Надпочечники. Строение. Гормоны. Хроническая

Надпочечники.
Строение. Гормоны.
Хроническая недостаточность
коры надпочечников.
д.м.н., проф. Салахова Н.С.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Биосинтез кортикостероидов
осуществляется в различных
зонах коры надпочечников
1. в наружной (клубочковой) зоне
образуются:
• альдостерон
• дезоксикортикостерон
• 18-оксикортикостерон
• 18-оксидезоксикортикостерон
2. в средней (пучковой) зоне
• кортизол
• кортизон
• кортикостерон
• 11-дезоксикортизол
• 11-дегидрокортикостерон
3. во внутренней (сетчатой)
• андрогены (андростерон,
андростендион, тестостерон,
этиохоланолон)
• эстрогены (эстрон, эстриол,
эстрадиол)
• небольшое кол-во прогестерона
МЕХАНИЗМ
действия глюкокортикоидов
1.На углеводный обмен
• повышают концентрацию
глюкозы в крови за счет резкого
увеличения глюконеогенеза в
печени;
• снижают утилизацию глюкозы
на периферии путем уменьшения
пострецепторной чувствительности в инсулинзависимых
тканях;
• усиливает действие
адреналина на гликогенолиз в
печени и в мышцах;
• повышают содержание
гликогена в печени и в
меньшей степени в мышцах;
• уменьшают мембранный
транспорт глюкозы.
2. На жировой обмен
• уменьшают образование жиров;
• увеличивают липолиз в жировой
ткани, особенно на ягодицах и
конечностях;
• увеличивают в крови содержание
свободных жирных кислот (СЖК);
• повышают в крови уровень
липопротеидов очень низкой
плотности (гиперлипидемия и
гиперхолестеринемия).
З.На белковый обмен
• усиливают катаболизм белков и
тормозят их анаболизм;
• усиливают катаболические
процессы в коже, мышцах, жировой
и других тканях;
• ингибируют синтез белка и рост
клеток в лимфоидных тканях,
хрящах, костях, мягких
соединительных тканях;
• в печени, почках, кишечнике они
способствуют синтезу белков, в
частности ферментов.
• вызывают повышение
концентрации свободных
аминокислот в крови, таких
как аланин, лейцин, изолейцин,
цистин, фенилаланин.
• лейцин, изолейцин и аргинин
стимулируя β-клетки
инсулярного аппарата вызывая
увеличение секреции инсулина
и глюкагона, что приводит к
гиперинсулинизму и
гипергликемии);
4. На минеральный обмен
•
•
•
глюкортикоиды воздействуют в дозе,
превышающей физиологическую:
способствуют задержке ионов Na и
выделению ионов K; увеличивают объём
внеклеточной жидкости и уменьшают
количество внутриклеточной жидкости;
увеличивают выделение кальция с мочой в
результате повышенной фильтрации
почками;
при длительном избытке они угнетают
включение кальция в костную ткань, что
приводит к декальцинации костей.
5. На артериальное давление:
• потенцируют влияние катехоламинов на
•
стенку сосудов;
увеличивают образование
ангиотензиногена.
6. На костно-мозговое кроветворение
• стимулируют лейкопоэз, особенно
•
•
образование нейтрофилов;
стимулируют эритропоэз, т.е. способствуя повышению эритроцитов в крови;
стимулируют тромбоцитопоэз, повышая
склонность к образованию тромбов.
7.На воспалительный процесс
•
•
•
•
оказывают противовоспалительное
действие, т.е. угнетают все компоненты
воспалительной реакции:
уменьшают проницаемость капилляров;
оказывают тормозное действие на
эксудацию;
снижают миграцию лейкоцитов, а также
фагоцитоз как лейкоцитов, так и клетками
ретикулоэндотелиальной системы;
уменьшают пролиферацию гистиоцитов,
фибробластов и образование
грануляционной ткани;
• в больших дозах вызывают
лизис лимфоцитов и
плазматических клеток,
уровень в крови антител
снижается, уменьшается
гиперчувствительность и
сенсибилизация организма к
различным агентам;
• стабилизируют мембраны
лизосом, содержащих многие
протеолитические ферменты.
Минералокортикоиды
Наиболее активным из
минералокортикоидов является
альдостерон.
Секретируемый надпочечниками
альдостерон с кровотоком достигает
почек, где проникает в
эпителиальные клетки дистальных
отделов канальцев и связывается со
специфическим цитоплазматическим
рецептором.
1.Они действуют на эпителиальные
клетки почек, слюнных и потовых
желез, слизистой оболочки кишок,
мочевой пузырь и кожу. В этих
органах альдостерон специфически:
• усиливает реабсорбцию и абсорбцию
ионов натрия;
• выделение ионов калия и водорода,
контролируя при этом кислотнощелочное равновесие.
2. В скелетных мышцах, миокарде,
печени и других органах альдостерон
стимулирует:
• выведение калия из клеток;
• захват натрия клетками
• в) транспорт ионов натрия через
клеточные мембраны;
• г) повышает уровень клубочковой
фильтрации почек;
• д) изменяет активность транспортной
N3+, К+-АТФазной системы различных
клеток, и прежде всего нефрона.
• Секреция альдостерона в
организме контролируется
следующими факторами:
• активностью ренинангиотензинной системы;
• концентрацией ионов натрия
и калия в сыворотке крови;
• частично АКТГ.
ПАТОГЕНЕЗ и КЛИНИКА 1-НН
В основе лежит абсолютный дефицит
кортикостероидов:
Дефицит альдостерона
• потеря через почки и ЖКТ натрия и воды
с развитием дегидратации, гиповолемии,
гипотонии, прогрессирующей
гиперкалиемии
Дефицит кортизола
• снижение сопротивляемости к различным
•
эндо-и экзогенным стрессорам
снижен глюконеогенез и гликогенолиз в
печени
•
•
•
•
•
ПРИЧИНАМИ 1-НН могут быть:
1. Аутоиммунная деструкция коры
надпочечников (80-85 % всех случаев):
А. изолированная 1-НН аутоиммунного
генеза; Б. 1-НН в рамках аутоиммунных
полигландуральных синдромов:
Сочетание 1-НН и аутоиммунных
тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит
или диффузный токсический зоб) синдром Шмидта;
Сочетание 1-НН и сахарный диабет 1 типа
-синдром Карпентера;
Сочетание 1-НН с гипопаратиреозом,
слизисто-кожным кандидозом - синдром
Уайткера.
2.Туберкулезное поражение
надпочечников (5-10%)
• активный процесс в надпочечниках
(первичный очаг находится в легких );
• имеются следы ранее перенесенного
туберкулеза.
3. Адренолейкодистрофия
(болезнь Зимерлинга-Крецтц-фельдта,
меланодермическая форма,) -около 6 %.
Для неё характерно:
• Х-сцепленный рецессивный тип
наследования;
• Избыточное накопление предельных
длинноцепочечных жирных кислот в
миелине белового вещества ЦНС, коры
надпочечников и яичек
4. Метастатическое поражение
надпочечников
• Метастазы рака молочной железы
(58 %);
• Меланомы (33 %);
• Бронхогенный рак легкого;
• Неходжкинская крупноклеточная
лимфома
5.Поражение надпочечников при
диссеминированных грибковых
инфекциях (микозы)
6. ВИЧ- ассоциированный комплекс (у
8-12% б-ных с ВИЧ-инфекцией)
• инфильтративный процесс с деструкцией
(цитомегаловирусная и грибковая
инфекция, саркома Капоши, лимфома)
7. Ятрогенная
• двусторонняя адреналэктомия по поводу
•
•
болезни Иценко Кушинга;
двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами)
применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин,
фенитоин)
НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Недостаточность коры
надпочечников, гипокортицизм, НН клинический синдром,
обусловленный недостаточной
секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения
функционирования одного или
нескольких звеньев гипоталамогипофизарно-надпочечниковой
системы.
Согласно начальной
локализации патологического
процесса, НН подразделяют на:
• Первичную (поражение самой коры
надпочечников) -1-НН
• Вторичную
(гипофизарная форма
со снижением секреции АКТГ) - 2- НН
• Третичная (гипоталамическая
форма с дефицитом Кортикотропинрилизинг-гормона, КРГ) - 3- НН
Клинические проявления 1-НН
• Гиперпигментация кожи и слизистых
(имеется гиперсекреция не только
АКТГ, но и его предшественника
пропиомеланокортина из которого
образуется АКТГ и меланостимулирующий гормон);
• Похудание на 5-20 кг;
• Общая и мышечная слабость со
снижением работоспособности.
• Кистевая динамометрия показывает
низкие цифры. При декомпенсации
заболевания - адинамия;
• Психическая депрессия;
• Артериальная гипотония с
ортостатическим коллапсом;
Диспептические расстройства:
• Плохой аппетит и тошнота, иногда
рвота;
• Периодически возникающие
разлитые боли в животе, расстройство стула;
• Пристрастие к солёной пищи,
употребление соли в чистом виде
ДИАГНОСТИКА
1 -НН
Неспецифические лабораторные сдвиги
• Гиперкалиемия
• Гипернатриемия
• Нормохромная или гипохромная анемия
• Умеренная лейкопения
• Относительный лимфоцитоз и
эозинофилия
Исследования уровня гормонов
• Кортизол в крови снижен (менее 83
нмоль/л)
• АКТГ повышен более 100 пг/мл
• Повышен ренин в крови
• Дефицит альдостерона в крови
Этиологическая диагностика
• Рентгенография грудной
клетки, обследование у
фтизиатра;
• Определение циркулирующих
антител
к
21-гидроксилазе;
• Компьютерная томография, МРТ,
УЗИ надпочечников (при
туберкулёзе - увеличены или
определяются кальцинаты).
• При стертой клинической картине 1-
НН или сомнительных результатах
определения экскреции кортизола
показано проведение теста с АКТГ
для выявления резервной
способности коры надпочечников.
Для этого в/в вводится 25 ЕД АКТГ.
До, через 30 и 60 мин после введения
определяется уровень кортизола
крови. В норме уровень кортизола
повышается в 2 раза и более
Дифференциальная
диагностика меланодермии
1. Гемахроматоз (пигментный цирроз, бронзовый
диабет)
Бронзовый оттенок кожи открытых частей тела,
подмышечных впадин, крайне редко слизистых
оболочек. Наследственная патология, связанная с
избыточным всасыванием железа и депонированием
его в печени, сердце, поджелудочной железе, коже.
Характерны гепатомегалия, цирроз печени, аритмии,
сахарный диабет, гипогонадизм.
2. Склеродермия
• Восковидного оттенка «плотный отек»,
• телеангиэктазии, синдром Рейно, суставной
синдром, эзофагит, базальный пневмосклероз.
3.Тирогенная надпочечниковая
недостаточность
Гиперпигментация, как правило, выражена
умеренно,чаще вокруг глаз (симптом Еллинека).
От сочетания первичного гипокортицизма с
тиреотоксикозом тиреогенная надпочечниковая
недостаточность, отличается сохранением
нормальной
или компенсаторно избыточной
секрецией кортизола.
4. Пеллагра . (Гиповитаминоз РР,
недостаток никотиновой кислоты)
Симметричные грязно-бурые пятна на лице,
шее, разгибательных поверхностях кистей и
предплечий, диарея, глоссит, невриты.
5.Хлоазмы
Гиперпигментированные пятна
неправильных очертаний,
единичные или множественные, с
тенденцией к слиянию. Могут
появляться при беременности,
приёме эстрогенсодержащих
препаратов.
6.Синдром Пейтца - Джегерса
Генерализованный полипоз кишечного
тракта, сопровождающийся пигментными
пятнами слизистой оболочки губ, щек,
кожи пальцев.
7.Интоксикации (медикаментами)
Мышьяком, серебром (аргироз),
золотом (хризиазис)
8. Меланоз Риля
Острая и хроническая интоксикация
углеводородами (продукты нефти и
каменного угля) в сочетании с
полигиповитаминозом. Темные
пятна на лице, шее, груди,
окруженные шелушащимся слоем
9.Синдром мальабсорбции
Панкреатическая
недостаточность, кишечные
ферментопатии, синдром
короткой тонкой кишки и
экссудативной энтеропатии,
диффузные заболевания тонкой
кишки (спру, целиакия,
амилоидоз, цистинурия, болезнь
Крона и Уиппла)
ЛЕЧЕНИЕ 1- НН
Назначается заместительная
терапия
1. Минералокортикоиды
• Флудрокортизон (1 раз в сутки,
утром в дозе 0,05 - 0,1 мг. Критерии
подобранной дозы:
• нормальные уровни калия и натрия;
• нормальный или умеренно
повышенный уровень ренина ;
• нормальное артериальное давление;
• отсутствие отечности, задержки
жидкости (признаки передозировки
препарата)
2.Глюкокортикоиды.
Наиболее
используемый препарат для
заместительной терапии является
таблетированный гидрокортизон, реже
используется кортизон ацетат.
Схемы заместительной терапии
1) С использованием препаратов короткого
действия
• А. 2-ух разовый режим: гидрокортизон 20
мг утром и 10мг после обеда (или
кортизона ацетат 25 и 12,5 мг);
• Б. 3-х разовый режим: гидрокортизон утром 15-20 мг, после обеда 5-10 мг,
вечером 5 мг (или кортизона ацетат 25,
12,5 6,25 мг);
2) С использованием препаратов
средней продолжительности
действия:
Преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после
обеда (или Метилпреднизолон -4 и 2 мг);
3) С использованием препаратов
длительного действия:
Дексаметазон - 0,5 мг в день однократно
(поздно на ночь или утром);
4) Всевозможные комбинации
перечисленных глюкокортикоидов.