ГБОУ ВПО ЧГМА Кафедра Анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Инвазивный мониторинг гемодинамики Выполнила: ординатор Т.В. Софьянникова Куратор: К.Е. Кушнаренко Определение - процесс непрерывного измерения давления в сосудистом русле в режиме «он-лайн». Этапы мониторинга • ранняя диагностика нарушений • принятие решения • своевременная коррекция нарушений Основные инвазивно мониторируемые показатели гемодинамики Артериальное давление Центральное венозное давление Минутный объем кровообращения(СВ) Давление в легочной артерии Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) Основные гемодинамические ориентиры • АД сред. > 70 мм рт. ст. • СИ > 3 л/мин/м2 • УИ > 40 мл/м2 • Волемический статус • Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2 • Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2 • Вариации ударного объема (ВУО) < 10% • Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг Инвазивное измерение артериального давления(IBP) Показания: Противопоказания: Необходимость постоянного Отрицательная проба Аллена измерения АД Управляемая гипотония Отсутствие пульсирующего кровотока в условиях ИК Забор артериальной крови для анализов( газы крови) Применение вазоактивных препаратов (14 секунд и более) Установка артериальных катетеров Локализация Методики катетеризации артерий • Метод прокалывания • Метод прямой пункции • Метод Сельдингера • Артериосекция Кривые артериального давления Инвазивный мониторинг АД Осложнения ОПСС Гематома Спазм и/или тромбоз артерии Воздушная и/или тромбоэмболия Инфекция и/или некроз кожи над катетером Высокое Низкое Сократимость Повреждение нервов Низкая Высокая ЦВД Показатель венозного возврата(объема крови) и функции правого желудочка сердца (преднагрузка ПЖ). Измеряют с помощью венозного катетера, установленного в центральную вену. Показания: • Гиповолемия • Шок • Сердечная недостаточность • Интраоперационные изменения ОЦК • Проведение ИК Изменения ЦВД ЦВД Гиперволемии Сердечная недостаточности ТЭЛА Увеличении ВГД (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс) Повышении ВБД (беременность, асцит) Повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции) ЦВД Гиповолемии (кровотечение, полиурия, диспепсия) Системной вазодилятации(септический шок, передозировка вазодилятаторов) Региональная анестезия Сердечный выброс - Объем крови выбрасываемый сердцем за одну минуту СВ=УО x ЧСС СВ в покое 3,5-7,5 л/мин, при тяжелой физической нагрузке до 35 л/мин Сердечный индекс = 2,5 - 4,2 л/мин СВ важен для поддержания АД (АД= СВ x ОПС) и доставки кислорода к тканям Катетеризация ЛА ДЛА ( Систолическое 15-30, диастолическое 6-12 мм.рт.ст.) Показания Противопоказания ИБС с дисфункцией ЛЖ или недавно тяжелая неконтролируемая коагулопатия перенесенный ИМ Пороки сердца ОДН(ОРДС) Хирургические вмешательства (АКШ, протезирование клапанов, аневризма аорты) выраженная гипотермия воспаление в зоне венозного доступа отсутствии необходимого оборудования ПБЛНПГ Синдром WPW Аномалия Эбштейна ( риск тахиаритмии) Возможности катетера Сван-Ганца • Плавающий катетер легочной артерии Сван-Ганца предложен в 1971 году Расчетные показатели СИ УОС / УИ Измеряемые показатели ЦВД ДЛА ДЗЛК СВ ОСС ЛСС Изменение формы кривой давления при установке катетера Сван-Ганца Осложнения при катетеризации ЛА Нарушения ритма БПНПГ Полная AB- блокада Разрыв ЛА Сепсис, ассоциированный с катетером Инфаркт легкого Воздушная эмболия, в следствии разрыва баллончика Инвазивные методы измерения СВ Метод Фика Метод термодилюции Метод разведения индикатора и LiDCO Артериальный пульсконтур анализ ( PiCCO) Метод Фика 1870 CВ = потребление 02/ AV разница по 02 Ограничения Утечки при сборе газа. Полная точность только если больной заинтубирован Точен при дыхании воздухом Точность снижается при добавлении 02 Необходима смешанная венозная кровь, т.е. нужен катетер в ЛА Adolf Fick (1829-1901), Немецкий физиолог Метод термодилюции • 10 мл холодного NaCl в проксимальный порт катетера в ЛА. • Изменение Т регистрируется дистальным термистором. • График Т по отношению ко времени даёт кривую • Вычисление СВ с помощью уравнения Stewart-Hamilton • 3 условия: 1. Полное смешивание индикатора с кровью. 2. Нет потерь индикатора между местом введения и детекции. 3.Постоянный кровоток. СВ зависит от • Количества индикатора (n) • Его средней концентрации (с) • Времени (t2 - t1) Метод разведения индикатора и LiDCO Индоцианин зелёный Hamilton в 1932г. Низкая токсичность Короткий период полураспада и не диффундирует в ткани Хлорид Лития 1993г. не диффундирует в ткани Распространяется во все жидкости организма Почти полностью выводится почками Период полувыведения 19.8-41.3 часа СВ= (Доза Лития х 60)/(ППК х (1-Hb)) Сенсор регистрирует С Лития в артерии Технически сложен Частые заборы крови Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO) Комбинация 2 методов 1. Постоянный Артериальный Пульсконтур Анализ 2. Периодическое термодилюционное измерение транспульмональным способом для калибровки РiCCO Otto Frank в 1899. Вывод Только под чутким контролем гемодинамических показателей инфузионная и /или кардиотропная терапия становится управляемой и высокоэффективной. (Рябов Г.А., 1998г.) БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!