС 2016-2018гг) Показатель Количество пациентов 2016 2017 9 мес, 2018 Прогноз 2018 8 218 9 041 7 589 7 5 3 Х М10.0 3 629 4 159 3 442 Х М10.1 М10.2 М10.3 М10.4 64 24 118 442 34 30 104 413 15 27 80 303 Х Х Х Х М10.9 5 170 5 672 4 829 Х в том числе, детей 10 119 в том числе, в разрезе диагнозов где, M10.0 Идеопатическая подагра M10.1 Свинцовая подагра M10.2 Лекарственная подагра Подагра, обусловленная нарушением M10.3 почечной функции M10.4 Другая вторичная подагра M10.9 Подагра неуточненная АКТУАЛЬНОСТЬ Наименование 2016 2017 9 мес.2018 2016 год Стац+амб. Амбулаторная помощь 1766 17 101 19 928 15 998 5 4 37 463 436 380 427 388 337 Стационарно-замещающая помощь 53 61 53 Скорая медицинская помощь 185 173 99 17 802 20 598 16 530 в т.ч. профилактическая Стационарная помощь в т.ч. госпитализация от 1 дня ИТОГО 2017 год 2789 (1490(уник.)) Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать «Каскад» Гиперурикемии Диета Ткани Эндогенный синтез УРАТЫ Гиперпродукция Гипоэкскреция ГИПЕРУРИКЕМИЯ Бессимптомные тканевые депозиты Подагра Почечные проявления Кардиоваскулярные события и смертность Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать МК > 0,369ммоль/л МК- 0,268-0,309ммоль/л Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Критерии для назначения антиурикемической терапии: 1) С круглосуточной гиперурикемией и с устойчивой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови более 773 мкмоль/л у мужчин и 595 мкмоль/л у женщин.* 2) Если на фоне диетического ограничения пуринов не уменьшается выведение мочевой кислоты менее чем 1000 мг/сут (5,9 ммоль/сут). (до 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут).** 3) У больных, получающих лучевую терапии или химиотерапию для предотвращения острой уратной нефропатии и других проявлений синдрома лизиса опухоли. *** * Обсуждается для пациентов с СН, у которых гиперурикемия возникает вследствие почечной гипоперфузии и снижения экскреции уратов. Такие пациенты имеют прогрессирующую СН с ограниченной продолжительностью жизни и низкий уровень риска возникновения хронической уратной нефропатии; ** При экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут (6,5 ммоль/сут) на 50% увеличивается риск возникновения уратных камней. ** У пациентов с высоким риском профилактическое лечение включает внутривенную гидратацию и аллопуринол или расбуриказа (рекомбинантная уратоксидаза). Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Предикторы манифестации подагры Предикторы манифестации подагры Предикторы манифестации подагры Основная группа N-97 Контрольная группа N - 13 ОО 1-ая группа Хр. подагра N - 35 2-ая группа Острая подагра N - 28 3-ья группа Гиперурикемия N - 34 3А подгруппа Острая подагра N - 14 3Б подгруппа БГУ N - 20 Определение цитокинов: IL-6, IL – 8, TNF-α, GM-CSF Предикторы манифестации подагры Предикторы манифестации подагры У пациентов на стадии бессимптомной гиперурикемии отмечается повышение некоторых иммунологических показателей, при этом повышение уровней IL-8, GM-CSF, TNF-α может быть предиктором дебюта подагры и мишенью для терапевтических воздействий. Предикторы манифестации подагры Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Ранняя диагностика ACR/EULAR 2015 … Мексика Нидерланды Римские и Нью Йоркские критерии 60-х гг XX в 2010г ACR 1977г ! Ранняя диагностика Ранняя диагностика КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской противоревматической лиги (EULAR) 2015 год Ранняя диагностика Шаг 3. Баллы Методы визуализации Визуальные признаки депозитов уратов в когда-либо пораженном суставе или бурсе: ультразвуковой признак двойного контура или демонстрация уратных депозитов с помощью двухэнергетической КТ. Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным обычной рентгенографии кистей или стоп: демонстрация, по крайней мере, одной эрозии. Представлены (любым способом) 4 Представлены. 4 Ранняя диагностика Ранняя диагностика Dual Energy Computed Tomography (DECT) Одновременное использование двух источников и детекторов рентгеновского излучения разного спектра (за счет различного напряжения, подаваемого на трубку). При компьютерной обработке полученных изображений возможно с большей надежностью дифференцировать близкие по плотности ткани, в том числе специфически выявлять отложения уратов. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A et al. Dual energy computed tomography in tophaceous gout //Ann Rheum Dis. 2009 Oct;68(10):1609-12. Epub 2008 Dec 9. Ранняя диагностика Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Рациональная терапия LATEST CONTENT Clinical and epidemiological research: A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout (17 March, 2017) Рациональная терапия Рациональная терапия Рациональная терапия Лечение гиперурикемии • Лечение к цели • Диетические рекомендации • Уратснижающая терапия (УСТ) • Профилактическая терапия (на фоне УСТ) • Приверженность терапии Лечение острой подагрической атаки • Лечение воспаления • Купирование боли • Профилактика ятрогенных осложнений Рациональная терапия «Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker) колхицин колхицин Ингибиторы ХО НПВП Рациональная терапия В процессе реакции образуются реактивные формы кислорода, способные вызвать оксидативный стресс. При длительной ишемии ткани в них накапливаются продукты распада пуринов. Ксантиноксидаза – окисленная и восстановленная форма При реперфузии уровень кислорода восстанавливается и ксантиноксидаза продуцирует повышенное количество токсичных супероксида и пероксида водорода. Рациональная терапия 24% - невозможность достичь целевого уровня МК в сыворотке крови • Побочные эффекты у 20% пациентов, получавших аллопуринол (5% прекратили лечение) • Тяжелые реакции повышенной чувствительности на аллопуринол, связанные с дозой или концентрацией препарата в плазме (лихорадка, сыпь, эозинофилия, гепатит и прогрессирующая почечная недостаточность) • Повышенный риск развития нежелательных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, принимающих диуретики Рациональная терапия • Острая подагрическая атака • Высокий уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ) • гепатомегалия • Выраженная подагрическая нефропатия • Аллергические реакции • цитопении • Низкая комплаентность пациентов Рациональная терапия 15% 6% аллергия 38% гепатотоксичность нарастание ПН 41% головные боли Рациональная терапия АДЕНУРИК® (ФЕБУКСОСТАТ) (80-120 МГ) «ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРУРИКЕМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ОТЛОЖЕНИЙ УРАТОВ В ТКАНЯХ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ НАЛИЧИИ В АНАМНЕЗЕ ТОФУСОВ И/ИЛИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА)» Рациональная терапия Селективность Химическая структура Спектр ингибирования Экскреция Фебуксостат Аллопуринол Селективный ингибитор ксантиноксидазы Неселективный ингибитор ксантиноксидазы Производное пуринов Непуриновое соединение Ингибирует окисленные и восстановленные формы ксантиноксидазы Печенью и почками* Ингибирует только восстановленные формы ксантиноксидазы Почками Рациональная терапия Фебуксостат является более мощным по сравнению с аллопуринолом ингибирует окисленные и восстановленные формы фермента ксантиноксидазы не приводит к образованию активных форм кислорода (ROS) и поэтому уменьшает воспаление, которому способствует оксидативный стресс в терапевтических концентрациях не ингибирует другие ферменты, участвующие в метаболизме пуринов и пиримидинов. Рациональная терапия ФЕБУКСОСТАТ • Коррекции дозы не требуется: – пожилым пациентам – пациентам с умеренной печеночной недостаточностью (рекомендуемая доза 80 мг) – пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции почек. Эффективность и безопасность фебуксостата не были полностью оценены у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек • Коррекции дозы не требуется пациентам, принимающим: – колхицин – напроксен – гидрохлоротиазид – дезипрамин или другие субстраты CYP2D6 – варфарин Рациональная терапия Рациональная терапия Уменьшение связывания уратов белками плазмы Снижение реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах Увеличение фильтрации уратов в клубочках Рациональная терапия Lesinurad – действует на транспортеры URAT & OAT4 • при сочетании с фебуксостатом - 100% ответ • при применении больших доз 100% пациентов достигли уровня МК < 3 мг/дл в течение суток (200-400-600 mg в сутки per os) Подагра и коморбидность Verinurad RDEA-3170 действует на транспортер URAT 1 «for the treatment of gout and hyperuricaemia». Рациональная терапия Рациональная терапия Связывается с человеческим IL-1β, блокируя его взаимодействие со своими рецепторами Нейтрализует биоактивность IL-1β Блокирует взаимодействие IL-1 с рецепторами Рациональная терапия колхицин Рациональная терапия «Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker) колхицин колхицин НПВП Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Оценка эффективности лечения Количество обострений в год Длительность приступов Интенсивность боли (ВАШ) Дозы НПВП Прием ГКС УСТ ЭКМОК нефропатия Уровень МК Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать Предикторы манифестации подагры Ранняя диагностика Рациональная терапия Оценка эффективности лечения Ремиссия подагры Оценка эффективности лечения Реми́ссия - (лат. remissio «уменьшение, ослабление») — период течения хронической болезни который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания). Предикторы манифестации подагры ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ «Хроническая подагра: визуализация, диагностика, лечение» под председательством доктора Michael Pillinger (Медицинская школа при Нью Йоркском университете). « Подагра – это два различных заболевания, одно из которых является метаболическим и проявляется Гиперурикемией. Второй компонент подагры – это типичное воспаление суставов излюбленных локализаций вследствие отложения в тканях кристаллов уратов.» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ «Хроническая подагра: визуализация, диагностика, лечение» под председательством доктора Michael Pillinger (Медицинская школа при Нью Йоркском университете). Исходы этих состояний отличаются: гиперурикемия ассоциирована с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, и пациенты, как правило, умирают от острых сердечно-сосудистых событий; при суставной подагре наиболее частой причиной смерти является почечная недостаточность. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ «Хроническая подагра: визуализация, диагностика, лечение» под председательством доктора Michael Pillinger (Медицинская школа при Нью Йоркском университете). «Коррекция только острых приступов подагры и контроль над воспалением – это ошибочная стратегия…» Кристаллы моноурата натрия триггеры воспалительных медиаторов: •Цитокины: интерлейкин (IL)-1α и -β, IL-6, фактор некроза опухоли (ФНО) Хемокины: IL-8 •Мини-молекулы: простагландины (ПГ), гистамин •Жирные кислоты выступают как вторичный сигнал и необходимы для развития подагрического артрита Кристаллы МК активируют: циклооксигеназу (COX)-2, киназы (Syk, p38 MAPK)
