Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая
недостаточность

Надпочечниковая недостаточность (НН;
недостаточность коры надпочечников,
гипокортицизм) - клинический синдром,
обусловленный недостаточной секрецией
гормонов коры надпочечников в результате
нарушения функционирования одного или
нескольких звеньев гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы
(ГГНС).
Классификация
I. Первичная НН (1-НН)
1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников:
1.1 Изолированная 1-НН аутоиммунного генеза;
1.2 1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных
синдромов (АПС).
2. Туберкулезное поражение надпочечников.
3. Адренолейкодистрофия.
4. Метастатическое поражение коры надпочечников.
5. Поражение надпочечников при диссеминированных
грибковых инфекциях.
6. ВИЧ-ассоциированный комплекс.
7. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по
поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее
кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии
антикоагулянтами).
II. Центральные формы НН (гипоталамо-гипофизарные
заболевания: пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза,
оперативные вмешательства на гипофизе и проч.).


Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
(АПС-1; APECED-Autoimmune polyendocrinopathycandidiasis-ectodermal-dystrophy, MEDAC-Multiple
Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидополиэндокринный синдром) - редкое заболевание с
аутосомно-рецессивным типом наследования или еще
реже встречающееся спорадически, для которого
характерна классическая триада, описанная Уайткером:
слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, 1-НН.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа
(АПС-2) - наиболее распространенный, но менее
изученный вариант АПС. Его самым частым вариантом
является синдром Шмидта, представляющий собой
сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий
(аутоиммуный тиреоидит или болезнь Грейвса). Реже
встречается сочетание 1-НН с сахарным диабетом 1
типа (синдром Карпентера).
Патогенез хронической надпочечниковой
недостаточности





Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются
только после разрушения 90% объема ткани надпочечников
(поэтому клиническая картина надпочечниковой
недостаточности при болезни Аддисона развивается
постепенно).
Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона
приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного
и водно-солевого обменов.
Развивается гипонатриемическая дегидратация с
гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к
нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием
метаболического ацидоза, выраженной артериальной
гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного
выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии).
При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к
гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная
связь), что объясняет появление гиперпигментации.
Первичная ХНН


Заболевание обычно манифестирует в возрасте 2050 лет. Гиперпигментация кожи и слизистых наиболее известный и типичный симптом болезни
Аддисона. Она патогенетически обусловлена тем,
что при 1-НН происходит гиперсекреция не только
АКТГ, но и его предшественника пропиомеланокортина (ПОМК), из которого
помимо АКТГ в избытке образуется
меланоцитстимулирующий гормон.
Гиперпигментация наиболее заметна на открытых
частях тела (лицо, руки, шея), местах трения
(кожные складки, места соприкосновения с
одеждой) и естественного скопления меланина, а
также на слизистых (полость рта, десны, слизистая
щек на уровне зубов, места трения зубных
протезов).



Похудение - еще один типичный симптом НН,
прогрессирующее увеличение массы тела пациента
практически исключает этот диагноз. Потеря массы
тела, как правило, бывает значительной, достигая 5-20
кг. Общая и мышечная слабость в начале заболевания
может быть выражена умеренно (снижение
работоспособности) и достигает значительной степени
при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии).
Кардинальный симптом 1-НН - артериальная
гипотензия.
Диспепсические расстройства той или иной
выраженности при 1-НН наблюдаются практически
всегда. Чаще - это плохой аппетит и тошнота;
периодически возникают разлитые боли в животе;
реже - рвота, расстройство стула. Характерный
симптом 1-НН, патогенетически связанный с
выраженной потерей натрия, - пристрастие к соленой
пище.
Вторичная ХНН


Дефицит АКТГ приводит к недостаточности кортизола
и андрогенов, но не затрагивает практически
независимую от аденогипофизарных влияний
продукцию альдостерона, секреция которого
регулируется системой ренин-ангиотензин-натрийкалий. В этой связи симптоматика 2-НН достаточно
бедна. Менее выражены такие симптомы, как
артериальная гипотензия, диспепсические
расстройства, пристрастие к соленой пище. Важным
отличием 2-НН от 1-НН является отсутствие
гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.
На первый план в клинической картине 2-НН
выступают общая слабость, похудение, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику
наличие анамнестических или клинических данных о
гипофизарной патологии, операциях на гипофизе,
длительном приеме кортикостероидов.
Диагностика







выраженное кортизола - уровень кортизола < 3 мкг/дл (83
нмоль/л) - считается абсолютным диагностическим признаком
НН.
«Золотым стандартом» в диагностике 1-НН является проба с 1-24
АКТГ.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке
имеется только один препарат 1-24 АКТГ - Синактен депо
(тетракозактид), предназначенный для внутримышечного
введения и обладающий длительным действием, что затрудняет
интерпретацию результатов пробы.
В 8-9 часов утра 1-го дня у пациента определяют уровень кортизола
крови; в 21-22 часа пациенту внутримышечно вводится Синактен
депо (250-1000 мкг препарата). На 2-й день в 8-9 часов утра
определяется уровень кортизола плазмы, и если он превышает 500550 нмоль/л, хроническая 1-НН может быть исключена. Указанная
модификация теста должна рассматриваться лишь как
практический выход из положения, при котором отсутствует 1-24
АКТГ для внутривенного введения, поскольку приведенный
протокол теста не является общепринятым.
Калий повышен , натрий снижен
Активность ренина плазмы
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ!!!!!
заместительная терапия 1-НН





Современная заместительная терапия 1-НН
минералокортикоидами подразумевает использование
только одного препарата - 9альфа-фторкортизола
(флудрокортизон, Кортинефф). Кортинефф назначается
один раз в сутки в дозе 0,05-0,1 мг (как правило, ежедневно
утром). В клинической практике рекомендуется
использовать следующие критерии адекватности терапии
9альфа-фторкортизолом:
нормальные уровни калия и натрия плазмы;
нормальный или умеренно повышенный уровень
активности ренина плазмы;
нормальное (комфортное) артериальное давление;
отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки
передозировки препарата).

Период полувыведения Кортинеффа
составляет 18-36 часов, что позволяет
имитировать практически не имеющую
циркадного ритма секрецию альдостерона
ежедневным однократным приемом 0,05-0,2
мг препарата.
Заместительная терапия глюкокортикоидами.
СХЕМЫ:
 с применением препаратов короткого действия
(гидрокортизон - 10-20 мг утром и 5-10 мг после
обеда);
 с применением препаратов средней
продолжительности действия (преднизолон - 5 мг
утром и 2,5 мг после обеда). Среднесуточная доза
7,5 -10 мг
 Препаратом выбора у детей и подростков считается
именно гидрокортизон, поскольку на фоне терапии
синтетическими препаратами в ряде исследований
была отмечена задержка роста детей с НН. В этой
связи при использовании синтетических
глюкокортикоидов можно предполагать большую
частоту развития синдрома остеопении, чем при
терапии гидрокортизоном.





Критерии адекватности глюкокортикоидного
компонента заместительной терапии НН:
минимально выраженные жалобы на слабость
и низкую работоспособность;
отсутствие выраженной гиперпигментации
кожи и ее постепенный регресс;
поддержание нормальной массы тела,
отсутствие жалоб на постоянное чувство голода
и признаков передозировки (ожирение,
кушингоидизация, остеопения, остеопороз).
нормальные уровни калия и натрия
Нормотония (или комфортный уровень
АД)
Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние,
возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой
надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией,
сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.




Клинические проявления криза, как правило, проходят три
последовательные стадии:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных
покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН);
головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение
АД. Особенностью гипотензии при ОНН является
отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных
препаратов - АД повышается только в ответ на введение
глюко- и минералокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в
животе, ги-пертермия, тошнота и многократная рвота с
резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение,
прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс,
анурия и гипотермия.



• Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия
сукцината (СОЛУ-КОРТЕФ) внутривенно струйно. Такое же
количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора
хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5%
аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4
часов со скоростью 40-100 капель в минуту.
• Одновременно с внутривенным введением водорастворимого
гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона
внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от
тяжести состояния и результатов повышения артериального
давления, нормализации электролитных нарушений.
• В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение
гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и
повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное
его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным
уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения
2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на
пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая
с назначением КОРТЕФА 30 мг в сутки или кортизона ацетата в
дозе 25-50 мг в сутки.

• Наряду с введением глюкокортикоидов проводят
лечебные мероприятия по борьбе с
обезвоживанием и явлениями шока. Количество
изотонического раствора хлорида натрия и 5%
раствора глюкозы в первые сутки составляет 2.5-3.5
литра. При многократной рвоте рекомендуется
внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора
хлорида натрия в начале лечения и повторное
введение при выраженной гипотонии и анорексии.
После купирования симптомов желудочнокишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному
назначают прием жидкости внутрь.