21. Геморрагические диатезы

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ
Петехиально-пятнистый
Гематомный
Смешанный
Васкулитный
Ангиоматозный
ПЕТЕХИАЛЬНО-ПЯТНИСТЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ

Характеризуется
наличием петехиальнопятнистой сыпи
(синячков) размерами
от 1-2 мм до больших
размеров.

Наблюдается при
тромбоцитопениях и
тромбоцитопатиях
ГЕМАТОМНЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ

Характеризуется
наличием различной
величины гематом у
тканях, суставах.

Наблюдается при
гемофилиях
СМЕШАННЫЙ
ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ


Характеризуется
наличием различной
величины гематом у
тканях, суставах и
петехиально-пятнистой
сыпи (синячков)
размерами от 1-2 мм до
больших размеров.
Наблюдается при
болезни Виллебранда
АНГИОМАТОЗНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ
ВАСКУЛИТНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ

Характеризуется
наличием различной
величины васкулитнопурпурной сыпи
симетричной с
наличием старых
гиперпигментаций

Наблюдается при
васкулитах
Первинний
гемостаз
Коагуляция
Гипо
коагуляц
ия
5
Нормо
коагуляц
ия
5-3
Гипер
коагуляци
я
3
180
180-360
360
23
23-44
45
120
120-60
60
11
11-8
8
80
80-100
100
80
80-100
100
80
80-100
100
80
80-100
100
Тромбиновое время (с)
45
45-35
35
Свободный гепарин (с)
9
9-7
7
Фибриноген (г/л)
3
3-4
4
спонтанный
фибринолизу
3
3-5
5
Тест
Фаза
І
ІІ
ІІІ
Фибринолиз
Час згортання крови (за
Ли-уайтом) (хв.)
Количество
тромбоцитов
Адгезивностьтромбоцит
ов
Час рекальцификациї
(с)
Толерантность плазми к
гепарину (мин.)
Протромбиновый
индекс %
Проакцелерин (V
фактор),%
Проконвертин (VII
фактор),%
Фактор Стюарта (Х),%
Тромбоцитопения


состояние, характеризующееся снижением
количества тромбоцитов ниже 150 *10^9/л, что
сопровождается повышенной кровоточивостью и
проблемами с остановкой кровотечений. Как
состояние может сопровождать практически любые
гематологические заболевания.
Основные причины: нарушение продукции
тромбоцитов и/или повышенное разрушение
тромбоцитов. Наиболее часто встречается
аутоиммунная тромбоцитопения.
КЛАССИФИУАЦИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
Наследственные
Первичные:
ИТП
Изоиммунные
Трансиммунные
Наследственные
Вторичные
Нарушение продукции
Повышение распада
Нарушение распределения
Приобретенные
Наследственные
•Приобретенные
•
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Критерии
диагноза
Петехиальнопятнистый
тип кровоточивости .
1. Уменьшение
количества
тромбоцитов
(<30Г/л);
2. Уменьшение
ретракции.
Лечение




Больной должен в обязательном порядке пройти обследование у
гематолога.
Основное симптоматическое лечение — преднизолон— гормональный
препарат класса стероидов с массой побочных явлений. Основные —
резкое увеличение массы тела, вывод калия и магния, негативное
воздействие (до появления геморрагических гастритов) на слизистые
желудка при пероральном приеме.
Базовые процедуры обследований: полный и регулярный набор
анализов крови на фоне приема кортикоидов, включая инфекционные
и ревматологические тесты, тесты на ДНК и антитела, ЭКГ, УЗИ,
рентген, эндоскопия (по показаниям). Основа клинического лечения в
общем случае зависит от протоколов лечения основного заболевания.
Для АИТП и болезни Верльгофа наилучший результат дает удаление
селезёнки (спленэктомия) — по разным данным до 80 % успеха. При
неэффективности спленэктомии применяют химиотерапию
алкалоидами Vinca (винкристин).
Гемофилия

наследственное заболевание, связанное с
нарушением коагуляции (процессом
свёртывания крови); при этом заболевании
возникают кровоизлияния в суставы, мышцы
и внутренние органы, как спонтанные, так и в
результате травмы или хирургического
вмешательства.
www.themegallery.com
ГЕМОФИЛИИ
А
Дефицит
8
фактора
В
Дефицит
9
фактора
С
Дефицит
11
фактора
Company Logo
Гемофилия А
(рецессивная мутация в X-хромосоме) вызвана
генетическим дефектом, отсутствием в крови
необходимого белка — так называемого фактора VIII
(антигемофильного глобулина). Такая гемофилия
считается классической, она встречается наиболее часто,
у 80-85 % больных гемофилией.
Гемофилия B
вызвана дефектным фактором крови IX (рецессивная
мутация в X-хромосоме). Нарушено образование
вторичной коагуляционной пробки.
 Гемофилия С
вызвана дефектным фактором крови XI (аутосомная
рецессивная мутация)

Обычно болезнью
страдают мужчины
(наследование,
сцепленное с полом),
женщины же выступают
как носительницы
гемофилии, которые
сами ей обычно не
болеют, но могут родить
больных сыновей или
дочерей-носительниц.
Самой известной
носительницей
гемофилии в истории
была королева
Виктория
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОФИЛИИ
1
Дефицит
фактора
до 5 %
Легкая
2
Дефицит
фактора
от 5до 2%
Средней
тяжести
3
Дефицит
Фактора
меньше
2%
.
Тяжелая
Company Logo
ГЕМОФИЛИЯ
Критерии
диагноза
Гематомный тип
Гемофилическая
артропатия.

Гематома,
локализованная на
голове новорожденного
гемофилика, через 24
часа после родов

Типичный симптом гемофилии кровоизлияния в суставы
(гемартрозы), очень болезненные и
нередко сопровождающиеся
высокой лихорадкой. Чаще
страдают коленные, локтевые,
голеностопные суставы, реже плечевые, тазобедренные и мелкие
суставы кистей и стоп. После
первых кровоизлияний кровь в
синовиальной полости постепенно
рассасывается, функция сустава
восстанавливается. При повторных
кровоизлияниях образуются
фибринозные сгустки, которые
откладываются на капсуле сустава
и хряще, а затем прорастают
соединительной тканью. Полость
сустава облитерируется,
развивается анкилоз.
ГЕМОФИЛЛИЯ
Критерии
диагноза
ThemeGallery is a
Design Digital Content &
Contents mall developed
by Guild Design Inc.
ThemeGallery is a
Design Digital Content &
Contents mall developed
by Guild Design Inc.

Для гемофилии характерны
обширные кровоизлияния,
имеющие тенденцию к
распространению; часто
возникают гематомы - глубокие
межмышечные кровоизлияния.
Рассасывание их происходит
медленно. Излившаяся кровь
долгое время остаётся жидкой,
поэтому легко проникает в
ткани и вдоль фасций.
Гематомы могут быть настолько
значительными, что сдавливают
периферические нервные
стволы или крупные артерии,
вызывая параличи и гангрены.
При этом возникают
интенсивные боли.

Особенность геморрагического синдрома при
гемофилии - отсроченный, поздний характер
кровотечений. Обычно они возникают не
сразу после травмы, а спустя некоторое
время, иногда через 6-12 ч и более, в
зависимости от интенсивности травмы и
тяжести заболевания; это связано с тем, что
первичную остановку кровотечения
осуществляют тромбоциты, содержание
которых не изменено.
ЗАВИСИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ
Наличия ингибитора
Тяжести травмы
Локализации кровотечения
Доза
Степени дефицита фактора
Лечение



Основной метод лечения - заместительная терапия. В
настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и
IX факторов свёртывания крови. Дозы концентратов зависят
от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида
кровотечения.
При гемофилии А наиболее широко применяется
концентрированный препарат антигемофильного глобулина криопреципитат, который готовят из свежезамороженной
плазмы крови человека.
Для лечения больных гемофилией В применяют
комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II
(протромбин), VII (проконвертин), IX (компонент
тромбопластина плазмы) и X (Стюарта-Прауэр).
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ А КРИОПРЕЦИПИТАТОМ
1
2
3
Дефицит
фактора
до 5 %
Дефицит
фактора
от 5до 2%
15-20 Ед/кг
35-40 ЕД/кг 70Ед/кг
Дефицит
Фактора
меньше
2%
.
Company Logo
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ В КРИОПЛАЗМОЙ
1
Дефицит
фактора
до 5 %
2
Дефицит
фактора
от 5до 2%
3
Дефицит
Фактора
меньше
2%
.
15-20 мл/кг 35-40 мл/кг 70мл/кг
Company Logo
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФИЛИЙ
Имунат
КОЭЙТ ДВИ
Эмоклод ДИ
Пересадка гена
1
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ГЕМОФИЛИЕЙ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ (первичная и вторичная профилактика)
- доза концентрата фактора от 25 до 45-50 МЕ на 1 кг массы тела
- введение от 1 до 3 раз в неделю
- длительность терапии от 3-6 месяцев до 25 лет

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ

ЛЕЧЕНИЕ ПО ТРЕБОВАНИЮ
1
Тип препаратов фактора VIII
Плазматические
препараты pdF VIII
Обычная
очистка
Humate P
(CSL Behring)
Koate DVI
(Talecris)
Хроматографическая
очистка
Haemoctin SDH
Рекомбинантные: rF VIII
Очистка
моноклональными
антителами
(Biotest)
Hemofil M
(Baxter)
Octanate
(Octapharma)
Octonativ M
(Octapharma)
Emoclot
(Kedrion)
Monarc M
(American R. C.)
Profilate/Fanhdi
(Grifols)
Monoclate
(CSL Behring)
Immunate
(Baxter)
Kogenate
(Bayer)
Recombinate,
Advate
(Baxter)
Helixate NexGen
(CSL Behring)
ReFacto
(Wyeth)
1
ОЦЕНКА ПРЕПАРАТА ФАКТОРА VIII
Препарат фактораVIII :
Основные аспекты
?
Биоэквивалентность
!
Сниженная активность in vivo,
Повышение риска образования
ингибиторов
Безопасность
Риск передачи вирусной
инфекции или прионов

1
ИНГИБИТОРНАЯ ФОРМА ГЕМОФИЛИИ

Одно из самых грозных осложнений заместительной терапии у
больных гемофилией, когда появляются АТ, направленные против
фактора VIII или IX, в результате чего гемостатическая терапия
становится неэффективной

АТ блокируют прокоагулянтную активность фактора

Частота ингибиторных форм гемофилии от 5 до 30% у больных с
тяжелой формой гемофилии А и 2-16% с тяжелой формой гемофилии
В

Чаще развивается у детей в возрасте от 5 до 10 лет и напрямую не
связано с интенсивностью заместительной терапии
1
ИНДУКЦИЯ ИММУННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ
•Непрерывное проведение заместительной терапии с использованием
фактора VIII в высоких дозах
•Долгосрочное решение, приводящее к устранению ингибиторов у 70-80%
пациентов
•Особенно важно для пациентов с высокими титрами
•Улучшает лечение заболеваний и последствия для пациента
1
ПРОТОКОЛЫ ИНДУКЦИИ ИММУННОЙ
ТОЛЕРАНТНОСТИ
Протоколы
Характеристики
Низкодозные
25 МЕ/кг каждый 2ой день в течение 1 – 12 месяцев.
(В основном у низкореаги-рующих пациентов)
Промежуточные
50 МЕ/кг ежедневно. Иногда в сочетании со
стероидными гормонами. Продолжительность 1 – 12
месяцев.
Высокодозные
(Боннский прот.)
200 – 300 МЕ/кг ежедневно в 2 введения.
Длительность от нескольких месяцев до 3х лет.
Протокол Мальмо
В/в иммуноглобулин, циклофосфамид, гемосорбция
(при титре ингибитора более 10 БЕ), ф. VIII до 40 –
100% в плазме на протяжении 2 - 3 недель.
1
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИИТ
Эффективность
Критерии
Полный успех (ПУ)
1.Титр ингибитора <0,6 BU на протяжении более, чем
2х месяцев (не менее, чем в 2х последовательных
исследованиях).
2.Нормализация теста восстановления (1,5 и более)
на протяжении более, чем 2х месяцев.
3.Нормализация периода полувыведения (более 7
часов)
Частичный успех (ЧУ)
Присутствует 2 из 3х критериев
Частичный ответ (ЧО)
Присутствие 1 из 3х критериев
Отсутствие ответа
(ОО)
Нет ни одного их критериев на протяжении 12
месяцев и более
ПРИРОДНЫЙ СТАБИЛИЗАТОР ФАКТОРА VIII: VWF
В естественной плазме практически весь
циркулирующий фактор VIII связан с белкомносителем – фактором Виллебранда
Функции фактора Виллебранда:1. VWF защищает
FVIII от преждевременной активации.
2. VWF жизненно важен для стабильности
FVIII в плазме.
3. VWF влияет на
конформацию FVIII.
4. VWF снижает
иммуногенность FVIII.
1
Геморраги́ческий васкули́т

Болезнь Шенле́йна — Гено́ха, ревматическая
пурпура, аллергическая пурпура) — наиболее
распространённое заболевание из группы
системных васкулитов. В его основе лежит
асептическое воспаление стенок микрососудов,
множественное микротромбообразование,
поражающее сосуды кожи и внутренних органов.
Главной причиной, вызывающей это заболевание
является циркуляция в крови иммунных комплексов
и активированных компонентов системы
комплемента.
Клиника






Клинически проявляется кровотечениями. Часто это могут быть кишечные
кровотечения, часто бывает гематурия. Клинически проявляется несколькими
симптомами:
кожный симптом: папулезно — геморрагическая сыпь на фоне воспалительной
инфильтрации и отеков. Будут четко ограниченные элементы сыпи, которые редко
сливаются, но некротизирующиеся. Они будут располагаться симметрично, после
заживления на их месте остается бурая пигментация.
суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом. Будет
отечность крупных суставов, боль летучего характера, этот синдром быстро
купируется.
абдоминальный синдром: он непродолжительный (часто не больше двух или трех
дней). Это всегда тяжелое или среднетяжелое течение заболевания,
характеризуется тошнотой, рвотой с сильными болями в животе, с признаками
кровотечения, часто с осложнениями: перфорация, инвагинация кишечника,
перитонит, желудочно-кишечное кровотечение.
почечный синдром: встречается у половины больных, развивается часто через
одну — три недели после начала заболевания. Протекает по типу IgA-нефропатии с
микро или макрогематурией.
сосудистый синдром: поражает сосуды легких и сосуды центральной нервной
системы.

Клиника
кожный симптом:
папулезно —
геморрагическая сыпь на
фоне воспалительной
инфильтрации и отеков.
Будут четко ограниченные
элементы сыпи, которые
редко сливаются, но
некротизирующиеся. Они
будут располагаться
симметрично, после
заживления на их месте
остается бурая
пигментация.