5. Заболевание надпочечников. Хроническая недостатнисть надп

Заболевания
надпочечников
Доц. Мартынюк Л.П.
Анатомия надпочечников
•
Надпочечники представляют
собой парный внебрюшной
орган, располагающийся возле
верхних полюсов почек,
весом 4 г
• Кровоснабжение:
a. suprarenalis superior (a.phrenica
inferior)
•
suprarenalis media (aorta
adominalis)
a. suprarenalis inferior (a.renalis)
• Иннервация
n. splanchnicus major (через plexus
celiacus et plexus renalis)
волокна блуждающего и
диафрагмального нервов
Строение надпочечника
• Корковое вещество:
- Клубочковая зона
(минералокортикоиды альдостерон)
- Пучковая зона
(глюкокортикоиды, в
основном, кортизол)
- Сетчатая зона (кортизол,
половые гормоны, в
основном, андрогены
(дегидроепиандростерон, его
сульфат, андростендион))
• Мозговое вещество
(катехоламины (адреналин))
Регуляция секреции
• Клубочковая зона – АКТГ –
независимая и секреция
альдостерона регулируется
концентрацией калия в
сыворотке крови и активностью
системы ренин – ангиотензин –
альдостерон
• Для пучковой и сетчатой зоны
основным секреторным и
трофическим регулятором
является АКТГ (выделение
которого регулируется КРГ по
принципу отрицательной
обратной связи)
• Эти гормоны являются
стероидными и синтезируются
из холестерина
Биосинтез и метаболизм
катехоламинов
Механизм действия гормонов
надпочечников
• Функции глюкокортикоидов (жизненно необходимы):
-
-
-
-
Адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды (от
инфекционных и травмирующих агентов до эмоциональных стрессов)
Активируют печеночный глюконеогенез, снижают поглощение и
утилизацию глюкозы периферическими тканями (в условиях стероидной
гипергликемии количество инсулина увеличивается). Стимулируют
гликогеногенез в печени
Анаблическое действие на обмен белков в печени (увеличивают синтез
белка в печени) и катаболическое в других органах (в мышцах, жировой,
лимфоидной ткани синтез белка снижается и увеличивается его
распад).
Усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста.
Стимулируют липолиз в конечностях и липогенез в области лица и
туловища. Увеличивуют уровень свободных жирных кислот в плазме
Подавляют воспалительную реакцию (циркулирующие лимфоциты
переходят из сосудистого русла в костный мозг и лимфоидную ткань.
Тормозя рост и деление фибробластов, продукцию гликогена нарушают
репаративную фазу воспалительного процесса
Механизм действия гормонов
надпочечников
• Функции минералокортикоидов:
-
Регуляция ионного гомеостаза: задержка в организме натрия,
увеличение экскреции калия, поддержания нормальной осмолярности
внутренней среды
• Функции половых гормонов:
-
-
-
У взрослых мужчин роль надпочечниковых андрогенов (в
периферических тканях трансформируются в тестостерон) по
сравнению с тестостероном, который образуется в яичках –
незначинетельна
У женщин кора надпочечников – основной источник андрогенов,
которые играют роль в поддержании нормального роста волос в
аксилярных областях и на лобку, возможно в формировании либидо
В печени и жировой ткани из андрогенов надпочечникового
происхождения образуется естрон
Принимают участие в синтезе белка (анаболический эффект)
Влияю на задержку натрия, воды, кальция и фосфора
Механизм действия гормонов
надпочечников
• Функции катехоламинов:
- Обеспечивают адаптацию преимущественно к острым
стрессам
- Активация липолиза, продукты которого (жирные
кислоты)необходимы для энергетического обеспечения
мышечной активности
- Мобилизация глюкозы, которая является основным
источником энергии для ЦНС
- Подавление продукции основного анаболического гормона
инсулина определяет общекатаболическое действие
адреналина
Классификация заболеваний
надпочечников
I. Заболевания коры надпочечников
1. Тотальный гиперкортицизм (болезнь и синдром
Иценко – Кушинга, автономная макронодулярная
гиперплазия коры надпочечников)
2.
Парциальный гиперкортицизм (андростерома,
3.
Дисфункция коры надпочечников (синдром
4.
Гипокортицизм (первичная надпочечниковая
кортикоэстрома, первичный гиперальдостеронизм,
смешанные опухоли коры надпочечника)
Прадера, Биглиери)
недостаточность, вторичный и третичный гипокортицизм,
изолированный гипоальдостеронизм)
Гормонально – неактивные опухоли
надпочечников (инсиденталомы)
II. Феохромоцитома
5.
Хроническая надпочечниковая
недостаточность клинический синдром обусловленный
недостаточной секрецией гормонов
коры надпочечников в результате
нарушения функционирования одного
или нескольких звеньев гипоталамо –
гипофизарно – надпочечниковой
системы
Классификация надпочечниковой
недостаточности
• Первичная (результат деструкции коры
надпочечников). Впервые клинически
исчерпывающе было описано в 1855 г.
английским врачем Томасом Аддисоном (1793 –
1860)
• Центральная:
- Вторичная (в результате недостаточной
продукции АКТГ аденогипофизом)
- Третичная (при нарушении секреции КРГ,
а возможно и других гипоталамических
стимуляторов секреции АКТГ)
• Ятрогенные формы (чаще результат
длительного приема кортикостероидов)
Классификация
• Степени тяжести
легкая
средняя
тяжелая
• Стадии компенсации
компенсации
субкомпенсации
декомпенсации
Этиология первичной
надпочечниковой недостаточности
• Аутоиммунная деструкция коркового вещества коры
надпочечников (80 – 85 %) (ассоциированная с гаплотипамиHLAD8, -DR3, -DR4, с-м Шмидта (МЭН 2 типа, сочетание с ДТЗ, АИТ), с-м
Карпентера (сочетание с СД)
• Туберкулез надпочечников (5 – 10%)
• Адренолейкодистрофия (5 %) (Х-сцепленное рецессивно
наследуемое заболевания с поражением белого вещества головного и
спинного мозга, коры надпочечников)
• Метастатическое поражение надпочечников (крупноклеточная
неходжкинская лимфома, бронхогенный рак легких, рак молочной
железы)
• Поражение надпочечников при диссеминированных
грибковых инфекциях
• ВИЧ – ассоциированный комплекс (цитомегаловирус, метастазы
саркомы Капоши, использование кетокеназола, рифампицина)
• Ятрогенный пиервичный гипокортицизм (после двусторонней
адреналэктомии)
• Двустороннее кровоизлияние в надпочечники при
коагулопатиях, тромбоз вен и артерий
Патогенез гипокортицизма
• Неадекватная
продукция гормонов
коры надпочечников, в
первую очередь
кортизола и
альдостерона,
приводит к нарушению
всех видов обмена
• Выпадение секреции
катехоламинов
патогенетического
значения, практически
не имеет
Клиническая картина
• Жалобы:
-
Быстрая утомляемость, общая слабость, астения
Мышечная слабость
Потеря веса
Потеря или снижение аппетита
Пристрастие к соленой пище
Нарушение памяти, апатия, снижение инициативы,
потеря интереса к жизни, депрессия
Отдельно взятые симптомы малоспецифичны и
имеют значение лишь в сочетании друг с другом
Клиническая картина
• Гиперпигментация кожи и слизистых
один из наиболее ярких и часто самый первый признак
первичной надпочечниковой недостаточности, отличающий ее
от центральных форм.
Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и
выраженности процесса
Вначале темнеют открытые, а затем закрытые части тела
Места трения одежды
Ладонные линии
Места, которые в норме более сильно пигментированы (соски,
мошонка, наружные половые органы, анальное отверствие)
Гиперпигментация десен, слизистых оболочек губ, щек, мягкого и
твердого неба
(патогенез: гиперкортизолемия → избыточная продукция АКТГ и других
дериватов проопиомеланокортина → меланотропный эффект)
В 5 – 20 % - витилиго
Меланодермия
Клиническая картина
• Артериальная гипотензия (хотя если ХНН развилась
на фоне гипертоничесой долезни или после двосторонней
адреналэктомии при болезни Иценко – Кушинга АД может
быть нормальным или иметь тенденцию к повышению)
• Тахикардия
• Похудание (связано с истинным уменьшением объема
мышечной ткани и потерей тканями жидкости)
• Желудочно – кишечные нарушения (снижение или
потеря аппетита, боль в животе без четкой локализации,
чередование запора и поноса, тошнота, рвота, пристрасие к
соленой пище, развитие гастритов, колитов, язвенного
поражения желудка и 12-перстной кишки)
Клиническая картина
• Астенизация (в легких случаях слабость, вялость,
беспокоят во второй половине дня, постепенно
работоспособность исчезает полностью, невозможно вести
активный образ жизни, отдых не приводит к
восстановлению сил и бодрости, больному трудно встать с
постели из-за головокружения, потемнения в глазах,
тошноты)
• Нарушение функции половых желез (нарушается
цикличесое выделения гонадотропинов, снижается либидо, чему на
фоне астенизации больные не придают значения, менструальная
функция, фертильность обычно сохранены, беременность
может быть фактором манифестации и декомпенсации
заболевания (I триместр – ухудшение II и III – улучшение, увеличение
концентрации плацентарных стероидов)
• Психические и неврологические нарушения
(нарушение метаболизма в мозговой ткани, вследствии гипогликемии и
увеличения концентрации АКТГ)
• Гипогликемические состояния
Диагностика
• Анамнез (этиологический фактор, ухудшение состояния в
жаркое время года)
• Клиника
• Лабораторные данные:
- неспецифические: гипркалиемия, гипонатриемия
- Лимфоцитоз, эозинофилия, повышение уровня остаточного
азота, метаболический ацидоз
- Снижение уровня кортизола в крови (забор крови между 6 и
8 часами утра, но показатель очень лабильный)
- Снижение уровня суточной экскреции кортизола с мочой
- Определение уровня АКТГ (повышен при первичной и
снижен при центральной надпочечниковой
недостаточности)
- Гликемия натощак в норме или снижена, плоская кривая
при проведении ГТТ
Дифференциальный диагноз
• Первичная и вторичная надпочечниковая
недостаточнсть
• Гиперпигментация (гемохроматоз, пеллагра,
склеродермия, дерматомиозит, синдром Пейтца –
Джегерса, хлоазмы)
• Желужочно – кишечные расстройства (гастрит,
язва, беременность, нервная анорексия)
• Гипотония
• Гиперисулинизм
Лечение
• Немедикаментозное (повышенное количество
белков, витаминов, соли, увеличенная калорийность)
• Медикаментозное:
- Этиологическое (разрушение более 90 % коры
надпочечников, при котором манифестирует заболевания
требует пожизненной
- патогенетической терапии кортикостероидами
Природные глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизон имеют
относительно короткую длительность действия (лучше
назначать трижды на день, что может быть обременительно
для больного)
Синтетические препараты бывают средней
продолжительности (преднизолон) и длительного
(дексаметазон) действия. Но последний имеет нефизиологически
длительное действие, куммулирует, возможна передозировка,
поэтомуназначение должно быть строго ограничено.
Заместительная терапия
• При впервые выявленной надпочечниковой
недостаточности и при декомпенсации процесса:
- Гидрокортизона ацетат (только в/м) или гемисукцинат
(в/в или в/м) парентерально (первые 3 – 7 дней: 8.00 –
75 мг, 13.00 – 50 мг, 17.00 – 25 мг;
- потом 3 – 5 дней: 8.00 – 50 мг, 13.00 – 35 мг
- После этого при улучшении состояния переходят
на пероральные препараты
Гидрокортизон в дозе 75 – 100 мг дает глюко – и
минералокортикоидные эффекты. При снижении дозы его
необходимо комбинировоть с минералокортикоидами (9αфторкортизолом (кортинеф, флоринеф))
Примеры схем заместительной терапии
первичной надпочечниковой
недостаточности средней тяжести
• С использованием препаратов короткого действия
Гидрокортизон – 20 мг утром, 10 мг после обеда (или кортизон
25 мг и 12,5 мг соответственно) в сочетании с кортинефом
0,05 – 0,2 мг утром
• С использованием препаратов средней
продолжительности действия
- Преднизолон 5 – 7,5 мг утром, 2,5 мг после обеда в
сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром
• С использованием препаратов длительного
действия
Дексаметазон 0,5 мг на ночь в сочетании с кортинефом 0,05 –
0,2 мг утром
Критерии адекватности
заместительной терапии
• Глюкокортикоидами:
- Поддержание нормального
веса тела
- Отсутствие выраженной
гиперпигментации или ее
постепенный регресс
- Отсутствие жалоб на
слабость, нормальная
работоспособность
- Отсутствие гипогликемии
- Отсутствие признаков
передозировки
глюкокортикоидов
- Отсутствие выраженной
гиперсекреции АКТГ
• Минералокортикоида
ми:
- Нормальные уровни
калия и натрия в плазме
крови
- Нормальный уровень
активности ренина
плазмы
- Нормальное
артериальное давление
напротяжении суток
Острая надпочечниковая
недостаточность
• Ургентный клинический синдром,
обусловленный внезапным и/или
значительным снижением
функциональных резервов
надпочечников
Классификация острой
надпочечниковой недостаточности
Принципы лечения
• Массированная заместительная
терапия кортикостероидами
• Коррекция электролитных расстройств,
борьба с обезвоживанием и коллапсом
• Лечение заболевания, вызвавшего
декомпенсацию (манифестацию)
процесса
• Симптоматическия терапия
Лечение
• Гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг одномоментно
внутривенно струйно
• 100 – 200 мг в/в капельно на 500 мл физ. раствора и
глюкозы на протяжении 2 – 4 часов (40 – 100 кап. в мин)
• Гидрокортизона ацетат (действует более длительно чем сукцинат при
аналогичном введении) 50 – 75 мг в/м каждые 4 – 6 час.
• 1-е сутки: 400 – 600 – 800 – 1000 мг гидрокортизона в/в
вводят до выведения больного из коллапса и стабилизации
АД (>100 мм рт.ст.). Потом, 50 – 75 мг 4 – 6 раз в сутки,
потом 25 – 50 мг 2 – 4 раза в сутки 5-7 дней, а потом на
пероральное примениение преднизолона и кортизна
• 1-е сути: 2 – 3 л изотонического растворахлорида натрия и
1 л 10 – 20 % глюкозы), калийсодержащие растворы
противопоказаны
• Симптоматическая терапия: катехоламины и аналептики