Разработка целевой модели медицинского страхования в России
реклама
Разработка целевой модели медицинского страхования в России Д.Ю. Кузнецов Президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков г. Баку, июнь 2013 г. Расходы на здравоохранение в России намного ниже, чем в странах Европы, однако стабильно растут Общие расходы на здравоохранение Процент от ВВП 2011 г. Общие расходы на здравоохранение на душу населения USD по ППС 2011 г. 12 5 564 12 19,1 4 371 11 14,1 4 085 9 12,5 3 322 8 11,4 1 923 7 1 669 7 1 423 7 1 316 532 9 21,1 5 123 11 6 Общие расходы на здравоохранение СГТР1, проценты 2000-2011 г. 2 933 11,3 9,9 8,3 7,3 6,7 12,2 1 Среднегодовой темп роста ИСТОЧНИК: ВОЗ 1 Естественный прирост населения в России отрицательный, но естественная убыль сокращается, а рождаемость растет Естественный прирост населения На 1 тыс. населения -6,6 -6,6 -6,5 -6,2 -5,5 -5,9 -4,8 -3,3 -2,5 -1,8 -1,7 -0,9 12,0 12,3 12,5 12,6 08 09 10 2011 Число родившихся На 1 тыс. населения 9,7 10,2 10,4 10,2 10,3 8,7 9,0 2000 01 02 03 04 05 06 11,3 07 ИСТОЧНИК: Росстат 2 Россия опережает другие страны по уровню распространенности социально значимых заболеваний Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями1 Заболеваемость ишемической болезнью сердца1 2010 г. 2011 г. 2010 г. 1.8604 995 901 2 6892 8903 8113 547 3363 3 704 1.367 8332 5303 Заболеваемость респираторными заболеваниями1 1 685 1 4983 7164 1 3973 7154 1 329 2393 5283 1 2785 2283 4973 1 229 225 4693 2223 506 4034 826 9113 7913 1 651 1 Выписки из больницы тех, кому был поставлен данный диагноз, на 100 тыс. населения; 2 Данные за 2011 г.; 3 Данные за 2009 г.; 4 Данные за 2010 г.; 5 Данные за 2008 г.; ИСТОЧНИК: База данных ВОЗ "European Health for All Database (HFA-DB)" 3 Российская медицинская инфраструктура достаточно сильно устарела, но инвестиции в нее стабильно растут Техническое состояние медицинских учреждений в России В аварийном состоянии Требуется реконструкция Больницы Капитальные инвестиции в медицинскую инфраструктуру, млрд. руб. Требуется кап. ремонт Поликлиники 214 207 1 3 2 6 263 +16% в год 181 170 26 196 127 95 33 59 70 2005 06 07 08 09 10 11 2012 ИСТОЧНИК: ВОЗ, Росстат, Министерство Здравоохранения России 4 Правительство ставит цели по существенному улучшению здоровья населения к 2020 году Увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет Рост численности населения до 145 млн. чел. Сокращение смертности по сравнению с 2007 г: общей – на 33%, детской – на 20%, материнской – на 16% Сокращение доли курящих до 25% Сокращение потребления алкоголя на душу населения до 10 литров в год ИСТОЧНИК: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. 5 Принятые реформы не решают ряд структурных проблем, которые могут помешать достижению поставленных задач Неполная унификация системы ОМС в регионах У плательщиков ОМС нет существенных стимулов и эффективных механизмов для повышения качества системы здравоохранения и ресурсосбережения Отсутствие у пациентов личной ответственности и мотивации к экономности при потреблении медицинских услуг Ограниченные стимулы медицинских учреждений для повышения качества и эффективности работы Отсутствие мер по противодействию теневым платежам Низкий уровень частных инвестиций в сектор здравоохранения 6 В рамках проекта рассматривались модели международных систем здравоохранения с точки зрения 4 основных участников в системе Страховщики Правительство и регулирующие органы Нынешние системы здравоохранения, их эволюция и дальнейшие планы развития Медицинские учреждения Население 7 Полное покрытие медицинских потребностей населения Большое количество незастрахованных или низкий уровень покрытия медицинских потребностей Степень покрытия медицинских потребностей населения Системы здравоохранения отличаются по двум основным параметрам – степень покрытия населения и степень вовлеченности государства 3. Частная система 2. Смешанная система – частная и государственная 1. Преимущественно государственная система Франция Сингапур Голландия Великобритания Германия Групповая и индивидуальная страховка в США Испания Япония Канада Швейцария Россия 4. Большая доля оплаты со стороны населения Частный сектор Турция Смешанная система Индия Государство Степень ответственности государства в финансировании, администрировании и предоставлении услуг 8 Объем расходов на здравоохранение, как правило, растет по мере роста ВВП, однако при достижении определенного уровня дальнейший рост расходов приносит незначительный эффект с точки зрения продолжительности жизни населения Бремя болезней (показатель DALY1), на 100 000 жителей 29 000 Индия ▪ Можно заметить, что эффективность дополнительных расходов снижается после 1 500-2 000 долл. США (ППС) на душу населения ▪ Эта величина в два раза превышает нынешний показатель расходов в России (~1000 долл. США), но соответствует планам Министерства здравоохранения на 2020 год Россия 28 000 Турция 16 000 Китай Польша 15 000 Мексика Россия 2020 Португалия 14 000 Дания США Великобритания Германия Финляндия 13 000 Испания 12 000 Новая Зеландия 11 000 Сингапур Италия Греция Нидерланды Австралия Франция Канада Швеция Норвегия Швейцария Япония 0 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 Совокупные расходы на душу населения, по 4 000 ППС2 6 500 долл. США 1 Годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности 2 Паритет покупательной способности Примечание: предел эффективности – уровень минимального бремени болезней при определенной величине расходов или минимальных расходов при определенном показателе бремени болезней ИСТОЧНИК: ежегодник ВОЗ "Всемирная статистика здравоохранения" за 2008 г. (статистическая информационная система ВОЗ); Доклад о глобальном бремени болезней 9 В международной практике реформируются самые разные структурные аспекты системы здравоохранения ▪ ▪ США ▪ ▪ Нидерланды ▪ ▪ Испания В рамках реформы в США под руководством Президента Барака Обамы незастрахованные американцы будут обязаны приобретать страховку у частных компаний (или платить штраф), а страховые компании не смогут отказывать пациентам на основе состояния здоровья в прошлом Законом предусмотрен более строгий надзор за частными страховыми компаниями со стороны государства с уравниванием рисков, но при этом правительства отдельных штатов могут отказаться от участия в программе (правительство штата Техас уже отказалось) В 2006 г. в Нидерландах был осуществлен переход от государственной системы здравоохранения, управляемой одной государственной компанией, к системе, управление которой в полном объеме осуществляют частные компании В результате программы приватизации и консолидации сформировался концентрированный рынок частных компаний, осуществляющих обязательное страхование, при этом компании принимают на себя все больше рисков (произошел переход от системы полного уравнивания рисков к системе уравнивания рисков на основе прогнозов) Правительство Испании, в которой финансирование системы здравоохранения традиционно осуществлялось государством, в некоторых регионах начало передавать эту функцию частным компаниям (например в Валенсии) В своем стремлении повысить эффективность системы здравоохранения в финансовой и операционной сферах правительство Валенсии приняло следующие решения – Внедрить систему управления "на основе результатов" и уделять меньше внимания процессу – Создать конкуренцию между различными округами путем предоставления пациентам свободы в выборе больниц – Предоставить концессию на управление системами здравоохранения в 5 округах из 21 (приватизация) 10 Наблюдаются существенные отличия в организации администрирования ОМС в различных странах Функции АХР1 Принадлежкомпаний ность компаний ОМС, % Администрирование платежей Частные Администрирование платежей Государственная Администрирование платежей и регулирование рисков Частные (с 2006) 1,4% Всего участников 80 3,3% 2,1% Доля ТОП-5 компаний в сборах, % Особенности системы ▪ В каждом отдельном регионе рынок ОМС составляют не более 5 игроков ▪ Один государственный страховщик распределяет финансы через подфонды ▪ В 2006 администрирование ОМС было передано частным плательщикам Крупные плательщики обязаны присутствовать во всех территориях 58% 100% 1 90% 25 ▪ ▪ Администрирование платежей Частные 4,6% 69 49% Частные игроки концентрируются в отдельных кантонах, что приводит к более низкой конкуренции 1 Административно-хозяйственные расходы 11 В международной практике наблюдается растущая роль плательщиков в управлении издержками и качеством услуг ‘Плательщик’ ▪ Транзакционное распределение денег между медицинскими учреждениями ‘Менеджер здравоохранения’ ▪ Контроль качества медицинских учреждений ▪ Планирование оптимального обеспечения услугами ‘Лидер здравоохранения’ ▪ Разработка лучшей клинической практики ▪ Интеграция медицинских услуг между разными учреждениями ▪ Содействие росту и развитию системы Примеры стран ИСТОЧНИК: анализ рабочей группы 12 Во многих анализируемых странах, наряду с ОМС, здравоохранение так же финансируется за счет наличных платежей граждан и частного дополнительного медицинского страхования Описание наличных платежей Голландия Швейцария Франция Германия Россия Только в виде частных расходов за пределами обязательного страхования В виде соплатежей в обязательном страховании, других расходов В виде соплатежей в обязательном страховании, других расходов Наличные платежи только в виде частных расходов Неформальные платежи1, платные услуги и лекарства Размер наличных платежей в системе Евро на человека 200 Наличные платежи как доля от общих расходов на здравоохранение Проценты 600 ~160-1702 Средняя премия по дополнительному медицинскому страхованию Евро на человека, c доп.страховкой ~90 ~5 ~31 2 550 250 Доля населения, имеющая дополнительное страхование Проценты ~19 ~93 ~7 ~323 ~18 ~31 ~750 ~3 Не включает наличные платежи ~4 450 ~600 261 6252 1 Приблизительно 100-150 млрд. руб.. 2 1 Евро = 40 руб. 3 Доля населения, имеющая только дополнительное страхование (без учета параллельного частного страхования) ИСТОЧНИК: анализ рабочей группы, dms-exchange.ru 13 Мировой опыт показывает, что частные ЛПУ более эффективны, чем государственные (но их доля в России крайне мала) Частные ЛПУ Сравнение мед. учреждений в Валенсии (Испания) Кол-во операций на операционную комнату, шт. в день H. Alcira H. Manacor 6,11 5,40 H. Mareme 4,00 H. El Bierzo 3,80 Издержки на одного сотрудника в больницах в Германии (евро) 4,76 6,20 H. Costa de Sol Сравнение мед. учреждений в Германии Средняя продолжительность Издержки на одного госпитализации, дней пациента, евро 6,70 Государственные и некоммерческие ЛПУ Гос. ЛПУ 51 400 Некомм. ЛПУ 50 300 660 5,22 7,44 497 7,68 -25% +68% Частные ЛПУ 47 400 -36% Доля частных медицинских учреждений в Росси крайне мала Распределение госпиталей в системе Проценты, 2010 г. 100% 48 100 52 0 Голландия ИСТОЧНИК: МСМС Швейцария 74 65 26 35 Германия Франция 40 60 Великобритания 3 97 Россия 14 В мировой практике системы медицинского страхования с большой ролью СМО, в целом, более эффективны Государственные компании Частные компании Предлагаемая модель для России Основные преимущества и недостатки моделей организации медицинского страхования Единая государственная СМО Несколько государственных и/или частных СМО Множество государственных и/или частных СМО • • Эволюционное развитие сегодняшней ситуации в России без радикальных преобразований Возможность дифференциации СМО и выбора пациентами лучших предложений Достаточный размер СМО для обеспечения экономии за счет масштаба, что обычно ведет к увеличению финансовой устойчивости Стимул к сокращению административных расходов и к управлению здоровьем застрахованных • Для функционирования системы необходим андеррайтинг, т.е. реалистичная оценка рисков на основании достоверной статистики Высокая концентрация на рынке может привести к снижению конкурентного давления на СМО в отдельных регионах и, в результате, к снижению эффективности управления • • • Отсутствие дублирования общих и административных расходов Более высокий контроль за финансированием Более простая система осуществления платежей и выставления счетов • • • • • • • • Примеры стран Мало стимулов для повышения эффективности системы с точки зрения затрат и развития инноваций Риск роста бюрократии и трудоемкие процедуры из-за монопольного положения Риск отсутствия прозрачности и низкого качества информации Отсутствие выбора СМО для пациентов В России переход к единой СМО будет означать кардинальное изменение текущей модели Франция Великобритания • • Нидерланды Швейцария Сингапур • • • • • Максимальная дифференциация и наибольшая возможность выбора предложений для пациентов Высокий уровень конкуренции Потенциал увеличения инноваций Для функционирования системы необходим андеррайтинг, т.е. реалистичная оценка рисков на основании достоверной статистики Риск финансовой нестабильности мелких компаний Высокий уровень административных расходов в системе Фактическая монополизация рынка ЛПУ и увеличение расходов Германия США (частные СК) 15 Решения и меры по совершенствованию систем здравоохранения в значительной степени зависят от стартового положения и политической среды каждой страны, однако имеет место ряд важных общих тенденций 1 Усиление роли регулятора и регуляторных органов 2 Растущая роль плательщиков в управлении издержками и качеством услуг 3 Ужесточение требований к медицинским учреждениям и создание стимулов для повышения их качества и эффективности 4 Предоставление пациентам более широких возможностей выбора и повышение уровня их личной ответственности 5 Активное привлечение частных инвестиций в сектор здравоохранения 16 Общее видение целевой модели медицинского страхования России Основные цели: • • • • • • • Повышение прозрачности использования финансовых ресурсов Повышение эффективности расходов Долгосрочное повышение удовлетворенности населения Повышение удовлетворенности персонала ЛПУ и его мотивации к повышению качества лечения Улучшение здоровья населения Повышение привлекательности системы здравоохранения в целом для инвестиций Системы с большим количеством СМО-администраторов ОМС • Покрытия всех рисков государством • Определения подушевых нормативов • • К несению части страхового риска СМО • К выравниванию рисков с учетом хронических диагнозов преимущественно с учетом возраста и пола • • Оплаты услуг ЛПУ за посещение и койко-дни • • Тарифов, не учитывающих кап. затраты • • К рынку с крупными, финансово устойчивыми, конкурирующими СМО и других параметров (напр., тип насел. пункта) • • К оплате на основе медицинских стандартов по КСГ • • К "полному" тарифу на услуги ЛПУ От системы с низкой мотивацией пациентов к рациональному потреблению медицинских услуг • К мотивации пациентов на заботу о здоровье и рациональное потребление медицинских услуг (в т. ч. путем личного участия в оплате услуг) Минимального участия частного капитала в здравоохранении • К созданию условий для привлечения частных инвестиций и развития ГЧП Определения тарифов ЛПУ на региональном уровне с частым пересмотром Размытых границ покрытия в рамках ОМС и большой доли оплаты медицинской помощи гражданами (как официально, так и неофициально) К единым тарифам (с учетом региональных коэф-в), определяемым централизованно на длительный срок при согласовании с ассоциациями СМО и ЛПУ К четкому определению базового покрытия ОМС и развитию дополнительного страхования, замещающего теневые платежи 17 Для повышения эффективности системы медицинского страхования в России рекомендуется увеличить роль и ответственность частных СМО при одновременном усилении государственного регулирования Рекомендация Увеличение роли и ответственности СМО Демаркация ОМС и развитие дополнительного страхования Мотивация пациентов к рациональному пользованию медицинскими услугами Создание более благоприятных условий для частных инвестиций Подготовка мед. учреждений к деятельности в конкурентных условиях Увеличение роли регуляторов СМО и ЛПУ Описание Ожидаемый результат • Принятие СМО части страхового риска и ответственности за финансовый результат Введение участия СМО в маршрутизации пациентов по определенным видам мед. помощи • Повышение эффективности расходов на здравоохранение • • Уточнение ограничений покрытия ОМС Создание законодательной базы для развития программ дополнительного мед. страхования • Повышение доступности высококачественных медицинских услуг Замещение теневых платежей страхованием • Введение счета за оказанные медицинские услуги и требования его акцепта пациентом Введение финансовых механизмов для мотивации пациентов к экономному потреблению мед. услуг • Постепенное введение полного тарифа ОМС, покрывающего капитальные затраты Распространение государственно-частного партнерства • Снижение потребности в государственном финансировании за счет привлечения частных инвестиций • • Дальнейшее внедрение ЕГИС в здравоохранении Внедрение оплаты услуг ЛПУ по КСГ, финансовых стимулов для повышения качества обслуживания и эффективности расходов • Повышение эффективности деятельности мед. Учреждений Повышение качества медицинского обслуживания • • Внедрение медицинских стандартов Установка единых подушевых нормативов и тарифов на услуги ЛПУ на длительный срок Введение дополнительных параметров для выравнивания рисков при расчете подуш. нормативов Увеличение требований к капитализации СМО • • • • • • • • • • Более экономное пользование медицинскими услугами Повышение эффективности гос. расходов на здравоохранение Создание стабильных условий для устойчивого развития системы 18 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 19
