Профилактика осложнений после папиллотомии

Цель: определение факторов риска острого панкреатита после папиллотомии
(ОПП) и разработка мероприятий их профилактики.
Материалы и методы: Проведен анализ результатов обследования и
хирургического лечения
1766
больных
с разными
заболеваниями
биопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), которым с лечебной и диагностической
целью проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Из них у
1466 больных выявлены факторы риска ОПП. У 694 больных установлен стеноз
большого дуоденального сосочка (БДС), у 316 – холедохолитиаз, у 106 –
«высокий» стеноз гепатикохоледоха, у 176 – объемное образование головки
поджелудочной железы, у 38 – синдром «слепого мешка» при
холедоходуоденоанастомозе (ХДА), у 30 – стеноз ХДА, у 106 больных –
диффузные поражения печени (ЭПСТ с диагностической целью). У 170 больных
(первая группа) определена эффективность профилактических мероприятий ОПП.
Во 2-ой группе (170) больных профилактика постпапиллотомических осложнений
не проводилась.
Для оценки факторов риска постпапиллотомических осложнений определяли
клинико-лабораторные параметры: уровень сывороточной амилазы, диаметр
общего
желчного
протока
(ОЖП),
наличие
холелитиаза,
уровень
гипербилирубинемии, размеры поджелудочной железы, продолжительность
гипербилирубинемии, сопутствующая патология (гипертоническая болезнь,
хронический панкреатит, эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК),
причина стеноза и структура БДС, уровень трансфераземии, обьем инфузионной
терапии в первые сутки, технические сложности при проведении ЭПСТ, объем
сопутствующих вмешательств на желчных и панкреатических протоках (ЭРХПГ,
экстракция конкрементов, эндопротезирование желчных протоков, механическая
литотрипсия).
Для чего использовались следующие методы исследования.
1) развернутый анализ крови, 2) биохимический анализ крови, 3) исследование
свертывающей системы крови, 4) измерение артериального давления, 5)
ультразвуковое
исследование
органов
брюшной
полости,
6)
фиброэзофагогастродуоденоскопия, 7)эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, 8) аспирационная биопсия желчных и панкреатических
протоков, 9) рентгенография ДПК в состоянии релаксации, 10) компьютерная
томография с ретроградным контрастированием желчных протоков.
Результаты:
Выявлено,
что
факторами
риска
развития
острых
постпапиллотомических панкреатитов являются: язвенная болезнь ДПК;
холангиоэктазия без холелитиаза; незначительная (до 70 мкмоль/л)
гипербилирубинемия на фоне хронического воспалительного процесса в
поджелудочной железе.
Профилактика острых постпапиллотомических панкреатитов (ОПП) заключалась
в следующем комплексе защитных мероприятий:
1) использование диэлектрической изоляции дистального участка тетивыэлектрода папиллотома создавало защиту от нежелательного контакта тетивыэлектрода со стенкой интрапанкреатического отдела общего желчного протока
(ОЖП), создающего опасность диатермотравмы поджелудочной железы (ПЖ) при
глубоком введении папиллотома в просвет дистального отдела ОЖП.
2) применение назопанкреатического дренирования с активной аспирацией
панкреатического секрета купировало внутрипротоковую гипертензию в
экскреторной системе ПЖ, что является одним из основных патогенетических
механизмов ОП.
3) применение средств, снижающих и блокирующих кислотопродуцирующую
функцию желудка. Использование холинолитиков, Н2-блокаторов и ингибиторов
протонового насоса снижало гормонально экскреторную функцию ПЖ.
4) при препаровке БДС торцевым папиллотомом оптимальным является
продольный контакт электрода с БДС.
При исследовании проблемы многоэтапности ЭПСТ как средства профилактики
ОПП выяснено, что сама по себе многоэтапность ЭПСТ не является методом
профилактики, так как не препятствует возникновению диатермотравмы ПЖ, но
при этом в случае возникновения интраоперационного кровотечения или
выраженного очага диатермонекроза способствует повышению прецизионности
ЭПСТ путем лучшей визуализации операционного поля в отсроченные сроки.
Заключение: применение комплекса профилактических мероприятий позволило
снизить частоту постпапиллотомической гиперамилаземии на 7,17%, отечной
формы панкреатита на 5,31%, панкреонекрозов на 1,16%.