На современном этапе развития билиарной хирургии при

На современном этапе развития билиарной хирургии при обнаружении холангиолитиаза у пациентов с калькулезным холециститом перед хирургом в большинстве
случаев стоит выбор между папиллосохраняющими антеградными и ретроградными
способами санации внепеченочных желчевыводящих протоков (ВЖП).
Двухэтапное лечение получило широкое распространение. Оно особенно оправдано при выраженных воспалительных изменениях в билиопанкреатодуоденальной
зоне, у пациентов со значительным операционным риском.
С другой стороны эффективность одноэтапного лечения холангиолитиаза достигает 80-90%. При этом имеет значение снижение продолжительности пребывания в
стационаре. Частота осложнений (2-17%) и летальность (1-5%) относительно низки и
сравнимы с двухэтапным лечением.
Однако лапароскопическая экстракция желчных конкрементов технически трудна и требует отбора пациентов в зависимости от наличия воспалительного процесса во
внепеченочных желчевыводящих протоках, размеров и числа конкрементов, их расположения в желчном протоке, подвижности, достаточной для холедохотомии ширины
общего желчного протока и др. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости получения достаточно детализированной картины состояния билиарных путей уже
в предоперационном периоде. Кроме того, возможны осложнения, связанные с холедохотомией (истечение желчи) и дренирования холедоха (дислокация дренажа и др.).
Травматизация большого дуоденального сосочка (БДС), выполняемая во время операции несет риск острого панкреатита. В связи с этим актуально дальнейшее совершенствование алгоритма отбора пациентов калькулезным холециститом и холангиолитиазом для антеградной лапароскопической санации внепеченочных желчевыводящих
протоков.
Цель исследования. Совершенствование алгоритма отбора пациентов калькулезным холециститом и холангиолитиазом для одно- и двухэтапного хирургического лечения.
Материалы и методы.
В группу исследования вошли 889 пациентов с калькулезным холециститом,
госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 20102012 гг. Среди пациентов преобладали женщины (72,5%). Средний возраст составил
56,2±3,4 года. Всем пациентам проведено комплексное обследование, в результате которого были выявлены больные с предикторами значительного риска холангиолитиаза.
Данным пациентам при отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмеша-
тельству проводилась эндосонография, позволяющая создать достаточно детализированную картину состояния билиарнопанкреатодуоденальной зоны. На основании полученных результатов проводился отбор пациентов для одно- и двухэтапного хирургического лечения. При этом вопрос о проведении лапароскопической антеградной санации
ВЖП ставился в следующих ситуациях:
1.
Отсутствие клинических и эндосонографических признаков, указываю-
щих на наличие воспалительного процесса в зоне БДС, общем желчном протоке и
перихоледохеальной ткани.
2.
Ширина холедоха составляла 7 мм и более.
3.
Отсутствие множественного холангиолитиаза (более 2-х), микролитиаза и
благоприятное соотношение размеров, формы конкрементов и ширины ВЖП, подвижность конкрементов.
4.
Расположение БДС в просвете парафатерильного дивертикула, затрудня-
ющее проведение папиллосфинктеротомии.
Результаты.
В результате исследования риск холангиолитиаза средней и высокой степени
обнаружен 138 (15,5%) пациентов, среди которых камни в просвете желчевыводящих
путей выявлены у 56 (40,6%) пациентов.
Среди пациентов с холангиолитиазом 10 больных соответствовали критериям
отбора для выполнения одноэтапного хирургического лечения. Данным пациентам
произведена лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с санацией холедоха через пузырный проток или холедохотомный доступ. У 46 больных выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с ретроградной санацией ЖВП, дополненной механической литотрипсией в четырех наблюдениях. Лапароскопическая холецистэктомия
как второй этап лечения осуществлена у 42 пациентов. В двух наблюдениях операция
выполнена из лапаротомного доступа вследствие выраженных острых воспалительных
изменений в зоне желчного пузыря.
Значимых осложнений послеоперационного периода не обнаружено.
Таким образом, предложенный алгоритм позволяет оптимизировать выбор между одно- и двухэтапным хирургическим лечением пациентов с калькулёзным холециститом и холангиолитиазом.