В.М.Савельев ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

ГУЗ “Новомосковская городская клиническая больница”
В.М.Савельев
ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
Целесообразность выполнения
транспапиллярного вмешательства
без рентгеноконтроля
* Нецелесообразно
* При клинических и эндоскопических
признаках вклинения желчного
конкремента в большом дуоденальном
сосочке возможно выполнение
экстренной эндоскопической
папиллотомии с обязательным
последующим рентгеноконтролем.
Количество эндоскопических ретроградных
холангиопанкреатографий (ЭРХПГ) и эндоскопических
папиллотомий (ЭПТ) при механической желтухе
за 2010-2012гг.(n=181 )
ЭПТ
212
ЭРХПГ
232
Распределение больных по полу и возрасту
 Мужчин
- 39 (21,5%)
 Женщин
- 142 (78,5%)


- 37 (20,5%)
- 144 (79,5%)
До 60 лет
От 60 лет и старше
Всего больных: 181
Диагностические и лечебные этапы
при механической желтухе
 Ультразвуковое исследование
гепатопанкреатодуоденальной зоны
 Эзофагогастродуоденоскопия, осмотр большого
дуоденального сосочка (БДС)
 Биохимические анализы крови
 Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
 Эндоскопическая папиллотомия
 Литоэкстракция/литотрипсия
Структура патологии
гепатопанкреатодуоденальной зоны,
выявленная при дуоденоскопии, ЭРХПГ

Холедохолитиаз

Стеноз БДС , терминального

отдела холедоха

Опухоль БДС,холедоха -

Стриктура холедоха
- 13 (7,3%)

Аденома БДС
-

Норма
- 24(13,2%)

Другие
- 5 (2,8%)

Неудачные ЭРХПГ
- 10 (5,5%)
Всего :
-
72 (39,8%)
- 47 (26%)
7 (3,8%)
3 (1,6%)
- 181
Показания к эндоскопической
папиллотомии при механической желтухе

Холедохолитиаз

Стеноз БДС и
терминального отдела холедоха

УЗ – признаки внутри -,
внепеченочной гипертензии

Расширение холедоха
(по данным ЭРХПГ)

Опухоль БДС, холедоха

Аденома БДС
Эндоскопическое лечение холедохолитиаза
(n=72)
• Механическая литоэкстракция,литотрипсия
- 21 (29,2 %)
• Самостоятельное отхождение конкрементов
- 30 (41,7%)
• Эндоскопическая эффективность
- 71%
Причины неудачного эндоскопического лечения
холедохолитиаза
1. Парапапиллярный дивертикул
- 1 (4,8%)
2. Крупный конкремент (> 2,5 см)
- 11 (52,4%)
3. Сочетание холедохолитиаза + стриктура холедоха
- 4 (19%)
1. Множественный холедохолитиаз
- 4 (19%)
2. Миграция камня в печеночные протоки
- 1 (4,8%)
•
ВСЕГО
- 21
Рекомендации по безопасности при выполнении
эндоскопических вмешательств на БДС
(Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2004., Балалыкин А.С., Василенок Ю.В., 2002,
Cotton P.B., Lehman G,1991., Freeman M., Nelson D, 1994).
 В целях профилактики травмы панкреатического протока при выполнении
ЭРХПГ необходимо стремиться к селективной канюляции холедоха,
осуществлять рентгенологический контроль положения инструмента в
протоке, избегать бесконтрольного введения большого количества
контраста.
 Для предотвращения развития панкреатита при ЭПСТ следует избегать
чрезмерного коагуляционного воздействия, используя «смешанный» режим
рассечения. Всем пациентам после ЭПСТ необходима медикаментозная
терапия, направленная на профилактику панкреатита.
 Для профилактики геморрагии адекватную ЭПСТ у больных с выраженной
желтухой, холангитом, печеночной недостаточностью оправдано проводить
в несколько этапов с использованием назобилиарного дренирования.
После выполнения ЭПСТ у пациентов с желтухой необходимо назначение
гемостатической терапии.
 Для профилактики кровотечения не следует стремиться к одномоментному
выполнению литотрипсии сразу после выполнения ЭПСТ, проводя
разрушение конкрементов в более поздние сроки.
Рекомендации по безопасности при выполнении
эндоскопических вмешательств на БДС
(Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2004., Балалыкин А.С., Василенок Ю.В., 2002,
Cotton P.B., Lehman G,1991., Freeman M., Nelson D, 1994).
 Для предупреждения развития гнойного холангита у пациентов с крупными
«вклиненными» конкрементами не следует вводить контраст выше камня в
случаях, когда восстановление желчеоттока вызывает сомнения.
 Для профилактики вклинения фрагментов конкремента после литотрипсии и
возникновения холангита следует стремиться к полной санации холедоха, а в
случаях, когда адекватное восстановление желчеоттока невозможно,
выполнять дренирование холедоха назобилиарным или дуоденобилиарным
дренажем.
 Для предупреждения вклинения корзинки при экстракции крупных
конкрементов не следует осуществлять захват камня стандарной корзинкой
Дормиа, целесообразно использовать для этого корзинки литотриптора, чтобы
при необходимости выполнить литотрипсию.
 При вклинении корзинки Дормиа с конкрементом во избежание чрезмерной
травматизации устья холедоха следует вовремя отказаться от дальнейших
попыток извлечения камня,проводя обрезание дистальной части корзинки и
используя оболочку и рукоятку литотриптора для завершения литотрипсии
Осложнения транспапиллярных вмешательств
ЭПТ
 кровотечение
- 21 (9,9%)
 острый асептический
панкреонекроз
- 1 (0,4%)