ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Одесса-2014 Шок – состояние тяжелых гемодинамических и метаболических сдвигов, которое развивается вследствие неспособности системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно-важных органов. Вследствие несостоятельности сердечнососудистой системы может развиться синдром полиорганной недостаточности. Шок является терминальным состоянием, при котором в случае неоказания адекватной медицинской помощи всегда наступает смерть Виды шока Гиповолемический: -первичный; -ожоговый; -травматический; Перераспредилительный: -септический; -анафилактический; -неврогенный; Кардиогенный Обструктивный Гиповолемический шок Гиповолемический шок – состояние, вызванное уменьшением ОЦК. В результате потери жидкости (или крови) снижается наполнение желудочков сердца и снижается ударный обьем. В свою очередь уменьшение ОЦК приводит к гипоксии и метаболическому ацидозу. Зачастую наблюдается нарушение перфузии тканей. Причины уменьшения ОЦК Кровопотеря – внешнее или внутренне кровотечение (повреждения, операции, гастроинтестинальные кровотечения, нарушения свертывания крови) Плазмопотеря – ожоги, перитонит, повреждение тканей, кишечная непроходимость Потеря жидкости без соответствующего восполнения – диарея, рвота, кишечные свищи, обильное потоотделение ,сахарный и несахарный диабет Фазы развития I – дефицит ОЦК уменьшение венозного возврата к сердцу снижение ЦВД уменьшение ударного объема сердца; II – стимуляция симпатико-адреналовой системы повышение секреции катехоламинов увеличение сократительной способности миокарда и ЧСС; стимуляция α-адренергических рецепторов повышение ОПСС и централизация кровообращения; активация РААС задержка жидкости; III – гиповолемический шок дефицит ОЦК уменьшение венозного возврата и давления наполнения сердца ,МОК , АД и тканевой перфузии Клинические критерии гиповолемического шока Частый малый пульс Снижение САД Снижение ЦВД Холодная, влажная, бледно - цианотичная или мраморная кожа Замедленный кровоток в ногтевом ложе Олигурия Гемодинамика при гиповолемическом шоке Показатели Компенсированный Декомпенсированный САД > 100 мм рт.ст. <100 мм рт.ст. ЧСС <100-110 уд/мин. > 110 уд/мин. СВ > 3,5 л/мин/м2 <2,5 л/мин/м2 ЦВД Снижено Снижено ШИ <1 >1 Степени тяжести шока Степень Сознание САД(мм.рт.ст) Пульс ЦВД I Сохранено, легкая > 90 заторможенность Учащен Снижено II Сохранено, заторможенность Слабого наполнения 100-120 уд/мин Снижено III Адинамия, <70 заторможенность, однозначный ответ на вопросы Нитевидный >120 0 или «-» IV Терминальное 90-70 состояние Оценка тяжести кровопотери(Американская коллегия хирургов, 1982) Класс Клинические симптомы Объем кровопотери В мл I Тахикардия в покое и при переходе в 15% горизонтальное положение(ортостатическая), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции 7501250 II Ортостатическая гипотензия(более чем на 15 мм.рт.ст), бледность 20-25% 12501750 III Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность , холодный пот ,олигурия 30-40% Более 1750 IV Нарушение сознания, коллапс ,органная недостаточность Более 40 % Более 2000 Оценка тяжести кровотечения По шоковому индексу(ЧСС/САД) в N=0,54: - 0,78 – кровопотеря 10-20%; - 0,99 – 21-30%; - 1,11 – 1,37 – 31-40%; - 1,38 – 1,41 – 50%; - >1,5 - > 50% • По гематокриту: - 0,44 - 0,40 – до 500 мл; - 0,38 - 0,32 – 1000мл; - 0,3 – 0,22 – 1500 мл; - < 0,22 - > 1500мл По величине ЦВД: потеря 100 г крови приводит к снижению ЦВД на 7 мм.вод.ст Признаки полиорганной недостаточности при гиповолемическом шоке Почки – олигурия - анурия Кишечник – паралитический илеус, образование острых язв, нарушение барьерной функции, выход токсинов в кровь Печень – некрозы, снижение функции Сердце – снижение сократительной способности миокарда Легкие – нарушение вентиляционноперфузионного соотношения, развитие ОРДС Мозг – нарушение сознания, кома Лечение Основные мероприятия: Остановка кровотечения Катетеризация центральной и периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Установка назогастрального зонда с диагностической или лечебной целью ЭКГ, рентгенографияОГК, анализ мочи Определение показателей крови(ОАК,БАК,гематокрит, газы артериальной крови ,содержание калия, лактата, группа крови, Rh-совместимость, показатели свертываемости и др.) Инфузионная терапия Малообъемная инфузионная терапия – болюсная инфузия 4-6мл/кг (2-5 мин) – 7,5% натрия хлорида, препараты ГЭК - рефортан 6 % ,стабизол Скорость инфузии в зависимости от степени шока I – 50-60 мл/мин II – 100 мл/мин III – 200-300 мл/мин IV – 300-500 мл/мин Введение 1000-2000 мл р- ра Рингера лактата в течение 15 мин; затем переход на 0,9% р-р NaCl – до достижения удовлетворительной перфузии тканей(диурез больше 0,5 – 1,0 мл/кг/мин; срАД выше 65-70 мм.рт.ст;устранение метаболического ацидоза) В случае отсутствия стабилизации состояния больного или улучшения временные необходимо переливание крови Септический шок – сепсис с артериальной гипотензией на фоне адекватной инфузионной терапии с признаками тканевой гипоперфузии, характерной чертой которого является то, что ухудшение клеточного метаболизма предшествует циркуляторной недостаточности. Патофизиологические изменения Миокардиальная дисфункция Глобальное снижение ОПСС в результате артериолярной дилатации Венодилатация Клинические признаки фаз септического шока Признаки Гипердинамическая фаза(ранний, “теплый”) Гиподинамическая фаза(поздний, «холодный») Сознание Неадекватность ,эйфория, моторное возбуждение Спутанность, сопор,кома Кожа Сухая, теплая, гиперемированная Бледная, с мраморным оттенком, холодная; акроцианоз Температу ра Гипертермия с ознобом Гипотремия Дыхание Везикулярное или жесткое, тахипноэ до 30 в мин. Диффузные влажные хрипы, тахипноэ больше 30 в мин. АД Норма, или несколько снижено Выраженная гипотензия ЧСС Тахикардия до 110 в мин. Тахикардия больше 120 в мин. Диурез Олигурия Олтго-/анурия КОС Компенсированный метаболический ацидоз Декомпенсированный метаболический ацидоз Лечение Волемическая поддержка ИВЛ Кардио- и вазотоническая поддержка(допамин , норадреналин, адреналин, добутамин) Коррекция метаболических нарушений, гипергликемии Этиотропная терапия(антибактериальная и хирургическое воздействие на септический очаг) Профилактика тромбоза глубоких вен( НМ гепарины) Профилактика стрессовых язв ЖКТ(Н2-блокаторы, ИПП) Экстракорпоральная детоксикация: - гемосорбция; - плазмоферез; - гемодиализ; - гемофильтрация Критерии эффективности проведенной терапии Теплые, сухие, розовые кожные покровы, симптом «белого пятна» <2сек Повышение и стабилизация АД Уменьшение ЧСС Положительные цифры ЦВД Увеличение пульсового давления Восстановление почасового диуреза до 0,5 мл/кг/час Повышение уровня гемоглобина крови до 90- 100 г/л и гематокрита больше 30% Спасибо за внимание!