СИНДРОМ ОТЕКИ Кафедра хирургических болезней для ВОП
advertisement
СИНДРОМ ОТЕКИ Кафедра хирургических болезней для ВОП Отек - это увеличение содержания жидкости в тканях. При этом возрастает объем ее во внеклеточном пространстве, не принадлежащем сосудистому руслу. Установить отечность можно путем ущемления кожной складки между пальцами. При этом ощущается тестообразность тканей, а при отпускании пальцев на коже видны ямки на месте сжатия. Отеки бывают общие и местные. Анатомия вен нижней конечности Вены передней поверхности бедра Классификация отеков По этиологии различают 1. Отеки при нефротическом синдроме, который могут вызвать: • гломерулонефрит, • амилоидоз почек, • диабетический гломерулосклероз, • нефропатия беременных, • ревматоидный полиартрит, • сывороточная болезнь, • системная красная волчанка, • лимфолейкоз, • лимфогранулематоз. Классификация отеков (продолжение) 2. Отеки при недостаточности кровообращения (НК), развившейся в результате: • пороков сердца, • кардиосклероза, • декомпенсированного легочного сердца. 3. Ортостатические отеки. 4. Отеки беременных. 5. Отеки при заболеваниях крупных суставов: • деформирующий остеоартроз, • инфекционные артриты, • реактивные артриты. 6. Отеки при венозной патологии: • острый тромбоз глубоких вен, • хроническая венозная недостаточность (ХВН). 7. Лимфатические отеки (лимфедема). 8. Смешанные отеки. Дифференциальный диагноз отеков нижних конечностей ХВН Локал Чаще изация двустор пораж онняя ения Венозн ый тромбо з Лимфе дема (ЛЭ) “Нефро “Серде тическ чный” отек ий” отек Ортост “Суста атическ вной” ий отек отек Одност ороння я Первич Всегда Всегда Всегда Чаще ная ЛЭ двустор двустор двустор двустор онняя онняя онняя – чаще онняя двустор онняя; Вторич ная ЛЭ – чаще односто ронняя Отек береме нных На обеих нижних конечн остях Дифференциальный диагноз отеков нижних конечностей ХВН Веноз Лимфе “Нефрот “Сердеч Ортоста ный дема ический” ный” тически отек отек й отек тромб (ЛЭ) оз Локализ Нижняя Отек ация треть всей отека голени, голен над- и и (+/– окололо отек дыжечн всего ая зона, бедра ) стопа отекает очень редко Харак терны й отек тыла стопы + отек голени (+/– отек бедра) Голень, окололод ыжечная область (+/– тыл стопы) Голень, окололо дыжечн ая область (+/– тыл стопы) Нижняя треть голени, окололод ыжечная область, может быть отек тыла стопы “Суста Отек вной” береме отек нных В зоне Нижня пораже я треть голени нного сустав а Дифференциальный диагноз отеков нижних конечностей ХВН Веноз ный тромб оз Лимфед ема (ЛЭ) Характер отека Мягкий Отек подко жной клетча тки не выраж ен, увелич ен объем мышц Мягкий Мягкий вначале, плотный на поздних стадиях Оттенок кожных покровов в зоне отека От обычного до цианотич ного Слегка Бледны цианот й ичный “Нефротич “Сердечн ый” отек еский” отек Бледный Ортостати ческий отек Мягкий; Мягкий плотным становит ся при длительн о существу ющей НК Розоваты й Бледный “Сустав ной” отек Отек беремен ных Мягкий Мягкий Обычны й Бледный Дифференциальный диагноз отеков нижних конечностей ХВН Веноз ный тромб оз Лимфеде ма (ЛЭ) Суточная динамика Преходящ ий (исчезает утром) Объем конечн ости в остром период е не меняет ся На ранних Нет стадиях уменьшае тся, но не исчезает утром; на поздних стадиях динамика отсутству ет Варикозн ое расширен ие вен Очень часто Не характ ерно Не характерн о “Нефрот “Серде ический” чный” отек отек Не характер но* Ортостатиче “Сустав ский отек ной” отек Отек беремен ных Нет Связаны с Нет нахождение м в неподвижно м ортостазе, исчезают с восстановле нием двигательно й активности Преходя щий Не характе рно* Не характерно* Не характер но* Не характе рно* Дифференциальный диагноз отеков нижних конечностей ХВН Веноз ный тромб оз Лимфед ема (ЛЭ) “Нефротич “Сердечн ый” отек еский” отек Ортостати ческий отек “Сустав ной” отек Отек беремен ных Трофическ ие расстройства У 10–15 % пациентов Нет Нет Нет* Нет* Нет* Нет* Нет Дополнит ельные критерии На момент осмотра отек существует или периодически появляетс я уже в течение длительн ого времени (недели, месяцы, годы) Отек появляе тся внезапно, обычно за несколько дней до обраще ния к врачу, нараста ет в течение несколь ких часов или При первичн ой ЛЭ отек появляе тся в возрасте до 35 лет, при вторичн ой ЛЭ – чаще после 40 лет Выраженн ые признаки основного заболевани я Выражен ные признаки основног о заболева ния Всегда есть прямая связь с многочасо вым нахождени ем в неподвиж ном ортостати ческом положени и Выраже нный болевой синдром . Огранич ение движен ий. “Старто вые” боли и скованн ость Возника ют во второй половин е беремен ности Не сопрово ждаются болевым синдром ом. дней * – варикозное расширение вен и трофические расстройства могут существовать у пациентов независимо от наличия или отсутствия той или иной патологии, вызывающей развитие отека Ожирение, данных об отеке нет. Отеки при декомпенсаци и сердечной деятельности у лиц старческого возраста. Гонартроз справа. Венозный тромбоз Выраженная пигментация кожи голени у пациентов с ХВН. Результаты фармакотерапии ХВН препаратом “Детралекс”. Представлена частота выявления симптома в % до и после лечения (p<0,0001 по всем показателям). Дифференциальная диагностика ХАН и ХВН Показатели Хроническая артериальная недостаточность (поздняя стадия) Хроническая венозная недостаточность (поздняя стадия) Боль Проявляется в виде перемежающейся хромоты; в дальнейшем присоединяется боль в покое Либо отсутствует, либо носит ноющий характер и возникает в вертикальном положении Пульс Ослаблен или отсутствует. Нормальный, хотя определение его из-за отёка может быть затруднено Окраска Кожа бледная, особенно при поднятии ноги; при свешивании ноги кожа приобретает тёмнокрасный цвет. Кожа нормальной окраски. В вертикальном положении больного кожа приобретает цианотичный оттенок. С течением времени появляются петехии и бурая пигментация. Температура Пониженная. Нормальная Дифференциальная диагностика ХАН и ХВН (продолжение) Отёк Отсутствует или незначительный, может быть обусловлен частым свешиванием ноги для облегчения боли. Как правило, имеется и часто значительный. Трофические изменения Кожа атрофична, лоснится, отмечаются выпадение волос на стопе и пальцах, утолщение и деформация ногтей. Часто в области лодыжек кожа пигментирована, имеются признаки застойного дерматита, возможно уменьшение окружности голени по мере развития рубцовой ткани Язвы Обычно образуются на пальцах и в местах, подверженных частому травмированию. Если и образуются, то локализуются в области лодыжки, чаще в области медиальной лодыжки Гангрена Высокий риск развития. Не развивается. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета СТАТИСТИКА 1. 2. 3. Наблюдается у 17-25% населения В стационарах больные с варикозным расширением вен составляют 2-3,3% от общего числа хирургических больных Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины а б Варикозная болезнь обеих нижних конечностей (а). На правой нижней конечности варикозное расширение вен локализуется в бассейне большой подкожной вены, на левой — атипичная форма заболевания с варикозной трансформацией переднего притока большой подкожной вены. Варикозная болезнь правой нижней конечности (б). Варикозное расширение вен локализуется в бассейне малой подкожной вены. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности. Обращают на себя внимание отек всей конечности и трофические расстройства в нижней трети голени. В подвздошной области отчетливо видны варикозно расширенные коллатеральные вены. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН Это воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете ПАТОГЕНЕЗ 1) нарушение структуры венозной стенки; 2) замедление кровотока и 3) повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза КЛИНИКА боли по ходу тромбированной вены; гиперемия и отек кожных покровов; определение по ходу вены болезненного уплотнения; субфебрильная температура; ЛЕЧЕНИЕ: антикоагулянты; препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию и оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон, индометацин) препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством (реопирин, бутадион); препараты, дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол, супрастин); местное применение гепариновой мази ЛЕЧЕНИЕ: (продолжение) бинтование конечности эластичным бинтом; дозированная ходьба; при распространении процесса на подкожную вену бедра показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Флеботромбозы. Тромбофлебиты. ФЛЕБОТРОМБОЗЫ При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены. Различается белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) и синяя флегмазия (phlegmasia cоerulea dolens). ПРОФИЛАКТИКА (специфическая) препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин); препараты, обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил); снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). ПРОФИЛАКТИКА (неспецифическая) бинтование конечностей эластичными бинтами; электрическая стимуляция мышц голеней; гимнастические упражнения, улучшающиевенозный отток; ТРОМБОФЛЕБИТЫ При остром тромбофлебите тромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточно плотно фиксируется к интиме. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) Это синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей, развитие которого чаще всего связано с варикозной, либо с посттромбофлебитической болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже причиной ХВН могут быть системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка), ожирение, дисгормональные состояния, опухоли малого таза. Провоцирующие факторы Все факторы, вызывающие повышение венозного давления: беременность; длительные статические нагрузки; подъем тяжестей; заболевания бронхов и легких; хронические запоры; перенесенный флеботромбоз (ПТФС). Клиника ХВН Жалобы: чувство тяжести, распирания, жара и боли в икроножных мышцах. Они появляются при длительных статических нагрузках. Как правило, они полностью проходят или их интенсивность существенно снижается при ходьбе и после ночного отдыха. Важным признаком заболевания являются судороги в икроножных мышцах, возникающие, обычно, в ночное время Клиника ХВН (продолжение) Расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен, которые в виде причудливых извитых синюшных конгломератов распространяются по голени и бедру. В отличие от варикозной болезни, при которой расширенные вены локализуются только на ногах, при ПТФС они могут определяться над лоном и на передней брюшной стенке. В данном случае расширение вен, особенно на первых этапах заболевания, носит компенсаторный характер и в определенной мере обеспечивает отток крови, минуя окклюзированные подвздошные или нижнюю полую вены. Клиника ХВН (продолжение) Трофические язвы на переднемедиальной поверхности голени (наличие перфорантных вен, отсутствие мышечной массы, высокое статическое давление, артерио-венозные шунты); присоединение дерматита, экземы и рожистого воспаления, усугубляющие течение основного заболевания. ХВН правой нижней конечности. Отек локализуется в дистальных отделах голени. Первичная лимфедема. Характерный отек тыла стопы. Варикозная болезнь, осложненная трофическими расстройствами. Гиперпигментация кожи локализуется в типичном месте — на внутренней поверхности нижней трети голени. Гиперпигментация кожи голени при варикозной болезни. Острый индуративный целлюлит на голени при варикозной болезни Белая атрофия кожи. Циркулярные трофические нарушения кожи голени. А А. Артериальная недостаточность. Б. Венозная недостаточность. Б Трофические нарушения кожи стопы при сахарном диабете. Артериальная трофическая язва. Пиогенная язва. Гипертоническая трофическая язва. Озлокачествленная трофическая язва голени. Принципы лечения Современное лечение ХВН должно быть комплексным и базироваться на рациональном сочетании хирургических вмешательств, склеротерапии, компрессионного лечения и применения различных фармакологических средств (Детралекс, Гинкор-Форт, Цикло 3 Форт, Куриозин, мазевые и гелевые флеботонические препараты и др.), физиотерапии. ТРОМБОФЛЕБИТ ТАЗА Тромбофлебит Таза (общей, наружной и внутренней подвздошных вен и их разветвлений) представляет более тяжелую картину заболевания. КЛИНИКА: складывается из симптомов поражения той или иной (или обеих) конечности: тупая боль и отек в области мочевого пузыря, прямой кишки, влагалище, матке, половых губах. Синий флебит, клиника ишемии, парестезии, ползание мурашек из за спазма артерий (псевдоэмболия по Леришу). Функциональные нарушения конечностей и органов малого таза. Варикозное расширение вен промежности. Лапароскопия. Варикозное расширение левых яичниковых вен. Диагностика несложна, порой необходимо исключить опухоли, воспалительные процессы малого таза. Тромбоз нижней полой вены Тромбоз нижней полой вены развивается как продолжение тромбоза подвздошных вен. Реже он возникает как ограниченный самостоятельный тромбоз. Клиническая картина характеризуется затруднением оттока венозной крови и развитием коллатерального кровообращения в нижней половине тела. 1 1. 2. 2 3 3. Развитие коллатерального кровообращения при закупорке нижней полой вены: V. thoracoepigastrica; V. circumflexa ileum superfacialis; V. cutanea abdominis. Анатомия вен верхней конечности Схема эмболий по Гирке. Тромб в венозной системе ведет к эмболии легких. Тромб двухстворчатого клапана сердца вызывает эмболию мозга, бедренной артерии, почек, селезенки и др. Пунктирная линия через овальное окно показывает ход парадоксальной эмболии. Болезнь Мондора Под этим названием в литературе описывают поверхностный тромбофлебит боковой или передней поверхности грудной клетки или области молочной железы, детально описанный французским хирургом Мондором в 1939 г. В дальнейшем к этому заболеванию стали относить также тромбофлебит области реберной дуги и передней брюшной стенки. Схема локализации и протяженности поражения вен при болезни Мондора (по Ферроу). ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ (СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА-КРИСТЕЛЛИ) Развитию заболевания способствуют топографоанатомические особенности подключичной вены, расположенной в окружности костных и сухожильномышечных образований. При сильных напряжениях мускулатуры плечевого пояса, сочетающихся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства и вена оказывается сдавленной между ключицей и I ребром. Особенно благоприятные условия для нарушения оттока по подключичной вене, а следовательно, и тромбообразования возникают при высоком стоянии I ребра, гипертрофиях подключичной мышцы и мышечносухожильной части малой грудной мышцы Клиника и диагностика: Синдром Педжета - Шреттера-Кристелли наблюдается преимущественно у людей в возрасте 20-40 лет с хорошо развитой мускулатурой, занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом. Основными клиническими признаками острого тромбоза подключичной вены являются выраженный отек, цианоз, напряжение и расширение подкожных вен верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны (чаще справа), боли. Появлению этих симптомов обычно предшествует значительная физическая нагрузка. Лечение: В основном консервативное. Показания к тромбэктомии возникают при угрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях. Чтобы устранить компрессию подключичной вены, одновременно производят вмешательства на мышцах, сухожилиях или костях. В хронической стадии заболевания выполняют реконструктивные сосудистые операции, направленные на создание дополнительных путей венозного оттока из верхней конечности путем анастомозирования подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены с наружной яремной веной. В качестве шунтов используют трансплантаты, выкроенные из большой подкожной вены бедра. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Резкое затруднение или полное прекращение тока крови по верхней полой вене получило в литературе название «синдром верхней полой вены», или «кава-синдром». ПРИЧИНЫ: 1. 2. 3. a) b) Сдавление верхней полой вены (с тромбами ее просвета) злокачественными или доброкачественными опухолями органов средостения (рак бронха, опухоль вилочковой железы, внутригрудной зоб); Сдавление верхней полой вены (с ее тромбозом) опухолеподобными образованиями средостения (аневризмы аорты, увеличенные лимфатические узлы, невриномы); Развитие непроходимости верхней полой вены на почве воспалительных изменений: Распространение тромбофлебита периферических вен – безымянной, подключичной; Воспалительные заболевания окружающих тканей: фиброзные медиастиниты, лимфадениты и до. КЛИНИКА: Триада симптомов: Отек; Синюшность; Расширение поверхностных вен головы, шеи, плечевого пояса(синдром Сали); затем одышка, сердцебиение, неврологические симптомы. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
