Загрузил Микола Мельниченко

Злоякісна гіпертермія

Реклама
Злоякісна гіпертермія
Мельниченко М.В.
Вінниця 2019
Визначення
Злоякісна гіпертермія (ЗГ) є загрозливим для життя ускладненням, генетично
обумовленим гіперчутливістю скелетних м’язів до інгаляційних анестетиків та
деполяризуючих м’язових релаксантів (клінічний протокол від 03.07.2006 р. № 430)
Злоякісна гіпертермія - гострий небезпечний для життя фармакогенетичний
синдром з аутосомно-домінантним типом успадкування, при якому у відповідь на
застосування летких інгаляційних анестетиків і деполяризуючих міорелаксантів
розвиваються кальцій-залежна контрактура і гіперметаболізм скелетних м'язів, що
призводить до рабдоміолізу та поліорганної недостатності.
Історичні відомості
1900-20 рр.- описовий етап; приклад - так
звана
«бліда
гіпертермія
Омбредана»прогресуюче
підвищення
температури,
загальмованість свідомості або збудження,
бліде забарвлення шкірних покривів, їх сухість,
задишка, серцево-судинна недостатністю (Ps120-140 за 1 хвилину, слабкого наповнення і
напруги; АТ - 90-70 мм рт.ст. і нижче ).
1960 рік - Денборо і Ловелл - публікація в
журналі «Ланцет» повідомлення про випадок
періопераційної гіпертермії у молодої людини.
Доказ спадкового характеру ЗГ.
80-ті роки - відкриття ріанодінового рецептора, доведена його роль у розвитку
патогенезу ЗГ.
90-ті роки - початок активного клінічного застосування дантролена.
Епідеміологія
Частота у дорослих
1: 60,000 загальних анестезій із застосуванням тригерів.
1: 220,000 - загальних анестезій без сукцинілхоліну.
Абортивні і стерті форми - 1: 4,500 загальних анестезій.
Частота у дітей
1: 15,000 загальних анестезій із застосуванням тригерів.
Описані випадки ЗГ у віці 5 місяців.
У хлопчиків ЗГ буває в 4 рази частіше.



1.
2.
ЗГ частіше виникає у чоловіків і до цього захворювання схильні
представники всіх рас.
Цікаво, що 75% пацієнтів, у яких під час наркозу виникла ЗГ, до цього в
анамнезі вже була анестезія.
ЗГ досить часто поєднується з двома основними синдромами:
Синдромом Кінга-Денборо (низький зріст, скелетно-м'язові порушення,
відставання у фізичному розвитку, крипторхізм)
Хворобою центральних волокон (міопатія м'язових волокон I типу з
центральною дегенерацією)
Етіологія
• Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом.
• В основі хвороби лежить дефект ріанодінових (ryanodine) рецепторів.
• Провокують розвиток ЗГ галогенвмісні інгаляційні анестетики і
деполяризуючі міорелаксанти.
Тригерні агенти злоякісної гіпертермії
•
•
•
•
•
•
Галотан
Енфлюран
Ізофлюран
Десфлюран
Севофлюран
Діетиловий ефір
•
•
•
•
•
•
Хлороформ
Декаметоній
Кофеїн
Сукцинілхолін
Фенотіазини*
Кетамін*
=
Генетика
 Злоякісна гіпертермія успадковується аутосомнодомінантно.

Структура ріанодінового рецептора закодована в
трьох хромосомах.

У 70-80% пацієнтів дефект знаходиться в 19-й
хромосомі (ген RYR1, локус MHS1), у інших
локалізується в 1-й або 7-й хромосомах
Більше 25 мутацій цих
генів пов'язані з ЗГ!
Ріанодіновий рецептор RyR1 – Са2+ канал
саркоплазматичного ретикулуму (СР)
М'язове скорочення в нормі і при ЗГ
Патогенез
Форми перебігу злоякісної гіпертермії
1. Блискавична (класична).
2. Проградієнтна (повільна).
3. Абортивна
проявами).
(легка
з
неповними
клінічними
Анамнез при ЗГ
Прямі вказівки на стани, подібні до ЗГ, у самого хворого або його
кровних родичів під час або після анестезії, смерті «від наркозу» в родині, і,
крім того:
• інтенсивна фізична робота або висока зовнішня температура викликають
лихоманку, ригідність м'язів або потемніння сечі;
• незвичайні реакції на тригери (кава!);
• висока лихоманка при незначних інфекціях;
• відсутність коливань температури протягом доби;
• фебрильні судоми або «біла» гіпертермія в дитячому віці;
• спонтанні «судоми» і м'язова слабкість;
• надлишок сили при слабкій координації;
• м'язова кривошия, косоокість і птоз, вроджені грижі, кіфосколіоз, часті
переломи;
• ряд генетично детермінованих захворювань.
Вважають, що ЗГ пов'язана з такими
спадковими синдромами:
 хворобою центрального стержня (термін: «кальцієві каналопатій»,
до 90% випадків обумовлені мутацією RyR1);
 м'язовими дистрофії:
- Duchenne,
- Fukuyama,
- Becker;
 синдромом King-Denborough;
 іншими міопатіями (синдромом Schwartz-Jampel, періодичним
паралічем, вродженою міотонією);
 мітохондріальної міопатією;
 дефіцитом АТФази в СР;
 дефіцитом карнітин-пальмітинової трансферази.
Всі згодні в тому, що у пацієнтів зі спадковими
нейром'язовими захворюваннями збільшений
ризик прояву симптомів ЗГ під час анестезії!
Клініка кризи ЗГ
 Швидке збільшення РetCO2;
 Тахікардія, надшлуночкові і шлуночкові аритмії, зупинка
кровообігу;
 М'язова ригідність (MMS);
 Гіпертермія (швидкість підйому!)
Частота прояву симптомів
кризу ЗГ (%)
Діагностика
Клінічна шкала
ймовірності діагнозу
ЗГ / ПЗГ
(Larach MG, Localio AR, Allen GC et
al. Anesthesiology 1994, 80: 7719)
Скринінг-тести
•
•
•
•
КФК
Середні значення КФК при ПЗГ в спокої перевищують такі у НЗГпацієнтів, АЛЕ:
І при ПЗГ рівні КФК можуть бути нормальними,
більше 10% пацієнтів, оцінених як НЗГ, мають високі рівні КФК.
Скринінг-тест на рівень КФК у спокої придатний для «сортування» на
предмет ПЗГ в окремих сім'ях, але малочутливий в популяції.
Генетичний аналіз крові - найменш
інвазивний підхід
• Локус, який кодує RyR скелетних м'язів (галотан-чутливий локус),
розташований в 6 хромосомі після гена, що кодує глюкозо-фосфатізомерази, і Н-гена, що кодує антигени груп крові.
• Рецептори скелетних м'язів людини закодовані в q 13.1-13.2 ділянці
19 хромосоми.
• У ПЗГ-сім'ях визначено більше 20 різних точкових мутацій RyR з
частотою 2-10%.
• ДНК-маркери ПЗГ розташовані в різних ділянках хромосом
Скриніг-тести
Галотан-кофеїновий контрактурний тест –
золотий стандарт
 З m. quadriceps femoris під регіонарною анестезією відкритим способом беруть
біоптат із збереженням структури волокон (хірургу асистує анестезіолог!)
 М'язовий зразок розділяють на окремі пучки, які розтягують між двома
електродами в розчині Рінгера-Лока.
 Пучок стимулюють супрамаксимальним струмом.
 Реєструють м'язові скорочення, що виникають в результаті стимуляції.
 Після врівноваження в систему за допомогою випарника вводять галотан в
наростаючих концентраціях.
 Таку ж процедуру повторюють з другим м'язовим пучком, але з використанням
замість галотана кофеїну.
Галотан-кофеїновий
контрактурний тест (IVCT)
Скриніг-тести
5
3
2
1
4
Оцінка результату IVCT
 Після введення обох тестових речовин розвивається м'язова
контрактура підтвердження діагнозу «ПЗГ»
 Контрактура м'язи в обох тестах відсутня або не виражена
ПЗГ відсутня.
 Контрактура розвивається або тільки під дією кофеїну, або
тільки під дією галотана
пацієнта розцінюють як
підозрілого щодо ЗГ (англ. MHE, MH Equivocal), і з метою
безпеки ведуть як ПЗГ.
Якщо генетичний аналіз не виявляє жодної з відомих
мутацій, проводять галотан-кофеїновий тест
• в разі його негативного результату діагноз ПЗГ (і, відповідно, ЗГ в анамнезі)
знімається;
• в разі позитивного результату кров пацієнта направляється в генетичну
лабораторію для секвенування генома (аналізу послідовності кодонів) і опису
раніше невідомої мутації.
Алгоритм діагностики
Лабораторні ознаки ЗГ
Ранні:
1. Швидке підвищення PETCO2
2. Підвищення РvСО2 в крові зі стегнової вени
3. Зниження РаО2
4. Змішаний ацидоз
5. Гіперкаліємія
6. Міоглобінемія
Лабораторні ознаки ЗГ
Пізні:
1. Міоглобінемія
2. Міоглобінурія
3. Підвищення внутрішньоклітинних ферментів в
периферійній крові: ЛДГ, АСТ, АЛТ і найбільш
специфічного маркера КФК-ММ в концентраціях
до 10000 U / L
4. Гіперкальціємія
5. Гіпермагніємія
6. Важкий метаболічний ацидоз
Безпечна анестезія у пацієнтів з ПЗГ
Індукція і підтримання
загальної анестезії без
введення тригерів:
• опіоїди,
• барбітурати,
• етомідат,
• пропофол,
• бензодіазепіни,
• оксид азоту,
• недеполяризуючі
міорелаксанти
Регіонарна анестезія:
• місцеві анестетики як
амідного, так і ефірного
типів
Після операції пацієнт повинен
перебувати у ВРІТ протягом 4-6 год
після малих операцій і 24 год після
великих втручань!
Диференційний діагноз
• Патологія ЦНС: ураження гіпоталамуса (аноксія, набряк, травма)
•
Інфекція / Септицемія
• Анафілактична реакція
• Інтоксикація наркотичними препаратами (амфетамін, екстазі)
• Злоякісний нейролептичний синдром
• Феохромоцитома, гіпертиреоїдизм
• Спадкові захворювання нейро-м'язової системи
• Епілептичний статус
Рекомендації MHAUS (1994) з лікування кризу ЗГ
•
•
•
•
•
•
•
Припинення подачі триггерного агента
Раннє застосування дантролена 10-20 мг / кг
Корекція порушень КОС
Фізичне охолодження, лаваж порожнин
Корекція порушень ритму
Корекція електролітних порушень
Профілактика появи гострої ниркової недостатності
1. МКБ-10, 2007
Лікування
1. Припинити введення всіх можливих пускових агентів (припинити подачу інгаляційних
анестетиків, введення дитіліна)
2. При можливості призупинити / закінчити операцію
3. Гіпервентиляція пацієнта 100% киснем зі швидкістю 10 л / хв.
4. Почати тотальну внутрішньовенну анестезію
5. Негайно почати введення дантролена- це абсолютний пріоритет лікування.
Початкова доза дантролена: болюсно 2-3 мг / кг, повторно через 10-15 хвилин в дозі 2-3 мг /
кг. Сумарна максимальна доза - 10 мг / кг
6. Активне охолодження пацієнта: пакети з льодом на магістральні судини, внутрішньовенне
введення холодного фізіологічного розчину, лаваж холодною водою шлунка і сечового міхура.
7. Лікування гіперкаліємії: 60 мл 40% глюкози з 50 ОД інсуліну,розчин CaCl2 2-5 мг/кг,
бікарбонат натрію при рН <7.2, гемодіаліз
8. Лікування аритмій: корекція електролітів і ацидозу. Препарат першої лінії - магнію сульфат.
При відсутності ефекту – аміодарон.
!!! Протипоказані блокатори Ca-каналів!!!
Лікування
9. Терапія ДВЗ-синдрому (СЗП)
10. Лікування міоглобінурії (рамбоміоліза): масивна інфузійна терапія, діуретики
(підтримувати діурез на рівні 2-3 мл / кг / год)
11. Перевід у ВРІТ
12. Інфузія дантролена повинна бути продовжена до стабілізації основних
біохімічних параметрів.
Дантролен можна вводити в дозі 1 мг / кг болюсно кожні 4-6 годин або у вигляді
подовженої інфузії 0,25 мг / кг / год.
Лікування
ДАНТРОЛЕН
Лікування
Дантролен - це м'язовий релаксант. В основі механізму дії
лежить його здатність зв'язуватися з ріанодіновими
рецепторами і запобігати тим самим подальшому
вивільненню кальцію з саркоплазматичного ретикулума
клітини.
Дантролен - це помаранчевий порошок, погано розчинний у воді
При його розчиненні виходить високолужних розчин з рН = 10.0
Дантролен містить маннітол, тому при його
використанні може спостерігатися збільшення
діурезу.
Так як дантролен - високолужний
препарат, при його введенні є ризик
розвитку флебітів і некротизації тканини
(при випадковому екстравазальному
введенні).
Можливі причини синдрому рабдоміолізу
 Злоякісна гіпертермія
 Штучний кровообіг
 Застосування надвисоких доз катехоламінів
 Злоякісний нейролептичний синдром
 Серотоніновий синдром
 Застосування статинів
 Діенцефально-катаболічний синдром
 Стероїдний рабдоміоліз
 «Синдром перетренованості»
 Системні термічні впливу (перегрів / переохолодження)
 Синдром тривалого стиснення/ позиційної компресії
Проблеми сьогодення
 Сучасна інгаляційна анестезія використовується все ширше.
 Немає офіційного спеціалізованого консультативного центру по ЗГ.
 Проблема недостатньо широко і глибоко відома анестезіологам, в
тому числі дитячим.
 Не зареєстрований дантролен - єдиний специфічний препарат для
лікування кризу ЗГ.
 Немає системи діагностики ПЗГ.
Дякую за увагу!
Скачать