ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова» Минздрава России Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии История болезни Пациент: Корчагин П.Н. Возраст: 55 лет Диагноз: Основной: ФКТЛ в фазе инфильтрации и обсеменения, ПЦР МБТ+, пре-ШЛУ (HRKmACapOfl) Осложнение: кровохарканье (от 27.09.22), кахексия 3 степени Сопутствующие: Хронический вирусный гепатит «С». ЖКБ, конкременты жёлчного пузыря. Токсическая нефропатия. Начальная старческая катаракта. Дата курации: 10.11.22 Преподаватель: доцент кафедры, к.м.н., Куратор: Студент 6 курса ЛФ 644А группы Иванов Иван Иванович Санкт-Петербург 2022 Паспортная часть ФИО: Корчагин П.Н. Пол: мужской Дата рождения: 05.07.1967 (55 лет) Домашний адрес: СПб, Парголово п, Выборгский, Тихоокеанская ул, д.14 Социальный статус: Неработающий. Инвалид 2 группы по общему заболеванию бессрочно Дата поступления: 28.09.22 Жалобы При поступлении 28.09.22 Общие: слабость, потеря аппетита, похудание Местные: кашель, мокрота, одышка, кровохаркание (от 27.09.22) На момент курации 10.11.22: Общие: слабость Местные: кашель, мокрота Тубконтакт Бытовой (случайный). Социальная группа риска: Пребывал в МЛС. Освобождён более года назад. Медико-биологические факторы риска: алкоголизм Анамнез заболевания Считает себя больным с 2012 г., когда впервые был выявлен туберкулёз , а также гепатит С. Исходно: Инфильтративный туберкулез левого легкого, МБТ(+). Неоднократно лечился в туб.стационарах, выписывался за нарушение режима. 4 прерванных курса ХТ, последний прерван 12.04.22. Повысить комплаэнс больного не удается . Неоднократно отказывался от стационарного лечения. 28.09.22 госпитализирован с приема ПТД№11 по тяжести состояния. Анамнез жизни Родился в Саратовской области. В Ленинграде (Санкт-Петербурге) проживает с 1984 г. Образование - среднее (полное) общее. Семейное положение - вдовец. Состав семьи - взрослая дочь. Соседи дети - нет. Социальный статус пациента: безработный. Профессиональные вредности: отрицает. Жилищные условия: Отдельная квартира. Вредные привычки и зависимости: курение с 16 лет, 20 сигарет в день. Злоупотребление алкоголя: да, бросил в 2020 году. Употребление наркотических веществ: да, ПИН с 2000 по 2004 гг, сейчас, со слов, ремиссия. Гепатит С: да - с 2012. Гепатит В: - отриц. Сифилис: - отриц. Наличие В20-24: - отрицает. Пребывание в местах лишения свободы: освобождён более года назад. Прививочный анамнез - от гриппа и НКВИ не привит. Операции: аппендэктомия в 2000 г. Гемотрансфузии: отрицает. Аллергологический анамнез: отрицает. Страховой анамнез (больничный лист): не работает с 2012, инвалид 2 группы по общему заболеванию с 2012 бессрочно, в л/н не нуждается. Данные объективного осмотра Состояние сознания: Ясное. Ориентирован во времени и пространстве Тяжесть состояния: средней тяжести. Температура - 36.4*С. Вес - 50 кг; Рост - 182 см. ИМТ= 15,1 - выраженный дефицит массы тела, кахексия 3 степени. Астенический тип телосложения. Кожные покровы: бледные, сухие, чистые. Цианоза нет. Отеков нет. Варикозно-расширенных вен нижних конечностей нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат: без деформации. Мышцы развиты нормально Сердечно-сосудистая система: ЧСС - 84 уд/мин, ритмичный, наполнение удовлетворительное; АД 110/70 мм.рт.ст. Перкуторные границы сердца: - не расширены. Тоны сердца: ясные, шумов нет. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, симметрична, безболезненна при пальпации. Дыхание - 24 в минуту, жесткое, амфорическое ниже угла лопатки слева, проводится во все отделы, выраженная одышка. Правое легкое: Перкуторно - легочный звук. Аускультация: сухие хрипы в нижних отделах. Левое легкое: Перкуторно - укорочение перкуторного звука. Аускультация: сухие хрипы в нижних отделах. Пищеварительная система: Язык: чистый, влажный. Живот: обычной формы, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Печень - выступает из-под края реберной дуги на 3 см, безболезненная. Селезёнка - не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Физиологические отправления в норме, со слов пациента. Мочеполовая система: Почки не пальпируются, симптом поколачивания - отрицательный. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мочеиспускание не затруднено(со слов пациента). Нервная система: Зрачки - Д=С. Неврологический статус - без патологии. Менингиальный симптомы отсутствуют. Данные лабораторных исследований Показатели Результат Референсные значения Эритроциты 3,89*10^12/л ↓ 4-5 * 10^12 Гемоглобин 107 г/л ↓ 130-160 Гематокрит 34,50% ↓ 39-49 Лейкоциты 5,18*10^9/л 4-9*10^9 Нейтрофилы 49,6 % 47-72 Лимфоциты 35,7 % 19-37 Моноциты 11,8% ↑ 3-11 Эозинофилы 2,1% 0,5-5 Базофилы 0,8% 0-1 Тромбоциты 296*10^9/л 150-400 *10^9 СОЭ 48 мм/ч ↑ 2-10 мм/ч Клинический анализ крови от 28.09.22:анемия легкой степени тяжести, гипохромная, нормоцитарная. Ускорение СОЭ. Моноцитоз. Клинический анализ крови от 21.10.22: Показатели Результаты Референсные значения Эритроциты 4,07*10^12/л 4-5 * 10^12 Гемоглобин 113 г/л ↓ 130-160 Гематокрит 35,3% ↓ 39-49 Лейкоциты 6,65*10^9/л 4-9*10^9 Нейтрофилы 54,0 % 47-72 Лимфоциты 34,4 % 19-37 Моноциты 8,7% ↑ 3-11 Эозинофилы 2,4% 0,5-5 Базофилы 0,5% 0-1 Тромбоциты 180*10^9/л 150-400 *10^9 СОЭ 73 мм/ч ↑ ↑ 2-10 мм/ч Положительная динамика анемии, рост числа эритроцитов и гемоглобина. Снижение величины моноцитоза. Отрицательная динамика ускорения СОЭ. Резкое снижение тромбоцитов, вероятно на фоне кровохаркания. Биохимический анализ крови от 28.09.22: Показатели Результат Референсные значения СРБ 39,30 мг/л ↑ ↑ (0-5,0) Общий билирубин 13,0 мкмоль/л 0-34,0 Прямой билирубин 5,8 мкмоль/л 0-5,0 Креатинин 152,0 мкмоль/л 53,0-115,0 Мочевина 7,6 ммоль/л 2,5-6,5 АЛТ 15,7 ед/л 22,0-80,0 АСТ 30,0 ед/л 0-41,0 Общий белок 84,2 г/л 64,0-83,0 Альбумин 27,6 г/л 35,0-50,0 Глюкоза 4,7 ммоль/л 3,9-5,8 Щелочная фосфатаза 148,0 ед/л 0-115,0 Амилаза 28,0 ед/л 22,0-80,0 Повышенный уровень СРБ - воспаление; повышение прямого билирубина, снижение альбумина, повышение щелочной фосфатазы - нарушение функции печени; повышение кретинина, мочевины - нарушение функции почек. Биохимический анализ крови от 08.11.22 Показатели Результаты Референсные значения СРБ 2,5 мг/л (0-5,0) Общий билирубин 4,3 мкмоль/л 0-34,0 Прямой билирубин 3 мкмоль/л 0-5,0 Креатинин 163,0 мкмоль/л 53,0-115,0 Мочевина 4,6 ммоль/л 2,5-6,5 АЛТ 7,3 ед/л 22,0-80,0 АСТ 22,0 ед/л 0-41,0 Общий белок 78,4 г/л 64,0-83,0 Альбумин 29,3 г/л 35,0-50,0 Глюкоза 4,2 ммоль/л 3,9-5,8 Щелочная фосфатаза 114,0 ед/л 0-115,0 Мочевая кислота 184,0 ммоль/л 22,0-80,0 Клиренс креатинина 37,0 мл/мин 97,0-137,0 Исследования на ВИЧ, реакцию Вассермана, HBsAg - отрицательны. Коагулограмма от 28.10.22: Фибриноген 3,08 г/л (1.80 - 3.50) АЧТВ 49.80 сек (26.00 - 36.00) ↑ МНО 1.11 (0.85 - 1.20) Протромбин по Квику (%) 73.30 % (70.00 - 130.00) Протромбиновое время 12.30 сек (11.00 - 16.00) Удлинение времени свертывания крови. Мокрота: Микроскопия: 29.09.22 МБТ не обнаружены, мокрота слизистая бурая, с примесью крови 4.10.22 КУМ 3+, мокрота серая слизистая 3.11.22 КУМ 1+, мокрота желтая слизисто-гнойная ПЦР от 05.10.22: Выявлена ДНК МБТ. Устойчивость к изониазиду и рифампицину обнаружена. Посев на жидкой питательной среде: МБТ + неспецифическая флора, ЛУ к изониазиду, рифампицину, аминогликозидам. Рентгенологические данные МСКТ органов грудной полости от 03.10.22: В верхней доли правого лёгкого крупная каверна с толстыми фиброзными стенками и толстыми фиброзными тяжами вокруг. В окружающей ткани легкого множественные очаги. В верхней доле левого легкого, на фоне выраженных фиброзных изменений, визуализируются множественные крупные полости распада. В одной из них не исключён рост грибковой флоры (подозрение на аспергилему). В нижних отделах обоих легких отмечаются разновеликие очаги и участки инфильтрации, слева - гигантская булла и инфильтрация с мелкими полостями распада. Выраженные плевральные наслоения. Дополнительные методы исследований Фибробронхоскопия от 13.10.22: Рубцовый стеноз 0-1 ст ЛГБ. Фиброзная трансформация слизистой бронхов с деформацией просветов. ФВД от 04.10.22: Снижение ЖЕЛ-14%. Нарушение проходимости дыхательных путей. ФЖЕЛ, ОФВ1 крайне резко снижены. ЭКГ от 27.10.22: Синусовый ритм 74 уд/мин. Вертикальная позиция сердца. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Замедление релаксации ЛЖ. 3УЗИ ОБП от 29.09.22: Деформация жёлчного пузыря. ДЖВП. ЖКБ, конкремент жёлчного пузыря (множественные, макс 9*4 мм). Диффузные неоднородные изменения печени, поджелудочной железы. Консультация оториноларинголога от 13.10.22: лечение ототоксическими препаратами не противопоказано при отсутствии жалоб на слух. При назаначении контроль слуха раз в 14 дней. Консультация офтальмолога от 30.09.22: Начальная старческая катаракта. Противопоказаний к назначению офтальмотоксических препаратов нет. Консультация инфекциониста от 29.09.22: Хронический вирусный гепатит С, минимальной биохимической степени активности. Консультация хирурга от 31.10.22: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Плановое оперативное лечение в настоящий момент не показано. Консультация уролога от 19.10.22: Токсическая нефропатия. Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб предъявляемых больным: слабость, потеря аппетита, похудание; кашель, мокрота, одышка, кровохаркание (от 27.09.22) Принимая во внимание данные анамнеза: тубконтакт бытовой (случайный), факторы риска - нахождение в МЛС, алкоголизм; Учитывая данные объективного обследования: выявлено укорочения перкуторного звука слева, жесткого дыхания над всей поверхностью грудной клетки и амфорического дыхания ниже угла лопатки слева, сухих крипов в нижних отделах обоих легких; Учитывая данные лабораторного обследования: признаки воспаления в анализе крови - СРБ 39,30 мг/л, СОЭ 48 мм/ч; моноцитоз; анемия легкой степени тяжести; наличие МБТ в анализе мокроты при бактериоскопии, посеве на жидкие питательные среды и ПЦР, с устойчивостью к изониазиду, рифампицину и аминогликозидам; На основании томографических данных: В верхней доли правого лёгкого крупная каверна с толстыми фиброзными стенками и толстыми фиброзными тяжами вокруг. В окружающей ткани лёгкого множественные очаги. В верхней доле левого лёгкого, на фоне выраженных фиброзных изменений, визуализируются множественные крупные полости распада. В одной из них вероятен рост грибковой флоры(симптом погремушки) (аспергилема?). В нижних отделах обоих легких отмечаются очаги разных размеров и участки инфильтрации, слева - гигантская булла и инфильтрация с мелкими полостями распада. Выраженные плевральные наслоения. Данному больному можно поставить диагноз: Основной: Фиброзно кавернозный туберкулез лёгких в фазе инфильтрации и обсеменения, ПЦР МБТ+, пре-ШЛУ (HRKmACap) Осложнение: кровохарканье (от 27.09.22), кахексия 3 степени Сопутствующие: хронический вирусный гепатит «С». ЖКБ, конкременты жёлчного пузыря. Токсическая нефропатия. Начальная старческая катаракта. Лечение Лечение назначается в соответствии c : - результатами ПЦР - диагностики : выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину, изониазиду, офлоксацину. результатами посева: устойчивость к офлоксацину. Пре-ШЛУ (HRKmACapOfl) Данному пациенту показан V (индивидуальный) режим химиотерапии: 1. Bedaquilin (Bq) 0,4/0,2 per os ; 2. Moxifloxacini (Mfx) 0,4 per os; 3. Linezolid (lzd) 0,6 per os; 4. Pirazinamidi (Z) 1,5 per os; 5. Imipenem (Imp) 2,0 в/в 6. Аmoxyclav 1,2 (Amx) в/в до 240 доз. Патогенетическая терапия: 1) S. Glucosae 5%-200,0 + vit C 5%-2,0 в/в капельно 2) S. NaCl 0,9%-250,0 + vit B1/B6 5%-2,0 в/в капельно 3) Аминокапроновая кислота 100 мл в/в капельно 2 р/день 4) Этамзилат натрия 2,0 в/м 3 р/день 5) Эссенциале 2 капсулы 3 р/д во время еды Гигиено-диетический режим: Высококалорийная диета + дополнительное питание (творог). Палатный режим (III). Прогноз для жизни и выздоровления Прогноз для жизни и выздоровления неблагоприятный в связи с обширность процесса в легких, отсутствием у пациента комплаентности к лечению, пре-ШЛУ , а также сопутствующими заболеваниями печени и почек. Прогноз может смениться на сомнительный или положительный, в случае изменения отношения пациента к лечению, а также на основании некоторой положительной динамики в виде уменьшения кол-ва жалоб(нет кровохарканья, снижение одышки), улучшения показателей лабораторных данных на фоне проводимого лечения Этапный эпикриз Пациент Корчагин П.Н., 55 лет, 05.07.67 г.р., неработающий, состоит на учете в ПТД с 2012 года. Неоднократно лечился в туб.стационарах, выписывался за нарушение режима. 4 прерванных курса ХТ, последний прерван 12.04.22. 28.09.22 госпитализирован с приема ПТД №11 по тяжести состояния. Поставлен диагноз: Основной: ФКТЛ в фазе инфильтрации и обсеменения, ПЦР МБТ+, пре-ШЛУ (HRKmACap). Осложнение: кровохарканье (от 27.09.22), кахексия 3 степени. Сопутствующие: ХВГ «С». ЖКБ, конкременты жёлчного пузыря. Токсическая нефропатия. Начальная старческая катаракта. С учётом данных ПЦР мокроты и посева от 05.10.22: МБТ+ с ЛУ к изониазиду, рифампицину, аминогликозидам, назначен 5 режим химиотерапии: Бедаквилин (Bq) 0,4/0,2 per os ; Моксифлоксацин (Mfx) 0,4 per os; Линезолид (Lzd) 0,6 per os; Пиразинамид (Z) 1,5 per os; Имипенем (Imp) 2,0 в/в + Амоксиклав 1,2 (Amx) в/в до 240 доз. На настоящий момент (10.11.22) предъявляет жалобы на слабость, кашель со светлой мокротой, кровохаркания нет. Прием ПТП продолжает. Объективно: Температура тела 36.5 С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, ЧСС-79 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен.Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Физиологические отправления (со слов) не нарушены. Ан.мокроты на МБТ микроскопия: 29.09.22 МБТ -; 4.10.22 КУМ 3+; 3.11.22 КУМ 1+. Посев на жидкие среды 5.10.22 МБТ +. ПЦР 5.10.22 ДНК МБТ+. МСКТ ОГП от 03.10.22: В верхней доли правого лёгкого крупная каверна с толстыми фиброзными стенками и толстыми фиброзными тяжами вокруг. В окружающей ткани легкого множественные очаги. В верхней доле левого легкого, на фоне выраженных фиброзных изменений, визуализируются множественные крупные полости распада. В одной из них не исключён рост грибковой флоры (аспергилема?). В нижних отделах обоих легких отмечаются разновеликие очаги и участки инфильтрации, слева - гигантская булла и инфильтрация с мелкими полостями распада. Выраженные плевральные наслоения. ФБС от 04.10.22: Рубцовый стеноз 0-1 ст ЛГБ. Фиброзная трансформация слизистой бронхов с деформацией просветов. ФВД от 04.10.22: Снижение ЖЕЛ-14%. Нарушение проходимости дахытальных путей. ФЖЕЛ, ОФВ1 - крайне резко снижены. ЭКГ от 27.10.22: Синусовый ритм 74 уд/мин. Вертикальная позиция сердца. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Замедление релаксации ЛЖ. УЗИ ОБП от 29.09.22: Деформация жёлчного пузыря. ДЖВП. ЖКБ, конкремент жёлчного пузыря (множественные, макс 9*4 мм). Диффузные неоднородные изменения печени, поджелудочной железы. Консультация оториноларинголога от 13.10.22: лечение ототоксическими препаратами не противопоказано при отсутствии жалоб на слух. При назаначении контроль слуха раз в 14 дней. Консультация офтальмолога от 30.09.22: Начальная старческая катаракта. Противопоказаний к назначению офтальмотоксических препаратов нет. Консультация инфекциониста от 29.09.22: Хронический вирусный гепатит С, минимальной биохимической степени активности. Консультация хирурга от 31.10.22: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Плановое оперативное лечение в настоящий момент не показано. Консультация уролога от 19.10.22: Токсическая нефропатия. В ОАК 21.10.22: моноцитоз(8,7%), ускорение СОЭ (73 мм/ч). В б/х анализе крови 08.11.22: гиперкреатининемия (163,0 мкмоль/л), клиренс креатинина (37,0 мл/мин), гипоальбуминемия (29,3 г/л). ОАМ 31.10.22: эритроциты +++ (не густо покрывают поле зрения). В плане: 1) Высококалорийная диета + дополнительное , обогащенное белками питание (творог); 2) Дезинтоксикационная терапия 3) Анализ крови на Ig G к Aspergillus Sp. 4) Контроль ЭКГ не реже 1 р/месяц; 5) КАК, БХ, ОАМ 1 раз в 7-10 дней; 6) Курсовой прием Урсосана 250 мг х 3 р/день в течение 3 месяцев 7) УЗИ ОБП через полгода.
