Синдром системного воспалительного ответа в хирургии

Синдром системного
воспалительного
ответа в хирургии
Бугорская М.А. 7 группа 6 курс
ОНМедУ
ССВО(Systemic Inflammatory Response Syndrom-SIRS)этот термин , который был введён для определения
универсальных клинических проявлений , который
возник вследствие развития выраженной
воспалительной реакции или системного ответа на
тяжёлую инфекцию.
Термин SIRS – введен в клиническую практику в
1991 г. на конференции Американской коллегии
торакальных хирургов (АССР) и Общества
медицины критических состояний (SCCM).
Диагноз SIRS ставят, если у пациента обнаруживают, по крайней мере, два
из приведенных ниже патологических симптомов системного воспаления:
- высокая или низкая температура > 38 °С или < 36 °С
- тахикардия ЧСС > 90 уд. в 1 минуту
- гипервентиляция - частота дыхания > 20 в 1 минуту или РСО2 >
4,2кПа
- повышенное или сниженное количество лейкоцитов в крои >
12*109/л
или
<4,0*109/л
Новая система PIRO предположительно будет характеризовать и
определять стадии ответа хозяина на инфекцию.
Концепция PIRO:
• Predisposition (предрасположенность) – возраст, генетические
факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная
терапия и др.
• Infection (инфекция) – локализация очага инфекции,
возбудитель инфекции.
• Response (реакция) – клинические проявления инфекционного
процесса (температура тела, число сердечных сокращений –
ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация Среактивного
белка,прокальцитонина и др.).
• Organ dysfunction (органная дисфункция) – для оценки степени
органной дисфункции используют разные шкалы.
• Дисфункция
органов
вследствие
гипоперфузии
• Критерии
ССВО\SIRS+
инфекция
сепсис
Септическй
• Присоединени
е гипотензии
,которая не
корректируется
инфузионной
терапией
шок
Тяжёлый
сепсис
Рефрактерный
септически
й шок
• Сохранение
АГ,
несмотря на
адекватную
инфузию
ПАТОГЕНЕЗ
SIRS
4.)АКТИВОЦИЯ
ФАКТОРОВ
СВЁРТЫВАНИЯ
КРОВИ;
3.)ДИФФУЗНАЯ
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ И
УВЕЛИЧЕНИЕ
ПРОНИЦАЕМОСТИ
ЭНДОТЕЛИЯ;
1.)АКТИВАЦИЯ
НЕЙТРОФИЛОВ И
МОНОЦИТОВ;
2.)ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
МЕДИАТОРОВ
ВОСПАЛЕНИЯ;
Критерии сепсиса
-два или более признаков SIRS;
-очаг инфекции;
Критерии тяжелого сепсиса
- признаки сепсиса;
-синдром полиорганной дисфункции по двум
и более системам органов;
-гипотензия;
-нарушения тканевой перфузии;
Критерии септического шока
-признаки тканевой и органной
гипоперфузии;
-артериальная гипотензии, не
устраняющаяся адекватной
инфузионной терапией и
требующая назначения
катехоламинов;
NB! Отсутствие бактериемии не
исключает диагноза сепсиса при наличии
вышеперечисленных критериев.
Диагностика сепсиса
Постановка диагноза сепсиса должна также
включать:
-оценку критериев органно-системной
дисфункции и общей тяжести состояния
больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE
II, SAPS-II;
-микробиологическое исследование крови
(забор крови как можно раньше от начала
лихорадки, 2-3 раза с интервалом 30-60 мин);
Принципиальные положения
интенсивной терапии (ИТ) при сепсисе:
-Необходимость в полноценной
ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага
инфекции и адекватной
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ;
Основная цель ИТ:
- оптимизация транспорта О2;
ИТ также должна обеспечить:
-питательную поддержку;
-иммунозаместительную терапию;
-коррекцию нарушений гемостаза;
-профилактику стресс-язв;
Хирургическая санация очага инфекции:
а) дренирование гнойных очагов
б) удаление очагов инфицированного
некроза (некрэктомия)
в) удаление внутренних источников
контаминации (колонизированных
искусственных клапанов сердца, катетеров,
трубчатых дренажей и т.д.)
г) устранение перфорации полого органа
путем его ушивания или резекции
Эмпирическая антимикробная терапия
сепсиса
а) внебольничный источник
заражения:
цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон)
фторхинолоны последних поколений
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
метронидазол
б) нозокомиальный источник
заражения:
карбапенемы (имипенем, меропенем)
или цефалоспорин IV поколения
(цефепим)
системные антимикотики
(амфотерицин В, флуконазол)
Гемодинамическая поддержка
Включает:
1. Инфузионную терапию:
а) введение коллоидов
и/или кристаллоидов;
б) введение
криоплазмы, донорской эритроцитарной масс;
2. Применение инотропных средств и
вазопрессоров (допамин, добутамин,
адреналин, норадреналин);
3. Мониторинг гемодинамики;
Инфузионная терапия
Цель:
-Восстановление тканевой перфузии
-Нормализация клеточного метаболизма
-Коррекция расстройств гемостаза
-Снижение концентрации медиаторов
септического каскада и токсических метаболитов
Необходимо достигнуть в течение первых 6 ч
реанимации:
-ЦВД 8-12 мм рт.ст.
-АДср > 65 мм рт.ст.
-Диурез 0,5 мл/кг/ч
-Гематокрит > 30%
-Сатурация крови в верхней полой вене 70%
Инфузионная терапия.
1. Объем оптимальной преднагрузки (= объем
инфузионной терапии) подбирается индивидуально.
Рекомендована:
инфузия 500-1000 мл кристаллоидов или
300-500 мл коллоидов в течение 30 минут
оценка результатов (АД и диуреза) и
переносимости
повторение инфузии в индивидуальном объеме
2. Объем инфузионной терапии:
а) не должен приводить к отеку легких (контроль
по ДЗЛК и КОД плазмы)
б) должен сопровождаться увеличением
сердечного выброса
3. И коллоиды, и кристаллоиды применяются
практически с одинаковым результатом и не влияют
на летальность.
Кристаллоиды или коллоиды?
0,9% р-р NaCl
Р-р Рингера
Р-р «Нормосоль»
Р-р декстрана
Р-р альбумина 5%, 25%
Желатиноль Гидроксиэтилкрахмалы
Сравнение кристаллоидов и
коллоидов
1.)При выраженном дефиците ОЦК
показаны плазмозаменители:
декстраны, желатиноль, ГЭК, но не
альбумин
NB! Применение альбумина при
сепсисе увеличивает летальность
(rebound syndrome)
2.)При наличии коагулопатии
потребления показано переливание
криоплазмы.
3.)При снижении концентрации Hb
ниже 90-100 г/л показано переливание
донорской эритроцитарной массы.
Инотропные средства
1. Если инфузионная терапия не
восстановила адекватное давление крови
и перфузию органов  вазопрессоры;
2. Норадреналин и дофамин - препараты
выбора для поправки гипотензии при
септическом шоке
;
3. При низком сердечном выбросе
применяется добутамин;
Иммунозаместительная терапия
Наиболее часто используется Пентаглобин (IgG+IgM)
в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня.
Основные эффекты Пентаглобина:
ограничение избыточного действия
провосполительных цитокинов
увеличение клиренса эндотоксинов
устранение анергии
усиление эффектов -лактамов
Внутривенное введение Ig G и Ig M – единственный
реально доказанный метод иммунокоррекции при
сепсисе, повышающий выживаемость
Профилактика стресс-язв ЖКТ
Частота стресс-язв при сепсисе 52,8%
Летальность у больных с кровотечением из стресс-язв
ЖКТ 64-87%
Применение ЛС для профилактики
стресс-язв снижает их возникновение в 2 и
более раза
Цель профилактики:  рН желудочного
сока до 6,0
Методы профилактики:
-Блокатор Н2-рецепторов Фамотидин
(Квамател) в/в 50 мг 3-4 раза в сутки ;
-Блокатор протонной помпы Омепразол
в/в 20 мг 2 раза в сутки;
Сукралфат внутрь 20 мг 2 раза в сутки
-Энтеральное питание;
Гормонотерапия
1.
2.
Использование ГКС в высоких дозах
нецелесообразно в связи с отсутствием 
летальности и  риска госпитальных
инфекций
Гидрокортизон 240-300 мг/сут 5-7 дней
ускоряет стабилизацию гемодинамики и
позволяет быстрее отменить поддержку
вазопрессорами.
Спасибо за внимание!