СП ВНовгород Лодягин1

Особенности диагностики и
лечения острых отравлений
на догоспитальном этапе
ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»
д.м.н. А.Н. Лодягин
2014 год
Актуальность
• Заболеваемость острыми
отравлениями постоянно растет
• В западных странах – 140-200 на 100
тысяч населения (Hovda K. E. еt al.
2008)
• В РФ в 2008 году – 149,7 на 100
тысяч населения (Лужников Е. А.,
2012)
Актуальность
• В СПб ЦЛОО ежегодно поступает – 56 тысяч человек с диагнозом «острое
отравление»
• Из числа всех поступивших в СПб
НИИ СП (~ 48000 разнопрофильных
пациентов ежегодно) – 12,5%
Актуальность
• Высокая частота поступления больных с
острыми отравлениями в стационары
• Стабильно высокая смертность при
отравлениях в РФ
• Высокая
летальность
при
острых
отравлениях
в
регионах,
где
специализированная
токсикологическая
помощь отсутствует (до 10% против 1,5%)
Приказ МЗ РФ от 15
ноября 2012 г. №925н
«Об утверждении
Порядка оказания
медицинской помощи
больным с острыми
химическими
отравлениями»
Структура отравлений
• Острые отравления веществами
нейротропного действия:
– АЛКОГОЛЕМ (суррогатами?) ~ 20%
– наркотическими средствами ~ 20%
• ОПИАТЫ
• «БУТИРАТ»
• амфетамины и др.
– психотропными препаратами ~ 25%
• снотворно-седативные (производные барбитуровой
кислоты, бензодиазепины)
• нейролептики (производные фенотиазина,
бутирофенона, тиоксантена, дибензодиазепина –
АЗАЛЕПТИН!!!)
• трициклические антидепрессанты (АМИТРИПТИЛИН)
Структура отравлений
• CO и продуктами горения ~ 10%
• Прижигающими жидкостями ~ 10%
– концентрированная уксусная кислота
– средства бытовой химии
• Кардиотропными веществами ~ 5%
– лекарственные препараты
– алкалоиды чемерицы
Структура отравлений
• НПВС (парацетамол)
• Веществами растительного
происхождения
– фаллоидин – яд бледной поганки
• возможны групповые отравления
• Животными ядами
– укусы змей
Летальность
• Общая по ЦЛОО – 1,5%
• Реанимационная – 10,5%
• Досуточная – 2,2%
Особенность токсикологических больных
– короткий срок пребывания в стационаре
– в среднем – 3 дня
Повреждения
основных систем и
органов,
наблюдающиеся
при острых
отравлениях
Особенности работы врача СМП
при вызове на острое отравление
• Короткий промежуток времени, в течение
•
•
которого врач должен уметь поставить хотя бы
синдромологический диагноз, оценить тяжесть
состояния больного и выявить ведущие
нарушения, требующие незамедлительной
коррекции
Ограничение возможности использования
дополнительных методов обследования,
организации консилиума врачей др.
специальностей
Необходимость в короткие сроки определить
последовательность и оптимальный объём
неотложных лечебных мероприятий на месте
происшествия, во время транспортировки в
стационар
Классификация отравления
• Острые отравления
– заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как
правило, однократном попадании в организм человека
химических веществ в токсической дозе, способной вызвать
нарушения жизненно важных функций и создать опасность для
жизни и здоровья
• Острые отравления имеют острое начало и выраженные
специфические симптомы.
• Хронические отравления
– интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного
(иногда годы) действия токсиканта в малых дозахв этих случаях
заболевание начинается с неспецифических симптомов
• отражающих нарушение функций преимущественно нервной
системы
• Подострая интоксикация
– развивается в результате непрерывного или интермитирующего
воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут
Классифиция по причине и месту
их возникновения
• случайные
• преднамеренные
– суицидальные
– криминальные
– с целью алкогольного опьянения
– с целью наркотического эффекта
• производственные
• бытовые
Классификация по тяжести
• лёгкие
• средней степени тяжести
• тяжёлые
• крайне тяжёлые
• смертельные
Стадии клинического течения
• Токсикогенная
– действующее вещество находится в организме
в дозе, при которой возникает специфический
токсический эффект
• Соматогенная
– наступает после удаления или разрушения
токсического агента и проявляется в виде
«следовых» нарушений структуры и функции
органов и систем
АТОМИК
А – алкоголь
Т – травма
О – отравление
М – метаболические нарушения
И – инфекция
К – карбон или окись углерода
Механизм токсического
действия на ЦНС
• Прямое действие ядов на ЦНС
– психотропные средства
– барбитураты
– наркотики
• Общетоксическое действие на все
ткани, в том числе и нервную
– тяжелые металлы
– цианиды
Механизм токсического
действия на ЦНС
• Вторичные повреждения ЦНС
– Отравляющее вещество → гипоксия →
повреждение ЦНС → постгипоксическая
энцефалопатия
• от легких и быстро обратимых до необратимых
повреждений мозга
Токсические повреждения
дыхания
• Нарушения дыхания – частые
осложнения острых отравлений
– явные признаки нарушения дыхания – 86%
отравлений
Нарушение газообмена в легких
(внешнего дыхания)
• неврологические нарушения механизма
дыхания
• аспирационно-обтурационные
• паренхиматозные легочные
Токсические поражения
сердечно-сосудистой системы
• Нарушения кровообращения – у всех
больных с тяжелыми отравлениями
– в большей или меньшей степени
– прямое воздействием на
сосудодвигательный центр
• вазодиляция и артериальная гипотензия
– отравление барбитуратами
Острая и тяжелая НК
• Связанная с химической травмой –
экзотический шок
– обусловливает 65-70% летальности,
связанной с отравлениями
Диагностика отравления
• часто затруднительна
– в отношении того, чем больной отравился
– в отношении самого факта отравления
• о виде яда приходится решать по
клиническим проявлениям токсического
синдрома
Основные клинические синдромы
• Синдромы поражения нервной системы токсические
энцефалопатии, нейропатии
– Сопор, кома
• для дифференциальной диагностики используют показатель
величины зрачка – миоз, мидриаз
– Психомоторное возбуждение, судорожный синдром
– Интоксикационный психоз, делирий
– Болевой синдром
• отравления прижигающими жидкостями
– Токсические поражения периферических нервов
• токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и
др.
• Синдромы нарушения дыхания
– Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки
• неврогенного происхождения
– Аспирационно-обтурационные нарушения
• вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления,
бронхоспазма и бронхореи
– Токсический отёк лёгких
– Токсическая пневмония
Основные клинические синдромы
• Синдромы поражения ССС
– Экзотоксический шок
• ОССН
– Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия
• ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости
– Остановка сердца
• Синдромы поражения кроветворной системы (токсические
анемии)
– Карбоксигемоглобинемия
• отравления угарным газом
– Метгемоглобинемия
• отравления нитросоединениями
– Гемолиз
• отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом
– Венозная гипероксия
• на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями
•
•
•
•
и сероводородом
Токсический гастроэнтерит
Токсическая нефропатия
Токсическая гепатопатия
Токсический дерматит и алопеция, химический ожог
Информация, которую необходимо
выяснить на месте происшествия
• Причина отравления
• Вид токсического вещества, количество,
путь поступления
• Время отравления
• Концентрация токсического вещества в
растворе или доза ЛС
Основные виды токсических
синдромов (токсикодромов)
• Антихолинергический синдром
• Холинергический
• Токсическая энцефалопатия
Антихолинергический синдром
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
сухая кожа и слизистые
жажда
дисфагия
нарушение видения близко расположенных предметов
фиксированные расширения зрачков
тахикардия
гипертерми
задержка мочи
парез ЖКТ
гипертермия
алкалоиды, белладонна, атропин, скополамин
Холинергический
• Мускариновые эффекты
– потение, сужение зрачков, слезотечение, избыточная
саливация, ↓ АД, нарушение видения, недержание
мочи, усиление перистальтики ЖКТ
• Никотиновые эффекты
– фасцикуляция, мышечные подергивания, расстройство
дыхания и его остановка, саливация, слюнотечение
• ЦНС
– беспокойство, атаксия, судороги, кома, отсутствие
рефлекса, депрессия дыхания, дыхание Чейн-Стокса,
миоз
Токсическая энцефалопатия
• сонливость
• бессознательное состояние
• гиповентиляция и тахипноэ
• снижение мышечного тонуса
барбитураты, транквилизаторы,
седативные
Синдром отмены
•
•
•
•
•
•
•
•
мидриаз
диарея
тахикардия
лакримация
гипертензия
мышечные подергивания
беспокойство
галлюцинации
алкоголь, барбитураты, опиоиды,
бензодиазепины, кокаин
Клиническое исследование
• В первую очередь оценка трех
жизненно важных функций
– Сознание
– Кровообращение
– Дыхание
• грубые нарушения угрожают жизни
– наиболее частые причины летальных
исходов
Синдромная и патогенетическая
терапия
• Восстановление функции жизненно
важных органов и купирование ведущих
патологических синдромов по
неотложным показаниям
• Прекращение дальнейшего поступления
яда в организм
– промывание желудка
– удаление яда с кожных покровов
– эвакуация пострадавшего из заражённой
атмосферы
• Антидотная терапия
Критерии для госпитализации в
ОРИТ при острых отравлениях
• Защита ВДП
– оценка по шкале ком Глазго – 8 баллов
• Судороги
• Гипотензия
– САД 80-90 мм рт. ст.
• Гиповентиляция
– Ра СО2 > 60 мм рт. ст.
• Гипоксемия
– Ра О2 < 70 мм рт. ст. при дыхании воздухом
• Аритмии или синусовый ритм 125 в 1 минуту
Основные принципы ИТ острых
отравлений
• Основа – поддержание жизненно важных
функций
– Дыхание
– Кровообращение
– Жизнедеятельность мозга
• Удаление нерезорбированного яда
• Удаление резорбированного яда
• Антидотная терапия
Поддержка жизненно важных
функций
• При тяжелых отравлениях начинать с
поддержания жизненно важных
функций
– из-за непосредственной угрозы жизни
• Затем – удаление нерезорбированного
яда
ЦНС
Для сохранения функций мозга
необходимо, прежде всего, адекватное
дыхание и кровообращение
Концепция рациональной
нейрометаболической терапии
I – восстановление процессов доставки кислорода к
тканям
II – комбинированные антигипоксанты сразу после
обеспечения адекватной доставки кислорода
– в/в цитофлавин 20 мл на 200 мл 20 % глюкозы
III – ноотропные средства при появлении признаков
пробуждения
–
клинических
и/или
электроэнцефалографических
– в/в церебролизин 10 мл или пирацетам 20 мл
IV – вазоактивные препараты с учётом особенностей
действия токсиканта на ауторегуляцию мозгового
кровотока
– при гиперперфузии – без дополнительных назначений
– при гипоперфузии – нимотоп (300 мг/кг), кавинтон (10 мл)
Значение своевременного
лечения ОДН
При начале ИВЛ на догоспитальном
этапе риск летального исхода ниже в
2,2 раза, в сравнении с больными,
которым ИВЛ начата в стационаре
– По данным ЦЛОО г. Екатеринбурга
(Краева Ю.В., Бруснин К.М., 2014)
Удаление нерезорбированного
яда
• Прекращение контакта с ядом - это то, с
чего обычно начинается лечение
отравленного
• Чем меньше длительность этого
контакта, тем меньше всасывание яда
– меньше возникают повреждения
Удаление резорбированного
яда
• Удаление всосавшегося яда сокращает
длительность контакта яда с организмом
– уменьшает степень возникающих повреждений
• Используются
– природные методы удаления веществ
– искусственные методы детоксикации
Детоксикационная терапия
• Методы стимуляции естественных
процессов организма
– форсированный диурез
• Метод искусственной физико-химической
детоксикации
– плазмаферез
– гемодиализ
Экстракорпоральные методы
• гемодиализ
• гемосорбция
• гемодиафильтрация
• ультрафильтрация
Интракорпоральные методы
• перитонеальный диализ
• кишечный диализ
• энтеросорбция
Антидоты
лечебные препараты,
способные обезвредить яд
или устранить токсический
эффект
Антидотная терапия
• Эффективна только в ранней фазе острых
отравлений
• Высоко специфична
• Существенная роль в предупреждении
необратимых состояний при острых
отравлениях
• Не оказывает лечебного эффекта при
развитии тяжелых изменений в органах
1. Физико-химические антидоты
• Действие основано на физико-
химическом процессе адсорбции
– Активированный уголь
• обладает большой поверхностью
– способен адсорбировать значительные
количества яда, попавшие в желудок
2. Химические антидоты
• Действие основано на
специфических химических
реакциях с ядами
– в результате яды
инактивируются
• яд превращается в безвредное
вещество
– обычно выделяется почками
Унитиол
• Химический антидот, используется для
лечения отравлений соединениями
мышьяка, солями тяжелых металлов
(ртуть, медь)
– благодаря высокой реакционной
способности сульфгидрильных групп,
быстро вступает в реакцию с мышьяком и
тяжелым металлом
3. Фармакологические антидоты
Используется их
фармакологический
антагонизм в действии на
одни и те же
фармакологические или
биохимические системы
организма
Холинолитики
• Основа антидотной терапии
отравлений ФОС
– атропин
• блокада М-холинореактивных систем
• вступает в конкурентные отношения с
ацетилхолином за обладание одним и тем
же рецептором
• снимает эффекты ФОС
– бронхоспазм, уменьшает секрецию
бронхиальных желези слюнных желез
4. Метаболические антидоты
• Вступают в конкурентные отношения с
ядом за взаимодействие со
специфическим ферментом
– этиловый спирт
• конкурирует с метиловым спиртом за фермент
алкогольдегидрогеназу
• Это тормозит метаболизм метилового спирта с
образованием высокотоксичных метаболитов
Антидоты используются как
дополнение к другим
методам лечения