ПРОБЛЕМЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ М.К

ПРОБЛЕМЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
М.К.Абдулжалилов (1), Курбанов К.М.(1), А.М.Абдулжалилов (2)
г.Махачкала, Кафедра хирургии ФПК и ППС ГБУ Даггосмедакадемия, ГБУ РБ№2ЦСЭМП
За последние годы широкое применение в лечении больных с хирургической
патологией получили методы эндоскопической хирургии. Причины общеизвестны: низкие
показатели интра- и послеоперационных осложнений, летальности, ранняя реабилитация,
хороший косметологический результат, сокращение расхода анальгетиков и т.д. Однако
необходимо отметить, что мы, к сожалению, начали активно выполнять эндоскопические
операции в сравнение с другими российскими регионами достаточно поздно. Это было
связано не только с отсутствием оборудования, но и подготовленных кадров. Сегодня мы
располагаем всего 3 эндоскопическими стойками, что в 2 раза ниже наших потребностей.
Ограничено количество наборов инструментов для расширения диапазона
эндоскопических вмешательств. Для выполнения лапароскопической холецистэктомии
(ЛХЭ) у нас всего 4 набора инструментов, а для выполнения других вмешательств
наборов инструментов практически нет. Несмотря на это, мы наладили операции при
перфоративной язве и аппендиците.
Цель исследования: Оценка результатов лапароскопической холецистэктомии.
Материал и методы:За последние 5 лет нами выполнено 1077 ЛХЭ, из которых 135
(12,5%) по поводу деструктивного холецистита. Среди них женщин - 978 (90,9%),
мужчин– 99 (9,2%). Средний возраст больных составил 42,5+3,4 года. Клинический
диагноз верифицировали УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Кроме
того, больным выполняли ФЛГ легких, анализы крови и мочи, ЭКГ, кровь на RW,HBs и
ВИЧ.
Результаты:Карбоксиперитонеум накладывали иглой Вереша, создавая внутрибрюшное
давление от 7 до 12 мм рт.ст. Больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей
патологией со стороны сердца и легких карбоксиперитонеум не превышал 7-9 мм. ЛХЭ
1034 больным выполнена под ЭТН, остальным под перидуральной анестезией (ПА)
(4,0%). ПА чаще всего применяли больным пожилого и старческого возраста с
сопутствующей сердечно-легочной патологией, а также по просьбе больных молодого
возраста. Оперативное вмешательство под ПА больные переносили удовлетворительно,
каких-либо осложнений, связанных с анестезией у данной категории больных не было
выявлено. Для выполнения ЛХЭ использовали 4 троакара: 2 - 10мм, 2- 5 мм диаметра.
Вводили их в рекомендуемых точках брюшной стенки. В период освоения операции
первый 10 мм троакар у части больных проходил через влагалище правой прямой
мышцы. С целью исключения данного дефекта нашей работы мы стали выполнять
продольный разрез апоневроза белой линии живота выше пупка длиной не более 5 мм, что
облегчало прохождение троакара по белой линии живота без отклонения вправо или
влево.Интраоперационные осложнения в виде повреждения желчного пузыря и выпадения
конкрементов наблюдались у 17 (1,6%), кровотечения из ложа желчного пузыря—у 25
(2,3%) больных. Все осложнения удалось устранить интраоперационно. Конкременты
удаляли отдельно зажимами или в контейнере. После этого поддиафрагмальное и
подпеченочное пространства промывали раствором антисептика и дренировали. В 11
(1,0%) случаях операцию завершали аспирацией излившейся желчи или гноя и
дренированием без проведения локального лаважа, что не привело к развитию
послеоперационных осложнений. По нашему мнению это связано с проведением больных
периоперационной антибактериальной терапии. Кровотечение из ложа желчного пузыря
при неэффективности электрокоагуляции или аргонной плазмы останавливали
наложением клипсы. Рецидив кровотечения после операции был в одном случае, что в
конечном итоге привело к формированию свернувшегося сгустка в подпеченочной
области с последующим инфицированием. Больной оперирован открытым способом, при
котором удалены сгустки крови и дренировали подпеченочную область, что привело к
выздоравливанию больного. Повреждение холедоха было диагностировано в 5 (0,5%)
случаях. Из них в 2-х случаях повреждение диагностировано интраоперационно, в 3-х пришлось оперировать на 1-3 сутки после диагностики осложнения. Во всех случаях
операция завершена восстановлением холедоха на Т-образном дренаже Кера. Результаты
операций удовлетворительные, в отдаленном периоде стриктура не выявлена.
Повреждения холедоха были связаны с отсутствием большого опыта в период освоения
ЛХЭ и аномалией желчных путей, не выявленной до операции. В связи с этим, перед
специалистами УЗИ до операции необходимо ставить конкретную задачу по изучению
топографических особенностей формирования внепечёночных желчных путей,
анатомических особенностей пузырного протока, ее взаимоотношений с хоелдохом.
Послеоперационные осложнения наблюдались в 18(1,7%) случаях, отхождение клипсы с
пузырного протока с развитием желчного перитонита – в 4(0,4%), развитие острого
панкреатита – в 2(0,2%), по одному случаю длительного желчеистечения, развитие РСКН
в результате неадекватного функционирования дренажа и подтекания желчи в малый таз,
что потребовало проведение релапаротомии. Нагноение раны в области введения
троакара отмечено у 7 (0,7%) больных. У одной больной троакарная рана в области
правого подреберья зажила только после иссечения ее краев и ушивания.
Заключение: Для улучшения результатов ЛХЭ необходимо иметь современное
оборудование, высококвалифицированные кадры, единая система определения показаний
и противопоказаний к ЛХЭ, проведение периоперационной антибактериальной терапии,
верификация УЗИ анатомических взаимоотношений желчных протоков до операции,
своевременная диагностика и коррекция осложнений.