Основные компоненты интенсивной терапии сепсиса

Дифференциальный
диагноз и лечение
неотложных
состояний в
пульмонологии
Анафилактический шок (анафилаксия,
анафилактическая
реакция, системная анафилаксия) это системная аллергическая реакция
немедленного типа, возникающая в
результате быстрого массивного IgEопосредованного
выделения
медиаторов из тканевых базофилов
(тучных
клеток)
и
базофилов
периферической крови при повторном
контакте организма с антигеном
(аллергеном).
Патогенетические
механизмы
анафилактического шока
1) IgE-зависимый
(истинно аллергический);
2) Независимый от IgE
(псевдоаллергический).
Аллергены, роль которых в развитии
истинно аллергического (IgЕ-зависимого)
анафилактического шока доказана
Полные белковые антигены.
1. Пищевые — яйца, коровье молоко, орехи,
ракообразные, моллюски, бобовые
2. Яды — пчелы, осы и др.
3. Вакцины — коревая, гриппозная, столбнячная
4. Гормоны — инсулин, кортикотропин, тиротропин
5. Антисыворотки - лошадиная, антитимоцитарная,
антилимфоцитарный глобулин, против ядов
6. Ферменты — стрептокиназа, хемопапаины
Аллергены, роль которых в развитии
истинно аллергического (IgЕ-зависимого)
анафилактического шока доказана
7. Латекс — хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки
8. Аллергенные экстракты — домашняя пыль, перхоть
животных, пыльца трав
Гаптены.
1. Антибиотики — пенициллин, цефалоспорины, мышечные
релаксанты
2. Витамины — тиамин
3. Цитостатики — цисплатин, циклофосфамид, цитозин,
арабинозид
4. Опиаты
Полисахариды.
1. Декстран
2. Железосодержащий декстран
3. Полигемин
Клинически анафилактический шок
характеризуется следующими
симптомами:
- зуд,
- крапивница,
- ангионевротический отек (особенно отек гортани),
- артериальная гипотензия,
- свистящее дыхание и бронхоспазм,
- тошнота,
- рвота,
- боль в животе,
- понос,
- сокращения матки,
- нарушения функции сердца, включая аритмию.
С самого начала обследования
больного необходимо решить по
крайней мере два вопроса:
1) обусловлена ли клиническая картина
именно анафилактической реакцией или
какой-то другой?
2) существует ли причинно-следственная
взаимосвязь
между
реакцией
идентифицируемым агентом?
и
При опросе больного в плане дифференциальной
диагностики необходимо помнить о состояниях,
которые могут иметь сходную с анафилаксией
клиническую картину. К ним относятся:
1. Нейрокардиогенный обморок;
2. Синдромы, которые могут быть связаны с приливами
крови (например, метастатический карциноид);
3. Синдромы, возникающие после приема пищи;
4. Системный мастоцитоз;
5. Нарушения психики в виде приступов паники или
синдром нарушения функции голосовых связок;
6. Ангионевротический отек (например, наследственная
его форма);
7. Другие виды шока (например, кардиогенный);
8. Другие кардиоваскулярные или респираторные
симптомы.
Cтратегия лечения при АШ,
которая в случае необходимости может быть модифицирована:
1. Диагностировать наличие или подозрение на наличие
АШ;
2. Положить больного в горизонтальное положение и
приподнять нижние конечности;
3.
Часто
проверять
параметры
жизненно
важных
функций (каждые 2—5 мин) и оставаться с больным;
4. Вводить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида:
взрослым — 0,01мл/кг до максимальной дозы 0,2—0,5мл
каждые 10—15 мин при необходимости; детям— 0,01 мл/кг
до
максимальной
дозы
0,2—0,5
мл
подкожно
или
внутримышечно, а если необходимо — повторять каждые
15 мин, вплоть до двух доз.
Cтратегия лечения при АШ
5.
Давать кислород— обычно 8—10 л/мин; (более низкие
концентрации могут быть достаточными у
хроническим обструктивным поражением легких);
больных
с
6.
Поддерживать
свободную
проходимость
дыхательных путей;
7. Вводить антигистаминные препараты: 25—50 мг
дифенгидрамина (димедрола) (детям — 1—2 мг/кг),
обычно парентерально;
8. Если АШ развился после инъекции лекарственного
препарата, ввести 0,15—0,3 мл 0,1% раствора адреналина
гидрохлорида в место предыдущей инъекции, чтобы
ингибировать
дальнейшую
абсорбцию
введенного
препарата;
9. При наличии неуправляемой артериальной гипотензии
или персистенции бронхоспазма при оказании помощи в
амбулаторных условиях
больного
необходимо
госпитализировать;
Cтратегия лечения при АШ
10. В случае артериальной гипотензии внутривенно
вводить
восполняющие
растворы,
применять
сосудосуживающие средства;
11.
При лечении бронхоспазма предпочтительно
применять 2-агонист
с
интервалами
или
непрерывно;
возможно
применение эуфиллина
внутримышечно (24% раствор 1—2 мл) либо внутривенно
медленно (2,4% раствор— 10 мл);
12. Ввести 5мг/кг гидрокортизона (или около 250 мг)
внутривенно (в умеренно выраженных случаях можно
дать 20 мг преднизолона орально).
Основная цель —
снизить риск рецидива или продления анафилактической реакции.
При необходимости эти дозы можно повторять каждые 6 ч;
Cтратегия лечения при АШ
13.
В рефрактерных случаях, не реагирующих на
адреналин, например, из-за того, что больной получал
-адреноблокатор,
рекомендуют ввести внутривенно
разово 1 мг глюкагона; при необходимости можно
вводить непрерывно 1—5 мг глюкагона в час;
14.
Больным, получающим -адреноблокатор и не
реагирующим на адреналин, глюкагон, внутривенные
жидкости и другую терапию, иногда
назначают
изопротеренол (-агонист с характеристиками не агониста). Следует учитывать, что изопротеренол хоть и
способен преодолеть снижение сократительной способности
миокарда, вызванной -адреноблокаторами, однако он может
усилить артериальную гипотензию, вызвав периферическую
вазодилатацию, а также обусловить развитие аритмии сердца и
инфаркта миокарда. В связи с этим необходим контроль за
деятельностью сердца;
Алгоритм лечения при
острой анафилаксии
Возможное наличие острой анафилаксии у
больного
Да
Обследование больного: выявление наличия
острой анафилаксии
Нет
Определение другого диагноза или атипичного
проявления анафилаксии
Да
Оценка клинического состояния:
воздухопроводящие пути, органы дыхания,
сердечно-сосудистая система и т.п. Имеются
ли признаки, угрожающие жизни?
Нет
Рассмотрение необходимости применения: адреналина,
антигистаминных препаратов, кортикостероидов
Да
1. Введение адреналина При необходимости:
2. Восстановление сердечной деятельности и
дыхания;
3. Вдыхание О2
4. Внутривенное введение жидкости;
5. Назначение ссосудосуживающих
препаратов;
6. Вдыхание бронходилататоров;
7. Осуществление интубации или
трахеотомии
Дополнительная оценка состояния больного и
продолжение лечения:
1. Повторное введение адреналина;
2. Рассмотрение необходимости введения
антигистаминных препаратов, кортикостероидов,
глюкагона, Н2-блокаторов;
3. Рассмотрение необходимости лабораторного
исследования, в том числе уровня триптаз;
4. Госпитализация
Да
Хороший клинический ответ
Да
Мониторинг за больным с целью
своевременного выявления поздней фазы
анафилаксии
Нет
Мониторинг за больным с целью своевременного
выявления поздней фазы анафилаксии
диагностические
критерии и принципы
терапии при
СЕПСИСЕ в
пульмонологии
М.И. Кузин, Б.М. Костюченко,1981
СЕПСИС – тяжелый
неспецифический инфекционный
процесс, протекающий на фоне
изменений реактивности организма.
 Молниеносный сепсис – клиническая картина
развертывается в течение 1-2 суток (частота
встречаемости у 2% больных);
 Острый сепсис наблюдается в течении 5-7 суток (3940% больных);
 Подострый сепсис длится 7-14 суток (50-60%
больных).
ФАЗЫ СЕПСИСА
 «ФАЗА ГИПЕРВОСПАЛЕНИЯ»
 «ФАЗА ИММУНОПАРАЛИЧА»
«СЕПТИЧЕСКИЙ АУТОКАННИБАЛИЗМ»
Клинически признаки септического состояния (терминология,
принятая на Североамериканской согласительной
конференции, 1991)
• Инфекция - воспалительный ответ, вызванный
появлением микроорганизмов путем инвазии в
обычно интактные ткани макроорганизма.
• Бактериемия - наличие бактерий в крови.
• Синдром системного воспалительного ответа
(SIRS)
это тяжелая реакция организма на воспаление,
обусловленная инфекцией, тяжелой травмой,
ожогом, панкреатитом и т.д.
SIRS - не диагноз, а совокупность симптомов, и
их наличие должно побудить врача искать
причину
этого
симптомокомплекса,
не
определяющего конкретное заболевание и не
служащего основой для определенного лечения.
Клинически признаки септического состояния (терминология,
принятая на Североамериканской согласительной
конференции, 1991)
SIRS




(признаки)
Температура тела >38C или <36C;
ЧСС> 90 в1 мин.,
ЧДД более 20 в 1 мин. или PaCO2 < 32
мм.рт. ст.;
Лейкоциты > 12000/мл или < 4000/мл
или
наличие
незрелых
форм
лейкоцитов более 10%.
Клинически признаки септического состояния (терминология,
принятая на Североамериканской согласительной
конференции, 1991)
Сепсис – системный ответ на инфекцию,
который характеризуется наличием двух и
более признаков SIRS.
•
•
•
два – легкая степень;
три – средней тяжести;
четыре – тяжелый сепсис с высоким риском
летального исхода.
Тяжелый сепсис: характеризуется нарушением
функции органов, гипоперфузией тканей и
артериальной
гипотонией.
Возможны
лактоацидоз, олигоурия, нарушение сознания.
Клинически признаки септического состояния (терминология,
принятая на Североамериканской согласительной
конференции, 1991)
Септический шок - это сепсис с артериальной
гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную
инфузионную
терапию,
гипоперфузия
тканей,
лактоацидоз, олигоурия, нарушение сознания.
При инотропной поддержке АД удается стабилизировать, но
гипоперфузия остается.
Артериальная гипотензия:
систолическое АД< 90
мм.рт.ст. или снижено > 40мм.рт.ст. от среднего при отсутствии
других причин для гипотензии.
Синдром
полиорганной
недостаточности:
наличие острого поражения функции органов и
систем, при этом организм без помощи не может сам
стабилизировать гомеостаз.
«Матрица» диагностики сепсиса (Nystrom, 1998)
Инвазивная
инфекция
(положительная
гемокультура)
Отсутствует
SIRS
Присутствует
Клиническая
интерпретация
SIRS
неинфекционной
природы
культуральнонегативный сепсис
Присутствует
Отсутствует
Инфекция
без сепсиса
Присутствует
Присутствует
СЕПСИС
Этиология лихорадки
(по данным Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса)
Лихорадка бактериального
генеза с неустановленным
очагом 69%
Лихорадка бактериального
генеза с явным (определенным)
очагом, но резистентным к
терапии 13%
Лихорадка не бактериального генеза
(«маски сепсиса») 18%
Причины не связанные с инфекционной
лихорадкой среди «масок сепсиса»
СКВ и недифференцированные заболевания
соединительной ткани
42,4%
Онкозаболевания
21,6%
Лимфогрануломатоз
19,2%
Миеломная болезнь
11,2%
Психоневрологические заболевания
5,62%
(данные Украинского медицинского центра интенсивной
терапии сепсиса)
Основные направления интенсивной
терапии сепсиса
 воздействие на организм больного
 воздействие на микроорганизмы
(терапия антибиотиками)
 воздействие на очаг инфекции
При сепсисе необходимо придерживаться принципа
условной постановки четырех диагнозов:
 клинического;
 микробиологического;
 иммунологического;
 патофизиологического.
! Клинический диагноз с элементами этиопатогенеза
предопределяет действие врача в своевременности и
достаточном объеме оперативного лечения.
! Кроме того, клинический диагноз, дает информацию
для выбора целенаправленной эффективной
антибиотикотерапии.
Принципы антибиотикотерапии при сепсисе
Эмпирический эскалационный
Карбопенемы
Цефалоспорины IV
Эмпирический де-эскалационный
Карбопенемы
Цефалоспорины IV
по чувствительности
Аминогликозиды III
или рациональности
Цефалоспорины I-III
Аминогликозиды III
Фторхинолоны
Цефалоспорины I-III
Фторхинолоны
Гентамицин
Гентамицин
Ампициллин
Ампициллин
Пенициллин
Пенициллин
Интенсивная терапия сепсиса
включает:
 целенаправленную антибактериальную терапию
 детоксикацию
 иммунокоррекцию
 проведение энтерального и парентерального
питания
 инфузионно-трансфузионную терапию
 терапию органной дисфункции и недостаточности.
Основные компоненты интенсивной терапии сепсиса
(Звягин А.А., Слепнев С.Ю., 1999)
Причины
Компоненты
Методики и
нарушений
интенсивной
фармакологические
терапии
гомеостаза
препараты
Операции,
Очаги инфекции,
Хирургическое
перевязки.
обширные
лечение.
Аналгетики,
гнойные раневые
Общая анестезия.
анастетики и др.
поверхности
Высокая бактериальная
обсемененность(>105г)
раневой поверхности
Гнойная
интоксикация
(тяжелая степень)
Вторичный
иммунодефицит
терапия
Антибактериальные
и антигрибковые
препараты - 2-3
препарата
Детоксикация
Плазмоферез,
гемосорбция, УФО.
Альбумин, плазма
Антибактериальная
Иммунокоррекция
(по показаниям)
Гипериммунная плазма,
тромболейкоцитарная
взвесь, Т-активин !?
Основные компоненты интенсивной терапии сепсиса
(Звягин А.А., Слепнев С.Ю., 1999)
Причины
Компоненты
Методики и
нарушений
интенсивной
фармакологические
терапии
гомеостаза
препараты
Белково-энергетические
потери
Парентеральное
и энтеральное
питание
Аминокислоты,
жировые эмульсии,
зондовые смеси.
Анемия,
гипопротеинемия
Трансфузионная
терапия
Водно-электолитные
потери
Инфузионная
терапия
Эритроцитарная
масса ?!, плазма,
альбумин.
Плазмозамещающие
и электролитные
растворы
Органная дисфункция
или недостаточность
(сердце, легкие, почки,
печень, ЖКТ)
Корригирующая
или
заместительная
терапия
(по показаниям)
Оксигенотерапия,
ИВЛ, гликозиды,
диуретики, стероиды
и др.