Препарати нітратів › Нітрати - одна з найстаріших груп препаратів, які використовуються в кардіології. Перший нітрат – амілнітрит – створений в 1844 році. Нітрогліцерин був і залишається основним антиангінальним засобом, що застосовується для ліквідації гострої ішемії міокарда. Перше клінічне спостереження з використанням нітратів зроблене у 1867 р. Дослідникам вдалося зняти напад стенокардії у 26-річного хворого з аортальною вадою та нічними нападами стенокардії вдиханням парів амілнітриту. Після другого позитивного досвіду з цим хворим результати спостереження були опубліковані в журналі «Lancet». Але дослідження показали, що нітрогліцерин є більш ефективним. Класифікація і основні представники нітратів та нітратоподібний препаратів Фармакокінетичні параметри трьох основних органічних нітратів Форми нітратів та рекомендовані дози ПРЕПАРАТИ НІТРОГЛІЦЕРИНУ Механізм дії нітратів › Усередині гладком'язової клітини судини, в тому числі коронарної артерії, нітрати взаємодіють з SH-групами (нітратними рецепторами), утворюючи оксид азоту (NO), який структурно відповідає фізіологічному ендотеліальному розслаблюючому фактору › Мають дилятуючий ефект вплив на периферичні судини, особливо на вени › Перерозподіляють внутрішньокардіальний кровотік на користь ішемізованої ділянки завдяки розширенню колатералей в коронарної системі › Зменшують агрегацію тромбоцитів і поліпшують мікроциркуляцію Нітрогліцерин для сублінгвального прийому Нітрогліцерин для сублінгвального прийому › Ефект нітрогліцерину проявляється через 1-3 хв, максимальна дія настає через 5-6 хв, тривалість дії близько 10 хв. › Таблетки повинні зберігатися в скляних трубочках (в пластикових трубочках нітрогліцерин втрачає активність на 80% за 72 год зберігання) закритих гумовою пробкою (вата адсорбує нітрогліцерин). Якщо трубочка з нітрогліцерином залишається незакритою, то втрати нітрогліцерину можуть скласти за 1 тиждень до 32% початкової кількості. Побічна дія нітрогліцену › помірно виражені: несильний головний біль (обумовлена вазодилатацією і утрудненням відтоку венозної крові з головного мозку), відчуття розпирання в голові, шум у вухах, почервоніння обличчя, тахікардія, печіння під язиком; › значно виражені: сильний головний біль, запаморочення, значна артеріальна гіпотензія. Каплі сублінгвальні, приймати по 10-15 крапель 3-4 рази на добу запиваючи рідиною чи наносити на кубик цукру, не проковтувати до повного розсмктування Для купірування нападу стенокардії необхідно розчавити капсулу зубами і помістити її під язик. Протипокази › крововилив у мозок; › підвищений внутрішньочерепний тиск; › виражена артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм. Рт. Ст., Діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. Ст.); › гіповолемія › алергічна реакція на нітрати; › закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском (при відкритокутовій формі глаукоми нітрогліцерин не протипоказаний). Аерозольні форми нітрогліцерину Показання до застосування аерозолю нітрогліцерину: • напад стенокардії; • кардиальная астма, набряк легенів. Нітрогліцерин для внутрішньовенного введення. Показання для внутрішньовенного введення нітрогліцерину: › нестабільна стенокардія, особливо швидкопрогресуюча; › інфаркт міокарда (гострий період); › вазоспастична форма стенокардії; › гостра лівошлуночкова недостатність, важкий перебіг хронічної недостатності кровообігу. Побічні ефекти внутрішньовенного введення нітрогліцерину: › артеріальна гіпотензія (у 18% хворих), вона залежить від швидкості введення та положення хворого (частіше спостерігається при швидкому введенні і піднесеному стані хворого); › головний біль (у 2% хворих); › синусова брадикардія внаслідок активації блукаючого нерва (у 4% хворих); › синусова тахікардія - збільшення ЧСС на 10-20 хв 'при високій швидкості введення (у 1% хворих); Препарати нітрогліцерину тривалої дії для прийому всередину. Букальні форми нітрогліцерину. Трансдермальні (нашкірні) форми нітрогліцерину ПРЕПАРАТИ ІЗОСОРБІДУ ДИНІТРАТУ Таблетки ізосорбіду динітрату звичайної дії Таблетки і капсули ізосорбіду динітрату пролонгованої дії Препарати ізосорбіду динітрату для внутрішньовенного введення. Інгаляційні форми ізосорбіду динітрату ПРЕПАРАТИ ІЗОРБІДУ МОНОНІТРАТУ Механізм розвитку толерантності до нітратів: › постійно високий рівень нітратів в крові › при прийомі нітратів на 20% знижується нирковий кровотік, підвищується продукція контррегулювальний нейрогуморальних факторів для підтримки адекватного кровотоку в нирках (ренін-ангіотензинової системи), що в свою чергу ускладнює вазодилатуючу дію нітратів; › зменшується активність гуанілатциклази Заходи щодо попередження та подолання толерантності до нітратів: › доцільно приймати нітрати вранці і вдень і не приймати препарати на ніч › можна поєднувати прийом органічних нітратів з інгібіторами АПФ › толерантність до нітратів розвивається набагато рідше при лікуванні малими дозами препаратів, тому можна спробувати індивідуально підібрати дозу › при розвитку толерантності до нітратів необхідно скасувати їх на 3-5 днів, а на цей час призначити інший антиангінальний засіб (наприклад, корватон, до якого толерантність не розвивається) › можна провести лікування унітіолом внутрішньом'язово по 5 мл 5% розчину 2 рази на день протягом 5-7 днів Взаємодія нітратів з іншими препаратами › Барбітурати, підвищують активність ферментів печінки, тим самим прискорюють метаболізм нітратів, знижують їх ефективність. › М-холінолітики, адреноміметики послаблюють ефект нітратів. › Одночасне застосування гіпотензивних засобів, антагоністів кальцію, трициклічних антидепресантів,, хінідину, етилового спирту посилює гіпотензивну дію нітрогліцерину. › При одночасному застосуванні пролонгованих нітратів і адреноблокаторів посилюється антиангінальний ефект і зменшуються побічні ефекти кожного з препаратів. › Є дані про те, що інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту можуть посилювати дію нітратів. Каптоприл, периндоприл, раміприл, еналаприл здатні потенціювати дію нітратів. › Прийом ацетилсаліцилової кислоти підвищує рівень нітрогліцерину в крові і підсилює його дію. › Нітрогліцерин може послабити дію введеного внутрішньовенно гепарину, після закінчення внутрішньовенної інфузії нітрогліцерину слід провести лабораторний контроль коагуляції і корекцію дози гепарину.
