Малоивазивные методы лечения желчнокаменной болезни

Кафедра хирургии №2
.

Полостная операция всегда связана с
определенным риском возникновения
осложнений как в процессе самого
вмешательства, так и в
послеоперационном периоде. Кроме того,
даже при неосложненном течении
послеоперационного периода срок
восстановления трудоспособности очень
продолжителен. Поэтому, несомненно,
оправданы поиски других методов лечения
желчнокаменной болезни.

Лапароскопическая холецистэктомия

ЭРХПГ

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Механическая внутрипротоковая литотрипсия
Лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой хирургов.
Все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному
изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью
небольшой видеокамеры.
При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших
разреза (5-10 мм) кожи передней брюшной стенки для троакаров, через
которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.
1) Выделение желчного пузыря из сращений с
окружающими органами.
2) Выделение, клипирование и пересечение
пузырного протока и одноименной артерии.
3) Отделение желчного пузыря от печени.
4) Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Показания к ЛХЭ с использованием
лапароскопической техники:





хронический калькулезный холецистит;
полипы и холестероз желчного пузыря;
острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала
заболевания);
хронический бескаменный холецистит;
бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие
конкременты).





Боли в послеоперационном периоде незначительные,
отмечаются только в первые сутки.
Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько
часов после операции) может ходить и самостоятельно
себя обслуживать.
Длительность пребывания в стационаре намного
сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки
восстановления трудоспособности.
Количество послеоперационных грыж снижается в
несколько раз.
Лапароскопическая операция - это операция
косметическая, через несколько месяцев рубцы после
проколов у большинства больных становятся практически
незаметны.

ЭРХПГ - контрастирование желчных протоков с
помощью эндоскопической канюляции большого
сосочка двенадцатиперстной кишки и введения
контрастного вещества в общий желчный проток.
РХПГ: законтрастированно желчное дерево с камнями в желчном пузыре.







Определение причин механической желтухи.
Выявление причин постхолецистэктомического синдрома.
Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого
дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха.
Подозрение на рак поджелудочной железы при недостаточной информативности
других методов исследования.
Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием
синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ),
панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора
объема и характера оперативного вмешательства.
Стойкие панкреатические свищи (панкреатография + фистулография)
Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном
анастомозе; множественные панкреатические кисты.





оптимальный метод лечения при холедохолитиазе
не нарушает анатомическую целостность стенок
общего желчного протока
сокращает сроки пребывания в стационаре
более короткий период выздоровления
может быть применен при остром холангите особенно
осложненном шоковым состоянием, когда показано
экстренное проведение ЭРХПГ с дренированием
общего желчного протока.
а - нормальный большой
дуоденальный сосочек.
б - вколоченный камень большого
дуоденального сосочка.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия– малоинвазивная
операция, позволяющая устранить патологию большого
дуоденального сосочка (папиллостеноз) и удалить камни из
желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и
при ПХЭС.
ЭПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа,
электрохирургического блока и сфинктеротома.


Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом большого
дуоденального сосочка или без него после холецистэктомии.
Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при
хроническом холецистите у пациентов с механической желтухой и
высоким риском абдоминальной операции.

Изолированный, непротяженный стеноз большого дуоденального
сосочка (не более двух сантиметров).

Стеноз большого дуоденального сосочка при функционирующем
холедоходуоденоанастомозе (симптом "слепого мешка").

Рестеноз большого дуоденального сосочка после трансдуоденальной или
эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока
поджелудочной железы.

Рак большого дуоденального сосочка у пациентов с механической
желтухой в целях подготовки к операции.
Этапы проведения литотрипсии:
1. Введение литотриптера через рассеченный БДС.
2. Захват камня корзинкой Дормиа.
3. Фиксация камня в корзинке.
Показания: камни гепатикохоледоха, которые не удается
извлечь в связи с несоответствием их размеров диаметру
устья холедоха после ЭПСТ.
Противопоказания: невозможность произвести
адекватную папиллосфинктеротомию.
Выводы:
Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни имеют
ряд преимуществ перед традиционными:





осложнения во время операции и в послеоперационном периоде
минимальные;
боли незначительные;
больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после
операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать;
длительность пребывания в стационаре сокращается (до 1-4 дней),
также как и сроки восстановления трудоспособности.
Лапароскопическая операция - это операция косметическая, через
несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных
становятся практически незаметны.
"Ни в одной области не приходится хирургу
бывать иногда в таком затруднительном
положении, как при операциях на желчных
путях, и нигде нельзя повредить так больному
малейшей ошибкой, допущенной при операции"
С.П. Фёдоров