Анестезия при гастропанкреатодуоденальной резекции Общая хирургия

Анестезия при
гастропанкреатодуоденальной
резекции
Общая хирургия
интерн Мамедов К. А.
Пациент С., 62 лет,
поступил в клинику общей хирургии
по скорой помощи 17.11.2011 г.
 С жалобами:
- рвота кофейной гущей,
- боли в животе,
- снижение массы тела на 15 кг/мес
 Перенесенные операции:
18.09.2011 г.: лапаротомия,
дуоденотомия, прошивание опухоли
двенадцатиперстной кишки.
 Курит 36 лет 20 сигарет/день
Данные объективного
обследования
Гиперстенический тип телосложения,
рост 174, вес 110 кг, ИМТ = 36 (ожирение 2
ст.)
 Сердечно - сосудистая система:
мерцательная аритмия с частотой 8090/мин.
 АД – 110/70 мм.рт.ст.
 Дыхательная система:
аускультативно жесткое, выслушиваются
сухие хрипы во всех отделах по задней
поверхности.

Дополнительные исследования:
Общий анализ крови:
Эрит – 4,76 х 1012/л
Гемог – 103 г/л
Лейк – 8,4 х 109/л
Гемат – 37,3%
Тромб – 266 х 109/л
Интегральная реография
тела:
УИ – 20,4 мл/м2
СИ – 1,99 л/мин/м2
Заключение: Тип кровообращения:
гипокинетический. Выраженное
снижение разовой
производительности
сердца. Объем внеклеточной
жидкости
в пределах нормы. Нарушение
ритма
сердца, необходимо ЭКГ
обследование.
ЭКГ от 18.11.2011 г
Фибрилляция предсердий,
ЧСС 88 в мин.
Электрическая ось сердца не отклонена.
Невыраженные реполяризационные
изменения в задней стенке левого
желудочка.
Гипертрофия левого желудочка.
Поворот правым желудочком вокруг
продольной оси вперед.
Компьютерная спирометрия с
фармакологической пробой
исходно
беротек
параметры
факт
должн
оценка
факт
оценка
ЖЕЛ
5,03
3,5-5,5
N
5,28
N
ФЖЕЛ
3,55
3,87
N
3,84
N
ОФВ1
1,83
3,13
Знач.
снижение
2,25
Легк.
снижение
Тиффно
51,70
75,96
Умер.
снижение
58,53
Лег.
снижение
Заключение: ЖЕЛ в пределах нормы.
Значительные нарушения проходимости дыхательных путей.
Проба положительная, увеличение ОФВ на 18%.


Окончательный диагноз: рак
двенадцатиперстной кишки,
осложненный рецидивом кровотечения.
Сопутствующие заболевания:
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.
Атеросклеротический кардиосклероз.
Мерцательная аритмия, нормосистолия,
постоянная форма.
Гипертоническая болезнь III ст. (АГ 2 ст.,
риск ССО 4). ХСН 2 фк.
ХОБЛ по бронхитическому типу,
ДН 1 – 2 ст.
Ожирение 2 ст алиментарноконституционального генеза.
Показано оперативное лечение в
объеме гастропанкреатодуоденальной
резекции.
Риск анестезии и операции: III/3.
 Риск ТЭО: IIIС (высокий).
 Риск ССО (по индексу Гольдмана): II
(10 баллов) – умеренный.

запланировано проведение
сочетанной
(общая комбинированная с
интубацией трахеи и ИВЛ +
эпидуральная Тh7-Th8) анестезии
Премедикация
Накануне – фраксипарин 0,3 мл п/к.
 В день операции:
в 7.00 – эластическое бинтование ног;
за 30 мин :
сибазон 10 мг,
атропин 1мг,
димедрол 10 мг.

Анестезиологическая карта
Послеоперационно
21.11.2011 г. в 21.00 переведен в ОРИТ. Сознание –
умеренное оглушение.
ИВЛ: SIMV-PS:
Vt – 630 мл,
PS – 10 см.вод.ст.,
ПДКВ – 5 см. вод.ст.,
f – 20,
FiO2 - 50%,
SatO2 – 98-100%.
АД = 100/60 мм.рт.ст.,
ЧСС = 90/мин.
ЦВД 14 см вод. ст.
Добутамин 5 мкг/кг/мин
Фуросемид 40 мг
Диурез – 250 мл/12 ч
мониторинг центральной
гемодинамики PICCO PLUS
Показатель
АД ср
ЦВД
ЧСС
Сердечный индекс
норма
70-90
2-10 мм
3-5 л/мин/м2
1сут
86
14
126
3,69
2сут
78
14
80
3,25
3сут
103
14
96
3,81
Ударный индекс
40-60 мл/м2
20
29
35
Вариабельность
ударного объема
<10%
22
23
22
ГКДО
680-800 мл/м2
1058
1246
1342
Инфузионная терапия во время
операции
6800 мл/10 ч
Инфузионно
трансфузионные
средства (мл)
Продолжительность операции (ч)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Кристаллоиды
400
400
500
400
200
200
300
600
600
400
Коллоиды
500
Кровь
консервированная
500
500
480
500
10,5
Инфузионная терапия
Физиологическая потребность в
жидкости
дефицит до операции – (150 мл/ч) 1650
мл
интраоперационно – 1550 мл
 Потери из операционной раны –
(10 мл/кг/ч) - 11600 мл
 Кровопотеря – 750 -1000 мл
 Общая потребность в жидкости к концу
операции – 16 л
 Фактически – 6800 мл

Динамика инфузионной терапии в ОРИТ
Показатели
2 сутки
3 сутки
Кристаллоиды
1 сутки
(12 ч)
1000
2300
1700
Коллоиды
1700
5000
2500
Диурез
150
1050
2000
Дренажи
100
400
450
ЦВД
14
10
8
Гидробаланс
+1250
+4030
+930
Лабораторные методы
исслед.
ОАК
Биох. АК
Газы крови
Артер
Вена
Дата: ноябрь 2011 г
21
22
23
Эрит
5,02
5,3
4,5
Гемог
107
120
124
Гемат
36,2
42
26,5
Лейк
14,3
12,9
4,4
К
6,9
6,7
4,6
Nа
138
137
137
Сl
108
112
124
Мочев
8,1
11,8
13,5
Креат
125
177
71,1
рН
7,2
7,3
7,3
рСО2
40
37
42
ВЕ
-12,4
-4,0
-0,4
Ин.окс
120
150
245
SvО2
82
56
67
ИВЛ/ВВЛ– 11 суток
 Длительность ОРИТ – 36 суток
 Осложнения:
несостоятельность
панкреатикоэнтероанастомоза;
пролежень крестцовой области;
нагноение лапаротомной раны;
эвентрация.

Спасибо за внимание