лечение туберкулеза

“ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА”
проф. Савула Мария Михайловна
ИСТОРИЯ
1. П половина 19 ст. – санаторное лечение
2. І половина 2- ст. – колапсотерапия (
Forlanini)
3. После П мировой войны – химиотерапия +
резекционнная хирургия
2.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
1944 г. – стрептомицин (S)
Ваксман
1951 г.- изониазид (H)
Фокс
1966 г.- рифампицин ( R)
Магги
Всего 11 препаратов и их
производные
2.
ГРУППЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ПРЕПЕРАТОВ (КЛАССИЧЕСКИХ)
І ГРУППА – наиболее эффективные
Изониазид, рифампицин
П ГРУППА – средняя эффективность
Пиразинамид (Z), Этамбутол (Е), Этионамид (Et),
Стрептомицин (S),
Канамицин (К), Виомицин (V), Циклосерин (Cs)
Ш ГРУППА - низкая эффективость
Натрия парааминосалицилат (PAS),
Тиоацетазон (Т)
2. ПРЕПАРАТЫ І РЯДА ( ЖИЗНЕННО
НЕОБХОДИМЫЕ)
H, R, Z, E, S
ПРЕПАРАТЫ П РЯДА – все остальные (резервные)
2. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЦЕННОСТИ ПРЕПАРАТОВ
1.
Бактериоцидное действие (в средних дозах – R, в высоких –
H, Z, S)
2.
Активность внутри макрофагов – не имеют этой
активности – S, K, V, PAS, Th
3.
*Воздействие на МБТ с различной бытротой размножения
H – хорошо действует на МБТ, которые быстро размножаются,
хуже – на размножающиеся медленно.
R – действует на все популяции МБТ.
Z – хорошо действует на МБТ, которые размножаются медленно.
ВАЖНЕЙШИЕ ПРЕПАРАТЫ
6 а ИЗОНИАЗИД – Гидразид изоникотиновой кислоты ( H )
Химиопрепарат, доза 5 – 10 мг/кг внутрь
и парэнтерально
преимущества – небольшая токсичность
хорошая проницаемость
способность уничтожать МБТ в макрофагах
побочное действие – нейротоксичность
иногда гепатотоксичность ( совместно с R)
устранение – одновременно назначать витамин В 6
6 б. РИФАМПИЦИН ( R) – полусинтетический антибиотик
Доза – 10 мг/кг внутрь и внутривенно
Преимущества – хорошая проницаемость
*- бактериоцидный
- действует вне- и внутриклеточно
Побочное действие – гепатотоксичность
- иммунологические реакции с гемолизом эритроцитов
Противопоказания – заболевания печени.
6 в. ПИРАЗИНАМИД ( Z ) – химиопрепарат, доза 20-30 мг/кг,
внутрь
Преимущества – действие на МБТ, которые размножаются
медленно и внутриклеточно в кислой среде
Побочные реакции – гепатотоксичность, артралгии, редко
*аллергия
Противопоказания – тяжелый диабет, болезни печени, подагра.
6 г. СТРЕПТОМИЦИНА СУЛЬФАТ ( S ) - амикогликозидный
антибиотик
Доза 0,75-1,0 г внутримышечно
Особенности действия – только внеклеточно, на МБТ в стадии
размножения, слабая проницаемость
Побочные реакции – аллергия, ототоксичность, ангиоспазм
Противопоказания – неврит слухового нерва, стенокардия,
инфаркт миокарда, беременность.
6 д. ЭТАМБУТОЛ ( Е ) – химиосинтетический препарат
Доза 20-25 мг/кг перорально
Особенности действия – действует на МБТ вне- и внутри
макрофагов, хорошая проницаемость
Побочное действие – малотоксичный, редко диспепсия,
головокружение, поражение зрительного нерва, бронхоспазм
Противопоказания – неврит зрительного нерва, ретинит,
нарушение функции почек, осторожно – бронхиальная астма.
.
ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
1.
Комбинация нескольких препаратов
2.
Двухэтапное лечение
3.
Одноразовые суточные дозы
4. Длительность 6-18 мес.
5.
Учет резистентности МБТ
6.
*Контролируемое лечение.
Японская пословица: “Чтобы лекарство помогло, его нужно
проглотить”.
СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
І ЭТАП
П ЭТАП
(І КАТЕГОРИЯ) ВПЕРВЫЕ
ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ, МБТ+
2 мес.
4 мес.
H – 0,3 г
R- 0,6 г
Z – 2,0 г
S – 1,0 г (0,75 г после 50 лет) или Е – 1,2 г.
H – 0,4 г три раза в неделю или 0,3 г ежедневно
R – 0,6 г *три раза в неделю или 0,6 г *ежедневно
( П КАТЕГОРИЯ) РЕЦИДИВЫ С МБТ + ИЛИ МБТ –
8 а. DOTS –стратегия
* Directly observed treatment short-course
9. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ
1. дезинтоксикация- 1- 3 недели
2. МБТ (-)
- 1- 4 месцев
3. Кав (-)
- 2 – 6 месяцев
ПРИЧИНЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ НЕУДАЧ
1.
2.
3.
4.
Резистентность МБТ (мультирезистентность)
Непереносимость препаратов
Особенности морфологических изменений (позднее выявл
*Недисциплинированность больного.
НОВОЕ В ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
І Модификация известных препаратов
а) рифабутин, *рифапентин ( R )
б ) флуренизид (Н)
в) комбинированные препарарты (рифатер, майрин)
ДРУГИЕ СПОСОБЫ ДОСТАВКИ
а) липосомы
б) ингаляции, внутривенно и т.д.
Ш.
ПРИМЕНЕНИЕ ДРУГИХ
ПРОТИВОМИКРОБНЫХ
СРЕДСТВ
Ш.
ПРИМЕНЕНИЕ ДРУГИХ
ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
а) фторхинолоны
б) макролиды ( кларитромицин, азитромицин телитромицин)
в) цефалоспорины Ш ген.
д) амикацин
е) аугментин
ІУ ПРИНЦИПИАЛЬНО НОВЫЕ МОЛЕКУЛЫ
На основании расшифровки генома МБТ
(до сих пор действуют на *0,5 % возможных мишеней) РА-824
– 2 точки приложения.
Новый препарат – 10 лет.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1.
Режим, питание
2.
Противовоспалительные, ангтигистаминные средства
3.
*Провоспалительные, рассасывающие, физиотерапия
4.
Коррекция метаболизма и функций органов
5. Иммуномодуляторы – гамма-интерферон,
альфаинтерферон, интерлейкин-12, левамизол, препараты
тимуса.
6.
Хирургия.