5. Заболевание надпочечников. Хроническая недостатнисть надп
реклама
Заболевания надпочечников Доц. Мартынюк Л.П. Анатомия надпочечников • Надпочечники представляют собой парный внебрюшной орган, располагающийся возле верхних полюсов почек, весом 4 г • Кровоснабжение: a. suprarenalis superior (a.phrenica inferior) • suprarenalis media (aorta adominalis) a. suprarenalis inferior (a.renalis) • Иннервация n. splanchnicus major (через plexus celiacus et plexus renalis) волокна блуждающего и диафрагмального нервов Строение надпочечника • Корковое вещество: - Клубочковая зона (минералокортикоиды альдостерон) - Пучковая зона (глюкокортикоиды, в основном, кортизол) - Сетчатая зона (кортизол, половые гормоны, в основном, андрогены (дегидроепиандростерон, его сульфат, андростендион)) • Мозговое вещество (катехоламины (адреналин)) Регуляция секреции • Клубочковая зона – АКТГ – независимая и секреция альдостерона регулируется концентрацией калия в сыворотке крови и активностью системы ренин – ангиотензин – альдостерон • Для пучковой и сетчатой зоны основным секреторным и трофическим регулятором является АКТГ (выделение которого регулируется КРГ по принципу отрицательной обратной связи) • Эти гормоны являются стероидными и синтезируются из холестерина Биосинтез и метаболизм катехоламинов Механизм действия гормонов надпочечников • Функции глюкокортикоидов (жизненно необходимы): - - - - Адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды (от инфекционных и травмирующих агентов до эмоциональных стрессов) Активируют печеночный глюконеогенез, снижают поглощение и утилизацию глюкозы периферическими тканями (в условиях стероидной гипергликемии количество инсулина увеличивается). Стимулируют гликогеногенез в печени Анаблическое действие на обмен белков в печени (увеличивают синтез белка в печени) и катаболическое в других органах (в мышцах, жировой, лимфоидной ткани синтез белка снижается и увеличивается его распад). Усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста. Стимулируют липолиз в конечностях и липогенез в области лица и туловища. Увеличивуют уровень свободных жирных кислот в плазме Подавляют воспалительную реакцию (циркулирующие лимфоциты переходят из сосудистого русла в костный мозг и лимфоидную ткань. Тормозя рост и деление фибробластов, продукцию гликогена нарушают репаративную фазу воспалительного процесса Механизм действия гормонов надпочечников • Функции минералокортикоидов: - Регуляция ионного гомеостаза: задержка в организме натрия, увеличение экскреции калия, поддержания нормальной осмолярности внутренней среды • Функции половых гормонов: - - - У взрослых мужчин роль надпочечниковых андрогенов (в периферических тканях трансформируются в тестостерон) по сравнению с тестостероном, который образуется в яичках – незначинетельна У женщин кора надпочечников – основной источник андрогенов, которые играют роль в поддержании нормального роста волос в аксилярных областях и на лобку, возможно в формировании либидо В печени и жировой ткани из андрогенов надпочечникового происхождения образуется естрон Принимают участие в синтезе белка (анаболический эффект) Влияю на задержку натрия, воды, кальция и фосфора Механизм действия гормонов надпочечников • Функции катехоламинов: - Обеспечивают адаптацию преимущественно к острым стрессам - Активация липолиза, продукты которого (жирные кислоты)необходимы для энергетического обеспечения мышечной активности - Мобилизация глюкозы, которая является основным источником энергии для ЦНС - Подавление продукции основного анаболического гормона инсулина определяет общекатаболическое действие адреналина Классификация заболеваний надпочечников I. Заболевания коры надпочечников 1. Тотальный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга, автономная макронодулярная гиперплазия коры надпочечников) 2. Парциальный гиперкортицизм (андростерома, 3. Дисфункция коры надпочечников (синдром 4. Гипокортицизм (первичная надпочечниковая кортикоэстрома, первичный гиперальдостеронизм, смешанные опухоли коры надпочечника) Прадера, Биглиери) недостаточность, вторичный и третичный гипокортицизм, изолированный гипоальдостеронизм) Гормонально – неактивные опухоли надпочечников (инсиденталомы) II. Феохромоцитома 5. Хроническая надпочечниковая недостаточность клинический синдром обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой системы Классификация надпочечниковой недостаточности • Первичная (результат деструкции коры надпочечников). Впервые клинически исчерпывающе было описано в 1855 г. английским врачем Томасом Аддисоном (1793 – 1860) • Центральная: - Вторичная (в результате недостаточной продукции АКТГ аденогипофизом) - Третичная (при нарушении секреции КРГ, а возможно и других гипоталамических стимуляторов секреции АКТГ) • Ятрогенные формы (чаще результат длительного приема кортикостероидов) Классификация • Степени тяжести легкая средняя тяжелая • Стадии компенсации компенсации субкомпенсации декомпенсации Этиология первичной надпочечниковой недостаточности • Аутоиммунная деструкция коркового вещества коры надпочечников (80 – 85 %) (ассоциированная с гаплотипамиHLAD8, -DR3, -DR4, с-м Шмидта (МЭН 2 типа, сочетание с ДТЗ, АИТ), с-м Карпентера (сочетание с СД) • Туберкулез надпочечников (5 – 10%) • Адренолейкодистрофия (5 %) (Х-сцепленное рецессивно наследуемое заболевания с поражением белого вещества головного и спинного мозга, коры надпочечников) • Метастатическое поражение надпочечников (крупноклеточная неходжкинская лимфома, бронхогенный рак легких, рак молочной железы) • Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях • ВИЧ – ассоциированный комплекс (цитомегаловирус, метастазы саркомы Капоши, использование кетокеназола, рифампицина) • Ятрогенный пиервичный гипокортицизм (после двусторонней адреналэктомии) • Двустороннее кровоизлияние в надпочечники при коагулопатиях, тромбоз вен и артерий Патогенез гипокортицизма • Неадекватная продукция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, приводит к нарушению всех видов обмена • Выпадение секреции катехоламинов патогенетического значения, практически не имеет Клиническая картина • Жалобы: - Быстрая утомляемость, общая слабость, астения Мышечная слабость Потеря веса Потеря или снижение аппетита Пристрастие к соленой пище Нарушение памяти, апатия, снижение инициативы, потеря интереса к жизни, депрессия Отдельно взятые симптомы малоспецифичны и имеют значение лишь в сочетании друг с другом Клиническая картина • Гиперпигментация кожи и слизистых один из наиболее ярких и часто самый первый признак первичной надпочечниковой недостаточности, отличающий ее от центральных форм. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и выраженности процесса Вначале темнеют открытые, а затем закрытые части тела Места трения одежды Ладонные линии Места, которые в норме более сильно пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы, анальное отверствие) Гиперпигментация десен, слизистых оболочек губ, щек, мягкого и твердого неба (патогенез: гиперкортизолемия → избыточная продукция АКТГ и других дериватов проопиомеланокортина → меланотропный эффект) В 5 – 20 % - витилиго Меланодермия Клиническая картина • Артериальная гипотензия (хотя если ХНН развилась на фоне гипертоничесой долезни или после двосторонней адреналэктомии при болезни Иценко – Кушинга АД может быть нормальным или иметь тенденцию к повышению) • Тахикардия • Похудание (связано с истинным уменьшением объема мышечной ткани и потерей тканями жидкости) • Желудочно – кишечные нарушения (снижение или потеря аппетита, боль в животе без четкой локализации, чередование запора и поноса, тошнота, рвота, пристрасие к соленой пище, развитие гастритов, колитов, язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки) Клиническая картина • Астенизация (в легких случаях слабость, вялость, беспокоят во второй половине дня, постепенно работоспособность исчезает полностью, невозможно вести активный образ жизни, отдых не приводит к восстановлению сил и бодрости, больному трудно встать с постели из-за головокружения, потемнения в глазах, тошноты) • Нарушение функции половых желез (нарушается цикличесое выделения гонадотропинов, снижается либидо, чему на фоне астенизации больные не придают значения, менструальная функция, фертильность обычно сохранены, беременность может быть фактором манифестации и декомпенсации заболевания (I триместр – ухудшение II и III – улучшение, увеличение концентрации плацентарных стероидов) • Психические и неврологические нарушения (нарушение метаболизма в мозговой ткани, вследствии гипогликемии и увеличения концентрации АКТГ) • Гипогликемические состояния Диагностика • Анамнез (этиологический фактор, ухудшение состояния в жаркое время года) • Клиника • Лабораторные данные: - неспецифические: гипркалиемия, гипонатриемия - Лимфоцитоз, эозинофилия, повышение уровня остаточного азота, метаболический ацидоз - Снижение уровня кортизола в крови (забор крови между 6 и 8 часами утра, но показатель очень лабильный) - Снижение уровня суточной экскреции кортизола с мочой - Определение уровня АКТГ (повышен при первичной и снижен при центральной надпочечниковой недостаточности) - Гликемия натощак в норме или снижена, плоская кривая при проведении ГТТ Дифференциальный диагноз • Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточнсть • Гиперпигментация (гемохроматоз, пеллагра, склеродермия, дерматомиозит, синдром Пейтца – Джегерса, хлоазмы) • Желужочно – кишечные расстройства (гастрит, язва, беременность, нервная анорексия) • Гипотония • Гиперисулинизм Лечение • Немедикаментозное (повышенное количество белков, витаминов, соли, увеличенная калорийность) • Медикаментозное: - Этиологическое (разрушение более 90 % коры надпочечников, при котором манифестирует заболевания требует пожизненной - патогенетической терапии кортикостероидами Природные глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизон имеют относительно короткую длительность действия (лучше назначать трижды на день, что может быть обременительно для больного) Синтетические препараты бывают средней продолжительности (преднизолон) и длительного (дексаметазон) действия. Но последний имеет нефизиологически длительное действие, куммулирует, возможна передозировка, поэтомуназначение должно быть строго ограничено. Заместительная терапия • При впервые выявленной надпочечниковой недостаточности и при декомпенсации процесса: - Гидрокортизона ацетат (только в/м) или гемисукцинат (в/в или в/м) парентерально (первые 3 – 7 дней: 8.00 – 75 мг, 13.00 – 50 мг, 17.00 – 25 мг; - потом 3 – 5 дней: 8.00 – 50 мг, 13.00 – 35 мг - После этого при улучшении состояния переходят на пероральные препараты Гидрокортизон в дозе 75 – 100 мг дает глюко – и минералокортикоидные эффекты. При снижении дозы его необходимо комбинировоть с минералокортикоидами (9αфторкортизолом (кортинеф, флоринеф)) Примеры схем заместительной терапии первичной надпочечниковой недостаточности средней тяжести • С использованием препаратов короткого действия Гидрокортизон – 20 мг утром, 10 мг после обеда (или кортизон 25 мг и 12,5 мг соответственно) в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром • С использованием препаратов средней продолжительности действия - Преднизолон 5 – 7,5 мг утром, 2,5 мг после обеда в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром • С использованием препаратов длительного действия Дексаметазон 0,5 мг на ночь в сочетании с кортинефом 0,05 – 0,2 мг утром Критерии адекватности заместительной терапии • Глюкокортикоидами: - Поддержание нормального веса тела - Отсутствие выраженной гиперпигментации или ее постепенный регресс - Отсутствие жалоб на слабость, нормальная работоспособность - Отсутствие гипогликемии - Отсутствие признаков передозировки глюкокортикоидов - Отсутствие выраженной гиперсекреции АКТГ • Минералокортикоида ми: - Нормальные уровни калия и натрия в плазме крови - Нормальный уровень активности ренина плазмы - Нормальное артериальное давление напротяжении суток Острая надпочечниковая недостаточность • Ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов надпочечников Классификация острой надпочечниковой недостаточности Принципы лечения • Массированная заместительная терапия кортикостероидами • Коррекция электролитных расстройств, борьба с обезвоживанием и коллапсом • Лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию (манифестацию) процесса • Симптоматическия терапия Лечение • Гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг одномоментно внутривенно струйно • 100 – 200 мг в/в капельно на 500 мл физ. раствора и глюкозы на протяжении 2 – 4 часов (40 – 100 кап. в мин) • Гидрокортизона ацетат (действует более длительно чем сукцинат при аналогичном введении) 50 – 75 мг в/м каждые 4 – 6 час. • 1-е сутки: 400 – 600 – 800 – 1000 мг гидрокортизона в/в вводят до выведения больного из коллапса и стабилизации АД (>100 мм рт.ст.). Потом, 50 – 75 мг 4 – 6 раз в сутки, потом 25 – 50 мг 2 – 4 раза в сутки 5-7 дней, а потом на пероральное примениение преднизолона и кортизна • 1-е сути: 2 – 3 л изотонического растворахлорида натрия и 1 л 10 – 20 % глюкозы), калийсодержащие растворы противопоказаны • Симптоматическая терапия: катехоламины и аналептики
