Малоивазивные методы лечения желчнокаменной болезни

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней №2
Малоинвазивные методы
лечения желчнокаменной
болезни
Авторы: студентки 407 «Б» группы лечебного
факультета
Попова Е.А., Камаревцева А.А.
Научный руководитель: ассист. Юрин С.В.
Ставрополь, 2010 г.

Полостная операция всегда связана с определенным риском
возникновения осложнений как в процессе самого вмешательства,
так и в послеоперационном периоде. Кроме того, даже при
неосложненном течении послеоперационного периода срок
восстановления трудоспособности очень продолжителен.
Поэтому, несомненно, оправданы поиски других методов лечения
желчнокаменной болезни.

Цель исследования: выявить преимущества эндоскопических
методов исследования перед традиционными методами лечения
желчнокаменной болезни.

Структура исследования: ретроспективный анализ медицинских
карт больных с острым холециститом за период с 2005 по 2009гг.

Клиническая база: хирургическое отделение МУЗ ГКБ №3 г.
Ставрополя.
Малоинвазивные методы лечения:

Лапароскопическая холецистэктомия

ЭРХПГ

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Механическая внутрипротоковая литотрипсия
Техника лапароскопической холецистэктомии.
Лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой хирургов.
Все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному
изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью
небольшой видеокамеры.
При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших
разреза (5-10 мм) кожи передней брюшной стенки для троакаров, через
которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.
Этапы лапароскопической холецистэктомии:
1) Выделение желчного пузыря из сращений с
окружающими органами.
2) Выделение, клипирование и пересечение
пузырного протока и одноименной артерии.
3) Отделение желчного пузыря от печени.
4) Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Показания к ЛХЭ с использованием
лапароскопической техники:

хронический калькулезный холецистит;

полипы и холестероз желчного пузыря;

острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала
заболевания);

хронический бескаменный холецистит;

бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие
конкременты).
Преимущества лапароскопической операции:





Боли в послеоперационном периоде незначительные,
отмечаются только в первые сутки.
Больной сразу после выхода из наркоза (через
несколько часов после операции) может ходить и
самостоятельно себя обслуживать.
Длительность пребывания в стационаре намного
сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки
восстановления трудоспособности.
Количество послеоперационных грыж снижается в
несколько раз.
Лапароскопическая операция - это операция
косметическая, через несколько месяцев рубцы после
проколов у большинства больных становятся
практически незаметны.
Эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиорентгенография

ЭРХПГ - контрастирование желчных протоков с
помощью эндоскопической канюляции большого
сосочка двенадцатиперстной кишки и введения
контрастного вещества в общий желчный проток.
РХПГ: законтрастированно желчное дерево с камнями в желчном пузыре.
Показания:

Определение причин механической желтухи.

Выявление причин постхолецистэктомического синдрома.

Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого
дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха.

Подозрение на рак поджелудочной железы при недостаточной
информативности других методов исследования.

Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием
синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ),
панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и
выбора объема и характера оперативного вмешательства.

Стойкие панкреатические свищи (панкреатография + фистулография)

Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном
анастомозе; множественные панкреатические кисты.
Достоинства метода:

оптимальный метод лечения при холедохолитиазе

не нарушает анатомическую целостность стенок
общего желчного протока

сокращает сроки пребывания в стационаре

более короткий период выздоровления

может быть применен при остром холангите
особенно осложненном шоковым состоянием, когда
показано экстренное проведение ЭРХПГ с
дренированием общего желчного протока.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
а - нормальный большой
дуоденальный сосочек.
б - вколоченный камень большого
дуоденального сосочка.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия– малоинвазивная
операция, позволяющая устранить патологию большого
дуоденального сосочка (папиллостеноз) и удалить камни из
желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и
при ПХЭС.
ЭПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа,
электрохирургического блока и сфинктеротома.
Показания к проведению ЭПСТ

Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом большого
дуоденального сосочка или без него после холецистэктомии.

Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при
хроническом холецистите у пациентов с механической желтухой и
высоким риском абдоминальной операции.

Изолированный, непротяженный стеноз большого дуоденального
сосочка (не более двух сантиметров).

Стеноз большого дуоденального сосочка при функционирующем
холедоходуоденоанастомозе (симптом "слепого мешка").

Рестеноз большого дуоденального сосочка после трансдуоденальной
или эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока
поджелудочной железы.

Рак большого дуоденального сосочка у пациентов с механической
желтухой в целях подготовки к операции.
МЕХАНИЧЕСКАЯ
ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Этапы проведения литотрипсии:
1. Введение литотриптера через рассеченный БДС.
2. Захват камня корзинкой Дормиа.
3. Фиксация камня в корзинке.
Внутрипротоковая литотрипсия
Показания: камни гепатикохоледоха, которые не удается
извлечь в связи с несоответствием их размеров диаметру
устья холедоха после ЭПСТ.
Противопоказания: невозможность произвести
адекватную папиллосфинктеротомию.

Критерии включения в исследование:

771 больной:
мужчины – 179 (23,2%),
женщины – 592 (76,8%).





Возраст больных:
до 60 лет – 388 (50,3%),
60-69лет – 137 (17,8%),
70-79 – 159 (20,6%),
80 и больше – 84 (10,8%).
Из них прооперировано – 324 (42%).
Соотношение мужчин и женщин
76.80%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
23.20%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
мужчины
женщины
Возрастные группы
60.00%
50.30%
50.00%
40.00%
30.00%
20.60%
17.80%
20.00%
10.80%
10.00%
0.00%
до 60
60-69
до 60
70-79
60-69
70-79
80 и >
80 и >
Результаты








ОХЭ была проведена у 217 (67%) больных.
Осложнения:
кровотечение из операционной раны у 7 человек (3,2%)
послеоперационные паренхиматозные печеночные внутрибрюшные
кровотечения - 3 (1,4%)
ЛХЭ проведена у 101 (31,2%) больного
Осложнения:
повреждение холедоха у 1 (1%) пациента
послеоперационное паренхиматозное печеночное внутрибрюшное
кровотечение у 1 (1%)
конверсии у 2 (2%)
ОХС – 6 (1,9%), без осложнений.
Выполненные операции
1
ОХЭ
ЛХЭ
2
3
1,90%
31,20%
67%
ОХС
Выводы:
Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни имеют
ряд преимуществ перед традиционными:





осложнения во время операции и в послеоперационном периоде
минимальные;
боли незначительные;
больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после
операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать;
длительность пребывания в стационаре сокращается (до 1-4 дней),
также как и сроки восстановления трудоспособности.
Лапароскопическая операция - это операция косметическая, через
несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных
становятся практически незаметны.
"Ни в одной области не приходится хирургу
бывать иногда в таком затруднительном
положении, как при операциях на желчных
путях, и нигде нельзя повредить так
больному малейшей ошибкой, допущенной при
операции"
С.П. Фёдоров
Спасибо за внимание!