опыт лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ
Цель работы. Анализ распространенности ятрогенных повреждений (ЯП) внепеченочных
желчевыводящих протоков (ВПЖП) и эффективности методов их коррекции.
Материалы и методы. С 1994 г. по 2013 г. в Тверском регионе суммарно в 17
хирургических стационарах выполнено около 18000 холецистэктомий. За этот период в
хирургическом отделении ГБУЗ «ОКБ» г. Твери было пролечено 36 пациентов с
тяжелыми ЯП ВПЖП (мужчин – 2 (5,6%), женщин – 34 (94,4%)), из них у 4 (11,1%) ЯП
произошло в стационарах других регионов РФ. Средний возраст больных составил 56,3
года. Большая часть повреждений – 33 (91,7%) – произошла в ходе лапароскопической
холецистэктомии, 3 (8,3%) – в ходе «открытого» вмешательства. При этом частота ЯП в
условиях ГБУЗ «ОКБ» составила 0,1%, а в стационарах уровня ЦРБ или городских
больницах – 0,5-0,6%. Ретроспективный анализ показал, что наибольшее число
осложнений возникало на этапе освоения лапароскопической методики, хотя ЯП
отмечены и у квалифицированных хирургов с большим опытом работы. Только у 6
(16,7%) больных ЯП было выявлено непосредственно в ходе оперативного вмешательства,
а у большей части пациентов (30; 83,3%) – только в послеоперационном периоде. По
классификации Bismuth, II тип повреждения выявлен у 4 (11,1%) больных, тип III – у 29
(80,6%), тип IV – у 3 (8,3%) пациентов. Следует отметить, что 5 больных поступили для
реконструкции спустя длительные сроки после лапароскопической холецистэктомии с
уже сформированной протяженной стриктурой внепеченочных протоков и клиникой
рецидивирующего холангита. Лечение ЯП у всех больных заключалось в формировании
терминолатерального гепатикоеюноанастомоза на длинной отключенной по Ру петле
тощей кишки. У 11 (30,6%) пациентов лечение было двухэтапным, в качестве первого
этапа выполнялось шунтирование протоков силиконовой трубкой (8) либо временная
реконструкция на Т-образном дренаже (3). При выполнении гепатикоеюностомии у
большей части пациентов использовались «каркасные» сменные транспеченочные
дренажи (28; 77,8%), только 8 (22,2%) операций выполнено без их применения.
Длительность стояния транспеченочных дренажей составляла 2 – 2,5 года с их заменой
каждые 2,5-3 месяца.
Результаты. У всех пациентов, оперированных с применением сменных
транспеченочных дренажей, отмечено выздоровление. Из 8 больных, которым
реконструкция была выполнена без транспеченочного дренирования, у 2 (25,0%) развился
стеноз гепатикоеюноанастомоза. Этим больным было проведено повторное
вмешательство с постановкой транспеченочных дренажей. У всех больных отмечены
хорошие непосредственные результаты реконструктивных операций. К концу 2013 года у
26 пациентов транспеченочные дренажи удалены и отмечено полное выздоровление. У 1
(2,8%) больного выявлен рецидив механической желтухи на фоне транспеченочного
дренирования, что было обусловлено ростом холангиоцеллюлярной карциномы.
Заключение. С целью снижения частоты ЯП ВПЖП требуется совершенствование
методики обучения врачей эндовидеохирургическим технологиям. Необходима единая
тактика ведения таких больных с их концентрацией в специализированном хирургическом
стационаре. При тяжёлых ЯП наиболее эффективным способом лечения является
формирование реконструктивного билиодигестивного анастомоза на изолированной по Ру
длинной кишечной петле.