Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра анестезиологии и реаниматологии И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина Острые отравления. Учебно-методическое пособие студентов. Иркутск ИГМУ 2015 УДК 615. 099 (075.8) ББК 54. 194 я 73 Г 62 Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия по дисциплине «анестезиология и реаниматология» для студентов обучающихся по специальности Лечебное дело (Протокол № от 5.05. 2015г. ) Авторы: И. Е. Голуб – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. Л. В. Сорокина – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: В. А. Белобородов - Зав.кафедрой общей хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук; профессор. А. И. Брегель - Профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук. И. Е. Голуб Г62 Острые отравления: учгбно-методическое пособие для аудиторной работы студентов/ И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2015 – 56 с. В учебно-методическом пособии изложены краткие сведения о острых отравлениях, даны рекомендации по диагностики и лечению. Пособие содержит современные рекомендации, позволяющие лучше освоить учебный материал, а так же алгоритм действий врача-специалиста. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов по специальности «Лечебное дело», при изучении ими дисциплины «Анестезиология и реаниматология». УДК 615. 099 (075.8) ББК 54. 194 я 73 © Сорокина Л. В., Голуб И. Е., 2015 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ: 3. Список сокращений……………………………………………………………………………….. 4 4. Введение…………………………………………………………………………………………… .5 5. Ориентировочная основа действий студента……………………………………………...............5 6. Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний………………………………………6 7. Вопросы по изучаемой теме для самостоятельной подготовки…………………….10 8. Определение и основные понятия…………………………….......................................................10 9. Клиника острых отравлений………………………………………………………………………14 10. Первая доврачебная помощь……………………………………………………………………...43 11. Интенсивная терапия острых отравлений…………………………………………………..........50 12. Тестовые задания для контроля уровня знаний по теме «Острые отравления»..64 13. Рекомендуемая литература…………………………………………………………68 14. Интернет-источники………………………………………………………………..68 15. Ответы на тестовые задания для контроля исходного уровня знаний………… 69 16. Ответы на тестовые задания для контроля уровня знаний по теме «Острые отравления»………………………………………………………………………..69 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДВС - диссеминированое внутрисосудистое свертывание крови КЩС – кислотно-щелочное состояние ГЭК – гидроксил-этилированные крахмалы ОО – острое отравление ОПН – острая почечная недостаточность ОПчН – острая печеночная недостаточность ФОС - фосфоро-органические соединения 4 ВВЕДЕНИЕ: Особую актуальность проблема острых и хронических отравлений приобрела в последние десятилетия вследствие накопления в окружающей среде современного человека огромного количества химических препаратов, а также искусственно созданных человеком веществ, которых никогда не было, и поэтому лишенных генетической информации об их естественной детоксикации при отравлениях. С развитием химии на рубеже 19 и 20 веков были открыты механизмы биологического действия химических веществ и ядов. Позднее стали появляться многочисленные синтетические вещества, многие из которых оказались высокотоксичными. В настоящее время число химических веществ, используемых в промышленности, сельском хозяйстве, медицине, в быту, неуклонно увеличивается, что создает новую экологическую опасность для здоровья человечества. По данным Всемирной организации здравоохранения в странах Западной Европы число больных с острыми отравлениями составляет 15-20% от всех лиц экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным состояниям. Всего в мире в 2000г от отравлений погибло около 250 тыс. человек– 4,3% от общего числа умерших. Тема занятия: Острые отравления Цель: изучить патогенез, клинику и лечение острых отравлений. Студент должен знать: причины развития острых отравлений, клинику острых отравлений, современные методы дезинтоксикационной терапии. Студент должен уметь: выбирать рациональные методы лечения острых отравлений на всех этапах оказания медицинской помощи. Студент должен владеть навыками: оказания первой медицинской помощи при отравлении промышленными ядами, ядохимикатами, лекарственными средствами, бытовыми химикатами, биологическими растительными и животными ядами, особенностями реанимации и интенсивной терапии в зависимости от стадии острых отравлений. Задание: Подготовиться к занятию, используя основную и дополнительную литературу. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ СТУДЕНТА: Проверить исходный уровень знаний по предложенным тестам. Ознакомиться с материалом по теме согласно вопросам для самостоятельной подготовки по предложенному списку основной и дополнительной литературы. На семинаре по данной теме разобрать и освоить ключевые аспекты данной проблемы. Закрепить полученные знания с помощью решения кейса. Проверить свои знания по заключительным тестам. 5 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ: Выберите один или несколько вариантов ответа: 1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ: а) примесь крови в промывных водах б) химический ожог пищеварительного тракта в) бессознательное состояние г) экзотоксический шок д) противопоказаний нет 2. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КАКИМИ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ КАК МЕТОД ДЕТОКСИКАЦИИ? 1) фенобарбитал 2) этаминал-натрий 3) аминазин 4) амитриптилин 5) этанол 6) карбофос 7) дихлорэтан а) верны все ответы б) верно 1 и 5 в) верно 2, 3, 4 г) верно 5, 6, 7 д) верно 1, 2, 3 3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ПРОВЕДЕНИЮ ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ а) экзотоксический шок б) гемолиз в) коматозное состояние г) противопоказаний нет д) правильно б) и в) 4. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КАКИМИ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОКАЗАН ГЕМОДИАЛИЗ? 6 1) амитриптилин 2) аминазин 3) фенобарбитал 4) метиловый спирт 5) ртуть, другие тяжелые металлы и их соединения 6) этиленгликоль а) верны все ответы б) верно все, кроме 1, 2, 3 в) верно все, кроме 4, 5, 6 г) верно все, кроме 1, 2 5. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КАКИМИ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОКАЗАН ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ? 1) амитриптилин 2) дихлорэтан 3) карбофос 4) метиловый спирт 5) этаминал-натрий 6) этиленгликоль а) верны все ответы б) верно все, кроме 1 в) верно все, кроме 4, 6 г) верно все, кроме 2, 3 д) верно все, кроме 1, 5 6. ОПЕРАЦИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ГЕМОСОРБЦИИ ПОКАЗАНА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ: 1) амитриптилином 2) амитал-натрием 3) фенобарбиталом 4) дихлорэтаном 5) метиловым спиртом 6) этиловым спиртом 7) карбофосом 7 а) верны все ответы б) верно все, кроме 5, 6 в) верно все, кроме 1, 2, 3 г) верно все, кроме 4, 7 д) верно все, кроме 3, 5, 7 7. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КАКИМИ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ЗАМЕЩЕНИЯ КРОВИ? 1) дихлорэтан 2) анилин 3) мышьяковистый водород 4) уксусная эссенция с высоким гемолизом 5) нитрат натрия а) верны все ответы б) если верно 4, 5 в) если верно 2, 3, 5 г) если верно 1, 2 д) если верно 1, 4, 5 8. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ НЕИЗВЕСТНЫМ ЯДОМ В КАЧЕСТВЕ АНТИДОТА СЛЕДУЕТ ВВЕСТИ а) не вводить б) унитиол в) атропин г) унитиол, хромосмон, атропин 9. СОПОСТАВЬТЕ АТРОПИН С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ЯДАМИ, ПРИ КОТОРЫХ ОН ПРИМЕНЯЕТСЯ КАК АНТИДОТ а) инсулин б) амитриптилин в) ФОС г) этиленгликоль, метиловый спирт д) тяжелые металлы е) анилин 10. СОПОСТАВЬТЕ ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ЯДАМИ, ПРИ КОТОРЫХ ОН ПРИМЕНЯЕТСЯ КАК АНТИДОТ 8 а) инсулин б) амитриптилин в) ФОС г) этиленгликоль, метиловый спирт д) тяжелые металлы е) анилин 11. СОПОСТАВЬТЕ ПРОЗЕРИН, ЭЗЕРИН С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ЯДАМИ, ПРИ КОТОРЫХ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ КАК АНТИДОТЫ а) инсулин б) амитриптилин в) ФОС г) этиленгликоль, метиловый спирт д) тяжелые металлы е) анилин 12. СОПОСТАВЬТЕ УНИТИОЛ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ЯДАМИ, ПРИ КОТОРЫХ ЭТОТ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЕТСЯ КАК АНТИДОТ а) инсулин б) амитриптилин в) ФОС г) этиленгликоль, метиловый спирт д) тяжелые металлы е) анилин 13. СОПОСТАВЬТЕ ДИПИРИДОКСИН С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ЯДАМИ, ПРИ КОТОРЫХ ЭТОТ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЕТСЯ КАК АНТИДОТ а) инсулин б) амитриптилин в) ФОС г) этиленгликоль, метиловый спирт д) тяжелые металлы е) анилин 9 ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ 1.Понятие об отравлении. 2. Особенности отравлений в зависимости от вида отравляющего вещества и течения . 3. Данные объективного обследования пациента при различных видах отравлений. 4. Клиника основных угрожающих синдромов при отравлениях 5. Дифференциальный диагноз острых отравлений. 6. Тактика оказания неотложной помощи в зависимости от длительности поступления отравляющего вещества в организм. 7. Антидотная терапия при острых отравлениях у взрослых и детей. 8. Данные рентгенологического исследования при отравлениях газообразными отравляющими веществами. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. Отравление - это острый патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. Острое отравление (ОО) - это химическая болезнь (травма), развивающаяся в результате одномоментного поступления в организм чужеродного химического вещества (ксенобиотика) в токсической дозе. Широкое применение разнообразных химических веществ в медицинской практике, быту и народном хозяйстве, сложная социальная обстановка, высокая напряженность ритма жизни, рост алкоголизма, токсикомании, наркомании, нервных и психических заболеваний создают предпосылки для возникновения ОО. В условиях аварий и катастроф происходит чаще всего синергизм эффекта химических веществ. Например, при сгорании полимеров образуется около 130 соединений. Суммарный токсический эффект их непредсказуем, особенно в комбинации с воздействием температурного и механического факторов. В этой связи врач должен всегда иметь “токсикологическую” настороженность и ис10 ключать возможность токсического воздействия на организм при проведении дифференциальной диагностики неотложных состояний: нарушений ритма и проводимости сердца, коллапса, острой печеночной, почечной и дыхательной недостаточности, острых психозов и др. Для ОО характерны внезапное начало, полиморфность клинических проявлений, быстрая динамика и нередко развитие критических состояний. Характерной особенностью критических состояний при ОО является вовлечение в патологический процесс тканей, органов и систем, на которые избирательное действие яда не распространяется. Происходит неспецифическая генерализация общей ответной реакции организма. В глубокой коме и шоке нарушается токсикокинетика ядов, увеличивается период их полупребывания в крови. Вот почему лечение пациента с ОО средней и тяжелой степени так многоаспектно и дорогостояще и требует последующей неврологической и другой соответствующей реабилитации. В то же время своевременное и адекватное лечение в большинстве случаев гарантирует спасение жизни и возвращение здоровья отравившимся пациентам. Структура острых отравлений. Основными группами токсичных веществ, вызывающих острые отравления являются лекарственные средства (до 63,1% случаев), алкоголь и суррогаты (до 49,3% случаев), прижигающие яды до (21,8% случаев), однако выявлены значительные колебания этих показателей в различных регионах страны. В группе лекарственных препаратов преобладают различные психотропные средства: бензодиазепины, составляющие до 35% причин отравлений в этой группе, трициклические антидепрессанты, преимущественно амитриптилин (до 19,6%), нейролептики, так же клонидин (клофелин). Популярными среди подростков являются антигистаминные, противопаркинсонические и другие препараты, обладающие антихолинэргическим действием и вызывающие галлюцинации. Такие препараты как аспирин, парацетамол составляют не более 1,0 - 1,4% отравлений лекарствами. Актуальными для России остаются отравления алкоголем и его суррогатами, но произошли изменения в группе этих отравлений. Единичные и групповые отравления метанолом и этиленгликолем встречаются регулярно и составляют около 0,5% среди всех госпитализированных больных с отравлениями. В группе веществ прижигающего действия преобладает 70-90% раствор уксусной кислоты, составляющий 60-70% случаев, а также крепкие неорганические кислоты и щелочи. Значительно увеличилось число отравлений наркотиками. Основными представителями этой группы являются героин, реже метадон в крупных городах, экстракт маковой соломки. 11 При острых экзогенных отравлениях различают 2 основные стадии (фазы) процесса: I - токсикогенную, когда токсическое вещество (яд), вызвавшее отравление, находится в организме з токсической концентрации и оказывает свое действие на молекулярно-биохимические структуры и проявляется рядом патологических синдромов (шоком, асфиксией, комой, кровотечением); II - соматогенную, наступающую после удаления токсического вещества, в виде последствий поражения, проявляющихся грубыми нарушениями гомеостаза и изменением структуры или функции различных органов и систем организма. Во II, соматогенной, фазе острых отравлений наблюдаются патологические синдромы, приводящие зачастую к гибели больных: пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН), острая печеночная недостаточность (ОПчН), сепсис. Именно во II фазе к экзоинтоксикации присоединяются связанные с метаболическими расстройствами явления эндотоксикоза, которые при любой патологии отягчают течение основного заболевания и во многих случаях предопределяют его неблагоприятный исход. Биологическая активность и цитотоксическое действие токсинов и метаболитов находятся в прямой связи как с концентрацией их свободных фракций в плазме крови, так и с количеством этих соединений, связанных с молекулой белка. Универсальным транспортным белком организма является альбумин. «Загруженность» молекул альбумина различными метаболитами либо снижение его плазменной концентрации может резко усилить токсическое действие различных веществ. Коррекция транспортной среды может быть одним из действенных путей борьбы с интоксикацией. Ведущая роль в развитии интоксикации при острых отравлениях принадлежит вторичным эндогенным токсинам, являющимся продуктами ограниченного протеолиза и представляющим собой пептидные дериваты. Изучение молекулярно-биохимических основ интоксикации, исследование природы эндогенных токсинов позволяет искать более рациональные методы лечения острых отравлений. Существует много определений понятия "яд”. Однако следует придерживаюсь следующего: Яд - это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, в следствии чего возникают расстройства физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода. Выделяют следующие пути поступления яда в организм: Пероральный - попадание ядов через рот. Средняя скорость развития клинических признаков (от часов до суток). Это наиболее частый способ отравления. Ингаляционный - вдыхание ядовитых газов, которыми могут являться токсические продукты горения различных материалов, угарный газ, сероводород, 12 диоксид серы, бытовой газ, оксиды азота, аммиак, хлор и др. Высокая скорость развитая клинических признаков (от минут до часов), часто представляют опасность для оказывающих помощь. Часто пострадавших бывает несколько. Перкутанный - проникновение токсических веществ через кожу. Медленная скорость развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер. Такие отравления чаще происходят в производственных условиях. Механические повреждения (ссадины, царапины, раны и т.д.), термические и химические ожоги способствуют проникновению токсических веществ в организм. Парентеральный - инъекции, попадание токсических веществ в полости, укусы насекомых, змей. Высокая скорость развития клинических признаков (минуты), часто имеют ятрогенную этиологию. Классификация острых отравлений. 1. Отравления лекарственными препаратами. 1.1 .Лекарственные препараты психотропного действия (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина, фенотиазинов, лепонекс, противосудорожные и другие, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики группы опия, включая лекарственные вещества) 1.2. Лекарственные препараты кардиотоксического действия (бетаадреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды, другие антиаритмические препараты, но-шпа, клофелин) 1.3. Лекарственные препараты судорожного действия (тубазид, а также трициклические антидепрессанты) 1.4. Лекарственные препараты холинолитического действия (антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны и растения ее содержащие, а также трициклические антидепрессанты) 2. Алкоголь и суррогаты алкоголя, другие спирты (метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др.) 3. Органические растворители (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, три- хлорэтилен, бензол и др.) 4. Прижигающие жидкости (кислоты, щелочи, окислители) 5. Яды метгемоглобинобразующего действия (анилин, нитраты, нитриты) 6. Соли тяжелых металлов (соединения меди, ртути, железа, свинца и др.) 7. Окись углерода (включая взрывные газы и токсические дымы) 8. Газы раздражающего, прижигающего, удушающего действия (хлор, аммиак, окислы азота, сероводород и др.) 9. Антихолинэстеразные яды: фосфорорганические инсектициды и другие (карбаматы, пиретроиды, физостигмин) 10. Яды животного и растительного происхождения 13 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ. Синдром психоневрологических нарушений Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы и развившихся в результате интоксикации поражений других органов и систем. Нарушения сознания проявляются угнетением (оглушенностью, сомнолентностью, коматозным состоянием) или возбуждением (психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями) психической активности, часто сменяющими друг друга. Наиболее тяжело протекают острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Токсическая кома чаще наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токсическими веществами с резким нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма и др.) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга. Клинические проявления комы при острых отравлениях обусловлены в токсикогенной стадии непосредственным специфическим воздействием ядов на центральную нервную систему, а в соматогенной стадии отравления они определяются развитием эндотоксикоза. Для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной стадии характерны отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики (преобладают симметричные неврологические признаки) и быстрая положительная динамика неврологических симптомов под влиянием адекватных экстренно проводимых лечебных мероприятий. Для каждого вида токсической комы, вызванной действием определенной группы токсических веществ, характерна своя неврологическая симптоматика, наиболее отчетливо проявляющаяся на стадии поверхностной комы. Наряду с наркотической токсической комой, с неврологической симптоматикой поверхностного или глубокого наркоза (мышечной гипотонией, гипорефлексией) наблюдаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкине- зами, судорожным синдромом. Наиболее заметны в неврологической картине острых отравлений, в частности коматозного состояния, следующие сомато-вегетативные нарушения: симметричные 14 изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушениями функций слюнных и бронхиальных желез. При М-холиномиметическом (мускариноподобном) синдроме наблюдаются миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бледность кожных покровов, гипотермия, бронхоспазм, брадикардия, гиперперистальтика, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развивается при отравлении веществами, обладающими М- холинергической активностью (мускарином, фосфорорганическими соединениями, барбитуратами, алкоголем и др.). При М-холинолитическом (атропиноподобном) синдроме наблюдаются мидриаз, гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых, гипертермия, тахикардия. Развивается при отравлении веществами, обладающими холинолитическим действием (атропином, димедролом, амитриптилином, астматолом, аэроном и др.). Адренергический синдром вызывают кокаин, эфедрин, амфетамины, мелипрамин, эуфиллин и др. Проявляется гипертермией, нарушением сознания, возбуждением, гипертонией, тахикардией, рабдомиолизом, диссеминированым внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Серотонинергический синдром описан в последние годы, иногда представляет опасность для жизни. Вызывается большой группой препаратов — селективных агонистов серотонинергических рецепторов (буспироном, цизапридом, антидепрессантами нового поколения и др.), проявляется гипертермией, нарушением сознания, вегетодистонией (наблюдаются профузный пот, неустойчивость давления), гиперрефлексией, миоклонией, тризмом, мышечной ригидностью. Отличается быстрым обратным развитием. Миоз вызывают вещества, повышающие активность холинергической системы: М-холиномиметики (мускарин, пилокарпин), антихолинэстеразные с Мхолинпотенциирующим действием (аминостигмин, фосфорорганические соединения и др.); опиаты, резерпин, сердечные гликозиды, барбитураты и т.д., а также вещества, понижающие активность адренергической системы: клофелин и его гомологи, депримирующие средства; промышленные агенты (инсектицидыкарбаматы). Мидриаз вызывают вещества, повышающие активность адренергическойсистемы: непрямые адреномиметики (амфетамины, эфедрой, кокаин), предшественники катехоламинов (L-ДОПА, дофамин), ингибиторы ферментов, инактивирующих катехоламины (ингибиторы МАО); LSD; вещества, понижающие активность холинергической системы: атропин и его гомологи, антигистамин- ные средства, трициклические антидепрессанты. 15 Токсическая энцефалопатия — возникновение стойких токсических повреждений головного мозга (гипоксических, гемодинамических, ликвородинамических с дегенеративными изменениями мозговой ткани, отеком оболочек мозга, его полнокровием, диссеминированными участками некроза в коре и подкорковых образованиях). Наиболее известна психоневрологическая симптоматика токсической энцефалопатии при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, окисью углерода, опиатами, а также при токсикоманиях. Отек мозга — осложнение токсической комы, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидальными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др. Характерными признаками отека мозга являются застойные явления на глазном дне, такие как отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. Выявляются признаки внутричерепной гипертензии — ригидность затылочных мышц, напряжение глазных яблок, брадипноэ, брадикардия и др. При спинномозговой пункции определяется повышение внутричерепного давления. Лечение токсического отека мозга направлено в первую очередь на снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани. Дегидратационная терапия осмотическими диуретиками, гипертоническими растворами глюкозы, глицерином уменьшает отек мозга. Прижизненная гибель мозга — наиболее тяжелое и необратимое осложнение токсической комы с явлениями гипоксии и отека мозговой ткани. Жизнеспособность мозга определяют по ЭЭГ. При острых отравлениях снотворными и наркотиками, вызывающими глубокий, но обратимый наркоз, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч непрерывной регистрации изоэлектрической ЭЭГ. Лечение токсической комы требует строго дифференцированных мероприятий. Наряду с ускоренной детоксикацией, специфической (антидотной) и симптоматической терапией лечение экзотоксической комы включает применение средств, направленных на борьбу с нарушениями гомеостаза и гипоксией. Это достигается введением витаминных препаратов, ноотропов и антиги- поксантов. В ряде исследований показана высокая эффективность комплексных метаболических средств на основе янтарной кислоты: реамберина (взрослым — внутривенно капельно до 60 капель в мин до 800 мл/сутки; детям — 10—15 мл/кг 2 раза в сутки) и цитофлавина (10,0—30,0 в 5%-ном растворе глюкозы — 400,0 или в 0,9%-ном растворе натрия хлорида со скоростью не более 90 капель/мин 2 раза в сутки). Острый интоксикационный психоз — нарушение психики с преобладанием симптомов “плавающего” сознания, галлюциноза (чаще зрительного и тактильного), 16 кататонических расстройств. Наблюдается при воздействии пси- хотомиметических веществ (кокаина, марихуаны, ЛСД, фенаминами), оксида углерода, тетраэтилсвинца, бульбокапнина (кататония). Отравления холиноб- локаторами (атропином, атропиноподобными, антигистаминными препаратами, амитриптилином) сопровождаются центральным холинолитическим синдромом. Необходимы фиксация больного и проведение дезинтоксикационной (инфузионной) терапии. Психоз купируют современными психотропными средствами (диазепамом, аминазином, тизерцином, галоперидодом, оксибутиратом натрия) независимо от вида отравления. Судорожный синдром. При отравлениях могут возникать клонические (коразолом, цикутотоксином), клонико-тонические (физостигмином, фосфорорганическими ядами) и тонические (стрихнином) судороги. При отравлении антихолинэстеразными ядами общим судорогам предшествуют интенсивные миофибрилляции. Неотложной помощи требует больной при развитии судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими веществами и др. Прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести сибазон (диазепам, седуксен) — 10—60 мг (0,5 % — 2,0—4,0—6,0) в/в. Токсическая гипертермия может развиваться вследствие центральных нарушений терморегуляции при отравлении амфетаминами, анестетиками (начальная стадия), цинкофеном, кокаином, динитрокрезолом, динитрофенолом, экстази и его дериватами, ингибиторами МАО, фенотиазинами, теофиллином, салицилатами, серотонинергическими средствами, сукцинилхолином, ксантинами. Чаще всего гипертермия может быть обусловлена инфекционными осложнениями (такими как пневмония, в том числе аепирационная, бактериемия и септицемия у наркоманов и др.). Судорожный синдром может сопровождаться гипертермией. При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии) необходимы краниоцеребральная гипотермия, повторные спинномозговые пункции, введение литиче- ской смеси: раствора аминазина 2,5 % 1,0—3,0, раствора дипразина (пипольфе- на) 2,5 % 2,0 и раствора анальгина 50 % — 1,0—3,0. Токсическая гипотермия — снижение температуры тела ниже 35 °С. Гипотермию можно наблюдать при отравлении алкоголем, центральными анальгетиками, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, карбаматами, клонидином, цианидами, хлоралгидратом, метилдофа, окисью углерода, фенотиазинами. При отравлениях медикаментами встречается в 7—10 % случаев. Основным способом борьбы с токсической гипотермией является проведение детоксикационных мероприятий. 17 Токсические зрительные, слуховые невриты и полиневриты развиваются при острых отравлениях метиловым спиртом, хинином, салицилатами, антибиотиками, фосфорорганическими веществами, солями таллия, мышьяка, магния. Нарушения цветного зрения наблюдаются при отравлениях салицилатами, аконитом, наперстянкой и др. Синдром нарушения функции дыхания Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах. Аспираци он но-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате запа- дения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. В этих случаях необходимо удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки с помощью электроотсоса, вывести язык языкодержа- телем и вставить воздуховод, провести интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева. При выраженной саливации и бронхорее вводят раствор атропина сульфата 0,1% 0,5— 1,0 п/к. В тех случаях, когда асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигавшими ядами, необходима срочная операция — трахеостомия. Неврогенная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния или при отравлении веществами, избирательно угнетающими дыхательный центр (опиатами), и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Нарушения функции дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции и нарушением нервно-мышечной проводимости при отравлении антихолинэстеразными и курареподобными веществами. Необходима искусственная вентиляция легких. Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (пневмонии, токсического отека легких, трахеобронхит). Пневмония — наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлениях. Чаще всего наблюдается у больных в коматозном состоянии или при ожогах верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Имеющая в первые часы развития коматозного состояния преимущественно характер гипостатической или аспирационно-обтурационной, в последующем пневмония приобретает и инфекционный характер. В сзязи с этим во всех случаях тяжелых отравлений с нарушениями дыхания необходима ранняя адекватная антибактериальная терапия. Своевременное проведение детоксикации и активизация пациента предотвращают развитие пневмонии. 18 Токсический отек легких (респираторный дистресс-синдром) возникает при действии удушающих отравляющих веществ (хлора, фосгена), прижигающих газов и паров (окислов азота, аммиака), ядовитых дымов, героина, кокаина, хлорокина, параквата, колхицина, салицилатов и др. Для лечения следует ввести преднизолон 30—60 мг в растворе глюкозы 40% 20,0 в/в (при необходимости повторно), раствор мочевины 30%-ный 100,0—150,0 или лазикса 80—100 мг. Оксигенотерапия. Применение пеногасителей. Ингаляции или парентеральное введение димедрола, эфедрина, новокаина. Бронхоспастический синдром возникает при отравлении холинергическими (холиномиметическими) веществами (ацетилхолином, мускарином, физостигмином, фосфорорганическими ядами), отравлении токсическими газами, Вадреноблокаторами. Синдром раздражения дыхательных путей проявляется болью и катаральными явлениями по ходу воздухоносных путей. Особенно сильно действуют отравляющие вещества чихательного действия (стерниты). Гипоксия. Особую форму нарушений дыхания составляют гемическая гипоксия при гемолизе, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами, окисью углерода. Важное значение в лечении этой патологии имеют гипербарическая оксигенация и специфическая антидотная терапия. Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы Наиболее частыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях являются экзотоксический шок, острая сердечнососудистая недостаточность (первичный токсикогенный и вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких), острая сердечная недостаточность (угрожающие расстройства ритма и проводимости сердца, остановка сердца), первичный гипертонический синдром. Экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых интоксикаций, относится к ранним нарушениям функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления. Он проявляется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. При исследовании гемодинамики в этот период отмечаются снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение ударного и минутного объема сердца, что свидетельствует о развитии относительной или абсолютной гиповолемии. Различают следующие стадии шока: 19 1. критическое состояние для возникновения шока (предшок); 2. начальный шок; 3. развитый шок. Первая тепень тяжести шока обусловлена пороговыми или критическими концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Сознание больных чаще сохранено (при отравлении снотворными препаратами — отсутствует), пострадавшие возбуждены или заторможены. Пульс слабого наполнения, частый; АД не ниже 90 мм рт. ст. Умеренная олигурия (до 20 мл/ч). Интенсивная противошоковая терапия в течение 6 ч дает положительный эффект. Вторая степень обусловлена критическими концентрациями токсического вещества в организме. Сознание может быть сохранено, но больные резко заторможены, адинамичны. Отмечаются бледность и акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, олигурия (менее 20 мл/ч), АД ниже 90 мм рт. ст. Тенденция к восстановлению параметров гемодинамики наблюдается спустя 6—12 ч и более на фоне противошоковых мероприятий. Третья степень обусловлена критическими или смертельными концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию в течение 6—12 ч, положительная динамика либо отсутствует, либо оказывается нестойкой. IV-я степень — необратимая. В подобных случаях необходимо введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкина, реополиглюкина), кристаллоидов, 10—15%-ного раствора глюкозы с инсулином в/в капельно до восстановления ОЦК и нормализации гемодинамических показателей. Обычно требуется 2—3 л растворов, вводимых со скоростью 750—1000 мл/час. В дальнейшем проводится поддерживающая инфузионная терапия со скоростью 300—500 мл/час. Одновременно проводится гормональная терапия (применяется предни- зо л он до 500—800 мг/сут в/в). Чрезвычайно важна инотропная поддержка симпатомиметическими средствами (норадреналином, допамином, дофамином, добутрексом). При метаболическом ацидозе вводят 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната 400 мл и больше. При отравлении прижигающими ядами (кислотами и щелочами) необходимо купировать болевой синдром введением наркотических анальгетиков. Кардиогенный отек легких возникает при левожелудочковой недостаточности, гипергидратации, отравлении кардиотоксическими ядами, хлорохи- ном, колхицином. Токсическая кардиопатия возникает при отравлении кардиотоксическими ядами (хинином, аконитином, вератрином, кумарином, хлоридом бария, пахикарпином и др.), первично действующими на сердце, — прямой кардио- 20 токсический эффект возможны нарушения проводимости (резкая брадикардия, замедление внутрисердечной проводимости) с развитием коллапса. В подобных случаях вводят 0,1% раствор атропина сульфата — 0,5— 1,0—3,0 в/в, 4% раствор калия хлорида — 5,0—10,0 в/в. Замедление внутриже- лудочковой проводимости вызывают антиаритмические препараты 1-го класса, трициклические антидепрессанты, квадрициклические антидепрессанты, хло- рохин, некоторые фенотиазины (хлорпромазин, тиоридазин), некоторые Ь- блокаторы (пропранолол, окспренолол, ацебутол), декстропропоксифен. Ускорение внутрижелудочковой проводимости вызывают мепробамат, некоторые фенотиазины, окись углерода, опиаты (вазодилатация). изопропиловый спирт. Желудочковую тахикардию вызывают трихлорэтилен, хлоралгидрат, теофил- лин, трициклические антидепрессанты, дигиталис, антиаритмические препараты 1 -го класса. Брадикардмо вызывают Б-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, дигиталис, клонидин, антихолинэстеразные вещества. Необходимо мониторирование ритма, гемодинамики, электролитов крови, в ряде случаев — электрофизиологическое исследование сердца. Длительность мониторирования ритма определяется индивидуально, но должна быть не меньше двух периодов полувыведения яда. Токсическое поражение печени и почек Клинические проявления токсического поражения печени и почек обнаруживаются более чем в 30 % случаев острых отравлений. Существуют два основных патогенетических механизма возникновения этих повреждений: специфический и неспецифический. При поражениях специфического характера основное значение имеет непосредственный контакт токсического вещества с паренхимой печени и почек. Неспецифические токсические повреждения печени и почек развиваются вторично, как следствие патологических изменений в организме, вызванных острым отравлением, одним из которых является нарушение регионарного кровообращения при экзотоксическом шоке. Уменьшение кровоснабжения приводит к ишемическим повреждениям печени и почек. Специфические и неспецифические поражения этих органов взаимоотягощают друг друга. Повреждение печени и почек при остром отравлении обусловлено общими филогенетическими и анатомическими особенностями этих органов, их тесной функциональной связью. Это позволило выделить особый гепаторенальный синдром токсической этиологии. Токсическая гепатопатия. Поражение печени развивается при острых отравлениях так называемыми печеночными ядами (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом), некоторыми растительными ядами (бледной поганкой, мужским папоротником) и медикаментами (парацетамолом, акрихином), а также 21 при резких расстройствах регионарного кровообращения и после перенесенных заболеваний печени. Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях относительно однотипны. Гепатотоксические вещества вызывают печеночную недостаточность, морфологическими субстратами которой служат жировая и белковая дистрофии и некроз гепатоцитов. При тяжелых отравлениях независимо от гепатоили нефротоксического эффекта отмечаются выраженные нарушения гемодинамики печени. К неспецифическим поражениям печени относят и нарушения желчеотделения по типу холестаза. Клинически гепатопатия проявляется сложным сочетанием симптомов экзогенного токсикоза и эндотоксикоза, обусловленного нарушениями функции печени. Выявляются ее увеличение и болезненность, иктеричность склер и кожных покровов. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда длительное. В диагностике патологии печени имеют значение появление в сосудистом русле хорошо растворимых цитоплазматических ферментов (аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз и др.), снижение активности псевдохолинэстера- зы в сыворотке, снижение уровня b-липопротеидов, холестерина, фосфолипидов, альбумина, увеличение содержания билирубина, изменение бромсульфа- леиновой и других проб. На основании клинических и лабораторных данных выделяют три степени тяжести токсической гепатопатии: 1.5. легкая, характеризующаяся отсутствием клинических признаков поражения печени; тяжесть состояния больных определяется симптоматикой, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путем лабораторных и инструментальных исследований; 1.6. средняя, характеризующаяся клиническими признаками поражения печени, такими как увеличение и болезненность при пальпации, печеночная колика, желтуха, геморрагический диатез, в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных; тяжелая, характеризующаяся острой печеночной недостаточностью, которая сопровождается печеночной энцефалопатией. При острой печеночной недостаточности возникают церебральные расстройства (печеночная энцефалопатия) - двигательное беспокойство, бред, сменяющиеся сонливостью, апатией, комой (гепатаргией); явления геморрагического диатеза (носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, склеру, в кожу и слизистые оболочки). Поражение печени часто сочетается с поражением почек (печеночно-почечная недостаточность). Тяжесть токсического поражения печени во многом зависит от вида токсического вещества, вызвавшего отравление. При больших дозах ядов, вызывающих быструю смерть, поражение печени не 22 всегда успевает проявиться. Важнейшим способом лечения токсической гепатопатии является массивный плазмаферез. При печеночной недостаточности вводят раствор пиридоксина 5 % - 2,0 в/м, никотинамида 1 г, цианокобаламина 1000 мг, раствор глутаминовой кислоты 1 % 20,0—40,0 в/в, гепатопротекторы, глюкокортикостероидные гормоны, раствор глюкозы 10 % - 750,0 и инсулина 16 - 30 ЕД/сут. Эффективными методами лечения являются бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень перечисленных выше препаратов, дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности проводят гемодиализ. Токсическая нефропатия. Поражение почек возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифризом, сулемой, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др.), гемолитическими ядами (уксусной кислотой, медным купоросом), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальном синдроме), а также при экзотоксическом шоке. Экзотоксические поражения почек можно разделить на специфические и неспецифические. Специфические поражения почек возникают при острых отравлениях нефротоксическими веществами, вызывающими при активном транспорте деструкцию выделительного эпителия канальцев с развитием общей патоморфологической картины некронефроза. Неспецифическая нефропатия может развиться в случаях острого отравления практически любым токсическим веществом при неблагоприятном сочетании нарушений гомеостаза организма, резком снижении АД, при нарушениях регионарного кровообращения в почках и печени, расстройствах водно-электролитного баланса при тяжелых диспепсических нарушениях, некомпенсированном ацидозе, хронических заболеваниях почек. Велико значение иммунологического аспекта токсического действия различных лекарств и химических веществ. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности. Некротические изменения канальцев при токсической нефропатии обусловлены гипоксией, развивающейся в результате гемодинамических или гистотоксических воздействий, снижением клубочковой фильтрации, блокадой канальцев клеточным детритом, утечкой гломерулярного фильтрата через поврежденные канальцы, отеком интерстиция. Активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает спазм сосудов (особенно приносящих артериол), снижение клубочковой фильтрации, углубление ишемии. Определенная роль в этих процессах принадлежит гистамину. серотонину, вазопрессину, некоторым стероидам, повышающим чувствительность тканей к гипоксии, уменьшению синтеза и поставки вазодилатирующих простагландинов, повышению внутриклеточной концентрации кальция. Характерно 23 шунтирование кровотока: кровь, минуя корковое вещество почки, поступает в систему прямых артериол мозгового вещества. Морфологические изменения при ишемических изменениях (шоковой почке) проявляются побледнением коркового вещества, полнокровием юкстамедуляр- ной зоны. Выявляются очаговые поражения эпителия канальцев с преобладанием гидропической дистрофии, разрыв почечных канальцев. В клубочках почечных телец отмечают малокровие, слущивание эндотелиоцитов с оголением базальных мембран, субэндотелиальные отложения фибрина. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания приводит к тромбозу капилляров клубочка, симметричному кортикальному некрозу. Отравление этиленгликолем приводит к симметричному кортикальному некрозу почек, сочетающемуся с гликолевым нефрозом. Почка увеличена, на разрезе влажная; гистологически выявляется баллонная дистрофия эпителия почечных канальцев с кристаллами оксалатов в их просвете и внутри клеток. Нефротоксический эффект солей тяжелых металлов связан с блокадой сульфгидрильных групп ферментных и структурных белков и проявляется коагуляционным некрозом эпителия почечных канальцев. Хлорированные углеводороды вызывают жировую дистрофию нефроци- тов почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона (дихлорэтан) и гидропическую дистрофию нефроцитов (четыреххлористый углерод). Острый гемоглобинурийный нефроз развивается при отравлении гемолитическими ядами, внутрисосудистом гемолизе другой этиологии. Характерны пигментные цилиндры в просвете почечных канальцев и поражение эпителия почечных канальцев вследствие реабсорбции гемоглобина. Острый миоглобинурийный нефроз развивается при синдроме позиционной компрессии (миоренальном синдроме). При этом в канальцах обнаруживаются миоглобиновые цилиндры. Обтурация почечных канальцев наблюдалась в первые годы широкого применения сульфаниламидов. Одним из ранних признаков токсической нефропатии является снижение диуреза до олигурии и анурии. Плотность мочи нарастает до 1024 - 1052, протеинурия - до 33 г/л, азотемия, снижаются клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. У больных появляются боли в поясничной области, связанные с нарастающим интерстициальным отеком почек, и одутловатость лица. Выделены следующие три степени тяжести токсической нефропатии: 1) легкая, характеризующаяся проявлением умеренных и быстро проходящих (1 - 3 недели) изменений качественного и морфологического состава мочи и функции почек: клубочковой фильтрации (76,6 ±2,8 мл/мин) и почечного 24 плазмотока (552,2 ± 13,6 мл/мин) при сохраненных концентрационной и азотовыделительной функциях почек; 1.7. средняя, характеризующаяся более выраженными и стойкими (до 2 – 3 недель) изменениями качественного и морфологического состава мочи и сопровождающаяся заметным снижени-ем клубочковой фильтрации (60,7 ±2 ,8 мл/мин), канальцевой реабсорбции (98,2 ±0 ,1 %) и почечного плазмотока (467,8 ±20,2 мл/мин); 1.8. тяжелая, характеризующаяся синдромом острой почечной недостаточности, отличается выраженными явлениями олигурии, азотемии, креатинине- мии, сопровождается резким снижением клубочковой фильтрации (22,8 ± 4,8 мл/мин), угнетением реабсорбции (88,9 ±1 ,8 %), значительным снижением почечного плазмотока (131,6 ± 14,4 мл/мин). Диагностика основывается на клинической картине, наблюдениях за диурезом и на данных лабораторных исследований (кислотно-щелочного состава, электролитов плазмы, показателей азотистого обмена). При острых отравлениях, помимо шоковой терапии, проводят мероприятия по удалению яда из организма, такие как промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием, ранний гемодиализ, детоксикационная гемосорбция, гемофильтрация, перитонеальный диализ, плазмаферез (при массивном внутрисосудистом гемолизе и миоглобинурии). Применение этих мер в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет вывести эти вещества из организма и предупредить поражение почек. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта Часто встречается при острых отравлениях в виде рвоты, пищеводножелудочного кровотечения и токсического гастроэнтерита, стоматита, ожогов пищеварительного тракта, язвенного (выделительного) колита, панкреатита. Острые токсические гастроэнтериты опасны прежде всего развитием водносолевой дегидратации (хлоргидропении). Причинами токсической диареи могут быть колхицин, грибы, трихлорэтилен, дигиталис, паракват, соли лития, антихолинэстеразные вещества, соли тяжелых металлов (мышьяка, ртути), железа, тиреоидные гормоны. Синдром трофических расстройств Синдром трофических расстройств (буллезный дерматит, некротический дерматомиозит) осложняет тяжелые отравления психотропными средствами. Трофические нарушения возникают в местах соприкосновения твердых частей тела с подлежащей поверхностью и между собой. Миоренальный синдром Развивается в результате нарушения функции почек вследствие повреждения мышц при длительном неподвижном положении больного в коматозном состоянии 25 (синдром позиционного сдавления мягких тканей), а также вследствие прямого повреждения миоцитов при отравлении некоторыми ядами (героином, кокаином, экстази, доксиламином, фенотиазина- ми и др.), а также при злокачественной гипертермии, судорожных приступах, приводящих к рабдомиолизу. Гемолитический синдром Этиологическими факторами, вызывающими развитие гемолитических процессов, служат различные химические вещества (мышьяковистый водород, фенил гидразин, медный купорос, бертолетова соль), медикаментозные средства (хинин, фенацетин, сульфаниламиды и др.) и некоторые растения (альпийская фиалка, лупий, дрок, некоторые бобовые и др.). Наиболее частой причиной токсического гемолиза является отравление уксусной кислотой. Объективным критерием тяжести гемолитического процесса является содержание свободного гемоглобина в плазме крови: 1.9. легкая степень характеризуется содержанием свободного гемоглобина в крови до 5 г/л; 1.10. средняя степень - 5 - 10 г/л; 1.11. тяжелая степень - более 10 г/л, Гемоглобинурия обычно отмечается при концентрации свободного гемоглобина в крови 0,8 - 1,0 г/л. Моча приобретает красно-бурый цвет. Нарушение кислотно-щелочного равновесия Метаболический ацидоз. Ацидоз может быть выявлен при всех случаях нарушения кровообращения. Он обусловливается потерей бикарбонатов при диарее (при отравлении грибами, колхицином, солями тяжелых металлов, трихлорэтиленом и др.); нарушением экскреции кислот при почечной недостаточности (при отравлении солями лития, тяжелых металлов, паракватом и др.); экзогенным поступлением кислот (при отравлении прижигающими ядами, хлоридом аммония и др.). Ацидоз связан с анионными нарушениями опосредованно при судорогах, коллапсе, тканевой гипоксии (цианиды), другими механизмами при отравлении хлорокином, депакином, окисью углерода, теофиллином и др. Наиболее значительные метаболические изменения характерны для отравлений метанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, бутиловым спиртом, этанолом, салицилатами, паральдегидом. Если ацидоз не может быть устранен введением натрия бикарбоната, то необходимо применение методов экстракорпорального очищения. Метаболический алкалоз может обусловливаться потерей кислот при рвоте, аспирации желудочного содержимого; потерей кислот с мочой при отравлении тиазидовыми и петлевыми диуретиками, антибиотиками, минерало- кортикоидами; избыточным поступлением оснований. Водно-электролитные нарушения 26 Гипокалиемия может развиваться в результате повышения внутриклеточной концентрации калия (при отравлении теофиллином, хлорохином, Ьадреномиметиками, инсулином, солями бария); почечных потерь (при отравлении кокаином, минералокортикоидами, диуретиками); потерь через желудочнокишечный тракт (при отравлении дигиталисом, колхицином, трихлорэтиленом, грибами, антибиотиками). Гипокалиемия может приводить к нарушениям ритма сердца, парестезиям, квадрипарезу. Гиперкалиемия развивается при рабдомиолизе, повышенном поступлении солей калия (калия хлорида, бензилпенициллина калиевая соль и др.), нарушении выведения калия почками (калийсберегающие диуретики, трирезид К, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные средства, соли лития), выходе калия из клетки (при отравлении b-блокаторами, дигиталисом и др.), при анурии и олигурии. Гипонатриемия может быть результатом усиления выведения натрия или следствием гемодилюции. Гипонатриемия разведения обнаруживается при отравлении водой (при употреблении большого количества воды за короткийпромежуток времени). Значительная гипонатриемия, сопровождающаяся нарушениями сознания, возможна при приеме большого количества пива, обладающего свойствами осмодиуретика. ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК В раннем периоде тяжелых отравлений нередко возникают явления цианоза с похолоданием кожных покровов, увеличиваются одышка и тахикардия, падает артериальное давление, резко уменьшается диурез и, если сохранено сознание, обычно нарушается психическая активность. Быстрое развитие указанной симптоматики при любом экзогенном токсикозе носит зримые черты шока ющая способность транскортина а активность некоторых ферментов крови общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатининфосфо- киназы (КФК) и дезоксирибозы. Наибольшие сдвиги выявляются у больных с отравлением уксусной эссенцией, хлорированными углеводородами и фосфоро-органическими соединениями (ФОС). У них повышено содержание 11-ОКС в плазме, снижена связывающая способность транскортина, повышена активность ферментов (ЛДГ, КФК, дезоксирибозы), причем наиболее интенсивно эти сдвиги выражены при отравлениях с летальным исходом. Согласно современным представлениям о стрессорной реакции организма, в том числе и при действии токсичного вещества, происходит усиление секреторной активности гипофиза и коры надпочечников. Вероятно, непосредственной причиной, определяющей степень повышения концентрации кортикостероидов в крови при этой патологии, является сочетание двух основных факторов: а) влияния самого токсичного вещества и продуктов его метаболизма; 27 б) влияния быстро развивающихся вторичных соматогенных изменений во внутренних органах по тину гипоксии, что ведет к накоплению недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ, служащих гуморальными раздражителями для гипофиза и коры надпочечников. Свидетельством этому являются резкие изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови у больных с экзотоксическим шоком, у которых обнаруживался деком- пенсированный метаболический ацидоз со снижением pH от 7,23 до 7,1 и дефицитом оснований от 12 до - 22. Основным местом разрушения глюкокоргикомдных гормонов является печень. Здесь под воздействием микросомальных оксидаз эндоплазматического ретикулума в присутствии восстановленного никотинамидадениндинуклеотида и молекулярного кислорода происходят окисление глюкокортикоидов и синтез их конъюгатов с гяюкуроновой кислотой, не обладающих биологической активностью. В условиях расстройства микроциркуляции крови в печени и поражения клеточных структур нарушается нормальный метаболизм, и как следствие этого уровень кортикостероидов крови может дольше оставаться повышенным. При отравлении барбитуратами гормональные и ферментные сдвиги выражены в меньшей степени, чем при отравлении хлорированными углеводородами и уксусной эссенцией; содержание гдкь кокортикоидов часто в пределах нормы, а в некоторых случаях отмечается снижение их концентрации вследствие резкого угнетения функции ЦНС. Повышение уровня 11 -ОКС при отравлении ФОС может быть связано с антихолинэстеразным эффектом, приводящим к стимуляции нейроэндокринной системы. Изучение нейрогу- моральной регуляции кровообращения при острых отравлениях представляет собой важную задачу дальнейших исследований. Большую роль при шоке играют свободные кинины, которые являются вазоактивными полипептидами, угнетающими деятель- ность миокарда, повышающими проницаемость сосудистой стенки, снижающими артериальное давление и др. Кининовая система при экзотоксическом шоке не изучена. Однако, учитывая гипово- лемический характер экзотоксического шока и повышенную при ряде отравлений протеолитическую активность поджелудочной железы (особенно при отравлении уксусной эссенцией), которая способствует активации кинивовой системы, можно думать, что образование кининов имеет определенное значение в патогенезе шоковых состояний экзотоксической этиологии. Изменения коагулирующих свойств крови Выраженные изменения свертывающей системы крови, отмеченные при отравлениях, получили название токсической коагуло- патии. Они занимают большое место в патогенезе экзотоксического шока как основное проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистот свертывания крови. 28 При острых отравлениях ярко проявляются три периода ДВС- синдрома. В первом периоде отмечаются явления гиперкоагуляции, которые непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода вследствие нарастающей гинокоагуляции. Считают, что микротромбы, рассеянные в капиллярной системе кровообращения, образуются в первом периоде и начинают поглощать субстраты свертываю щей системы, такие как протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты, которые включаются в эти тромбы.Кроме того, активированные факторы свертывания изымаются из кровообращения ретикулогистиоцитариой системой. В какой- то момент этого патологического процесса, носящего название коагулопатии потребления, гиперкоагуляция, обусловленная высокой тромбопластической активностью, становится скрытой (потенциальной); проявляется тяжелая общая гипокоагуляция, приводящая к сильным кровотечениям. На протяжении третьего периода геморрагические явления могут стать еще более выраженными по той причине, что к коагулопатии потребления присоединяется фибринолиз, который вначале носит компенсаторный характер, так как направлен на восстановление проходимости капилляров. В результате фибринолиза остаток субстратов свертывания и активаторов (избежавших поглощения ретикулогистиоцитариой системой и накопления в тромбах) быстро исчезает из крови, которая становится несвертываемой. Это свидетельствует о крайней степени токсической коагулопатии, обычно соответствующей декомпенсированной фазе токсического шока. Особенностью выявленной токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией является ее прямая зависимость от процесса гемолиза и коагулянтного влияния поврежденных эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией ведут к быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина. При отравлении дихлорэтаном, учитывая особую быстроту развития клинической симптоматики токсического шока, уже в первые 3 ч отравления быстро повышается уровень фибриногена и растет фибринолитическая активность. В более позднем периоде выражена общая гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении уровня гепарина и фибринолиза. В патогенезе указанных нарушений коагуляции крови при отравлении дихлорэтаном основное значение, вероятно, приобретают быстро развивающиеся гиповолемия и метаболический ацидоз. При этом отключение обширных периферических зон капиллярного кровообращения (вследствие выброса 29 катехоламинов, противодействующих нарастающей гиповолемии) вызывает стаз, анокскю и ацидоз в системе микроциркуляции, т.е. появляются решающие факторы массивной внутрикапиллярной коагуляции и как следствие -фибринолиз, что составляет типичную картину ДВС - синдрома. Для клиники тяжелых отравлений дихлорэтаном характерны быстрое развитие явлений геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения, а для патологоанатомической картины - огромные количества мелкоточечных кровоизлияний в слизистых оболочках пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндокарде и других органах. При отравлении ФОС повышается толерантность плазмы к гепарину, снижается время рекальцификации, фибринолитической активности, указывающие на изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Развернутую картину ДВС - синдрома можно наблюдать только в третьей, паралитической, стадии отравления, когда обнаруживаются явления гипокоагуляции и фибринолиза. Особенностью патогенеза токсической коагулопатии при этой патологии является мощный выброс катехоламинов в остром периоде отравления в результате парасимпатической стимуляции коры надпочечников в условиях нарушенного обмена ацетилхолина, вызванного воздействием ФОС на холинэстеразу. При отравлении снотворными средствами фенобарбитал (люминал) и препараты небарбитурового ряда вызывают достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена и фибринолитической активности, изменение свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции при сохранении высокой фибринолитической активности. Отравление этаминал натрием (нем- буталом) обычно сопровождается гипокоагуляцией, чаще за счет высокого содержания гепарина. В случаях развития глубокой комы быстро нарастает фибринолиз. В патогенезе токсической коагулопатии большое значение имеют относительная гигюволемия и метаболический ацидоз, вызывающий инактивацию гепарина. Таким образом, токсическая коагулопатия при различных видах острых отравлений обычно проявляется развитием ДВС-синдрома по трем последовательным стадиям - гиперкоагуляция, гипокоагуляция и фибринолиз. Этот синдром занимает большое место в патогенезе шоковых состояний при острых экзогенных отравлениях. Нарушения реологических свойств крови. Изменение геологических свойств крови является таким же специфичным для шока нарушением микроциркуляции, как и ДВС - синдром. Скорость движения разных слоев крови от стенки к центру сосуда различна. Различна и скорость сме1цения этих слоев относительно друг друга, так называемая скорость сдвига. Реологические свойства крови при малых скоростях сдвига являются не толь- ко отражением способности эритроцитов к агрегации, но, что самое главное, мерой прочности агрегатов, так как с возрастанием 30 скоростей сдвига происходит разрушение пространственной структуры из агрегированных эритроцитов и соответственно уменьшение вязкости крови (сладжсиндром). Нарушения микроциркуляци крови. Изменения геологических свойств крови совместно с нарушенной нейрогуморальной регуляцией сосудистого тонуса создают условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции. В целом этот процесс можно себе представить следующим образом. Единовременно функционирует не более 20% капилляров, циклическое открытие которых вызвано выделением гистамина тучными клетками. Как только тучные клетки получают достаточное количество кислорода, они перестают выделять гистамин и капилляр закрывается. В результате стрессорного действия яда высвобождается ’’первый медиатор стресса’1 - адреналин, что вызывает сужение артериол. Этому способствуют и другие механизмы (падение артериального давления, гипоксия, открытие артери- овенозных шунтов и пр.). В условиях резкого уменьшения перфузии капилляров тучные клетки под влиянием гипоксии продолжают выделять гистамин, цикличность их функции нарушается и может произойти последовательное открытие всех капилляров со стазом крови. Нарастает молочнокислый ацидоз, который в сочетании со стазом крови и другими факторами вызывает значительную гиперкоагуляцию, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, отек эндотелия. Это приводит к труднообратимой закупорке капилляров. Если действие катехоламинов истощается, а первопричина сниженного давления не устранена, происходит расслабление артериол, что еще больше снижает поток крови в капиллярной системе вследствие всеобщей вазодилатации и благоприятствует дальнейшему скоплению молочной кислоты и снижению pH (атоническая фаза шока). В стазированных микрососудах выпадает фибрин. Аэробный клеточный метаболизм становится анаэробным и еще больше усиливает ацидоз. В этих условиях деятельность многих ферментов становится невозможной. Прекращение клеточного метаболизма ведет к смерти клетки и некрозу тканей, от распространенности которого зависит возможность выживания данного органа или его функциональная смерть На этой стадии основным механизмом сохранения микроциркуляции остается активация фибринолиза. Под влиянием выходящих из эндотелия киназ плазминоген оказывается способным трансформироваться в плазмин, который освобождает капилляры от отложений фибрина и восстанавливает их проходимость. Если эта защитная протеолитическая реакция оказывается достаточно распространенной и своевременной, то она сопровождается улучшением микроциркуляции крови, и необратимых повреждений клеток может не наступить. В противном случае 31 рекоагуляция продолжается, и последующий протеолиз становится все менее активным вследствие крайнего обеднения эндотелия киназам. Таким образом, какой бы ни была токсическая коагулопатия первичной, с вытекающими тяжелыми нарушениями микроциркуляции, или вторичной, возникающей вслед за гемодинамическими расстройствами, она в любом случае является одним из ключевых элементов данного патологического процесса, требующих целенаправленной коррекции. Система микроциркуляция в тканях, помимо кровеносного капилярного русла, включает также пути тканевой циркуляции и капиллярное звено лимфатической системы. На уровне артериальных отрезков капилляров происходит выход жидкости во внесосудистое пространство, а на уровне венозных отрезков - вход жидкости в сосудистую систему. Объем жидкости, который транспортируется в ткани из крови (S), должен соответствовать объему дренажных каналов - венозных (V) и лимфатических (L). Гемолимфа-тическое равновесие (S = V+ L) - одно из необходимых условий нормальной микроциркуляции. Нарушения циркуляции крови в капиллярах всегда связаны с изменением проницаемости их стенок, что обусловливает неупорядоченный транспорт жидкости, возрастающую гиповолемию. Крайней степенью нарушения проницаемости можно считать диапедез эритроцитов и других форменных элементов крови с появлением их в лимфе (’'феномен гемолимфы"). Таким образом, проблема восстановления нормальной микро- циркуляции неразрывно связана с проблемой нарушения проницаемости мембран» Основную особенность симптоматики экзотоксичсского шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсичного вещества, вторые обусловлены общебиологический реакцией на стресс, состоянием ЦНС, центрального и периферического кровообращения. Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида больного, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функции дыхания и основных гемодинамических показателей с учетом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия. Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое "угнетающее или возбуждающее влияние на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространенных отравлениях наркотическими и снотворными препаратами экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы 32 шока, снижение общего периферического сопротивления, развитие гипокинетического состояния кровообращения. Частота развития экзотоксического шока при данной патологии составляет от 9,4 до 2056% с летальностью в зависимости от тяжести состояния рассматриваемого контингента больных более 30%. При острых отравлениях ФОС экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающей появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. В связи с длительной гиперадреналинемией (холинергичес кая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения. Явления экзотоксического шока при отравлении ФОИ наблюдаются примерно в 15% случаев при летальности более 60%. Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространенному химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы больных на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в животе, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давление, обычно вначале повышенное за счет систолического до 150 - 160 мм. рт. ст., прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе. Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения (95%), механическая асфиксия в результате ожога и отека слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей (52%) и тяжелый гемолиз (100%). При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются чаще (у 54,6 больных) и протекают наиболее тяжело. Летальность при развитии этого грозного осложнения достигает 98,7%. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей как и при отравлении уксусной эссенцией свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения. Таким образом, в группе наиболее часто встречающихся в настоящее время острых экзогенных 33 отравлений экзотоксический шок развивается примерно в 30% случаев и характеризуется высокой летальностью (55 - 70%).Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока: 1. Динамическое измерение центрального венозного давления (ЦВД) позволяет получить величины венозного притока к сердцу, с одной стороны, и эффективности работы сердца - с другой, т.е. определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. Быстрое появление патологических изменений ЦВД при острых отравлениях всегда свидетельствует о развитии недостаточности кровообращения, причем низкие или отрицательные величины этого показателя отмечаются при нарастающей гиповолемии с недостаточной сосудистой компенсацией, а высокие величины - при недостаточной сердечной компенсации, 2. Снижение артериального давления обычно отмечается при уменьшении объема циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные величины артериального давления не могут служить четким критерием наличия и тяжести шока и степени гиповоле-мии. поскольку его уровень может поддерживаться периферическим спазмом и высоким минутным объемом. 3. Динамическое измерение основных показателей гемодинамики: сердечного выброса, массы циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, а также величины гематокрита играет большую роль в установлении гиповолемического характера экзотоксического шока и его тяжести. 4. Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств по содержанию лактата (молочной кислоты) в плазме крови. Увеличение содержания лактата до 3,0 мэкв/л (при норме 0,8 мэкв/л) свидетельствует о наличии необратимого шока. Изучение КОС позволяет рано диагностировать метаболические расстройства при экзотоксическом шоке, но величина pH не может служить надежным прогностическим критерием. 5. В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение диагностика нарушений коагулирующих свойств крови. 6. ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияния на развитие острой сердечно сосудистой недостаточности при различных отравлениях и выявить воздействие кардиотоксичных веществ. 7. Лабораторная токсикологическая диагностика помогает выявить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы. Время развития экзотоксического шока может быть различным (от 1 до 4 - 6 ч) в зависимости от биологической активности химического вещества, вызвавшего отравление. 34 ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Кардиотоксический эффект Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождения клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для основных электролитов (калия, натрия, кальция) или изменения нейрогуморальном регуляции работы сердца.Следует различать первичный специфический кардиотоксический эффект, который проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит преимущественно функциональный характер. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии тяжелых отравлений практически любым токсичным веществом.Первичный специфический кардиотоксический эффект может привести к быстрому развитию синдрома малого выброса с летальным исходом в виде скоропостижной смерти вследствие первичного токсикогевного (аритмогенного) коллапса или обусловить особое клиническое течение экзотоксического шока, принимающего кардиогенный характер.Известно несколько видов лекарственных препаратов и других химических веществ, способных вызвать выраженный первичный кардиотоксический эффект Наиболее подробно изучено кардиотокеичеекое действие дигиталиса. При этом обнаруживаются следующие изменения электрокардиограммы: 1) укорочение интервала Q - Т; 2) повышение или снижение сегмента S - Т; 3) инверсия начальной части зубца Т; 4) удлинение интервала Р - Q; 5) желудочковая экстрасистолия, эктопические аритмии; 6) различные стадии атриовентрикулярной блокады; 7) фибрилляция желудочков. Отмечаются выраженная слабость, боли в области сердца, подобные стенокардии, изменения пульса, падение артериального давления. Может наступить скоропостижная смерть от первичной остановки сердца. При патоморфологическом исследовании сердца обращают на себя внимание многочисленные субэндокардиальные кровоизлияния. Токсическая дистрофия миокарда Выделение указанных первичного специфического и вторично го неспецифического кардиотоксических эффектов условно, поскольку морфологической основой этих нарушений является единый патологический 35 процесс дистрофии миокарда токсической этиологии. Повреждение миокарда при острых отравлениях в целом однотипно. Обращают на себя внимание диффузность поражения сердечной мышцы, неспецифические изменения ЭКГ (снижение сегмента S - Т, появление изоэлектрических, двухфазных и отрицательных зубцов Т) и изменения структуры, характерные для острой дистрофии миокарда. Следует подчеркнуть многофакторность воздействия на сердце: действие на возбудимость через ЦНС, симпатическую и парасимпатическую системы, гипоксия, нарушение электролитного баланса, гиповолемия и гемодинамические нарушения, нарушение синтеза миокардиальных белков в печени и др. Не исключено также кардиотокеичеекое действие большого выброса адреналина. В развитии вторичного неспецифического кардиотоксического эффекта принимают участие все указанные ранее патологические влияния.Клинические проявления данной патологии также выглядят достаточно однотипно, за исключением преобладания нарушений ритма и проводимости сердца при первичном специфическом эффекте и изменений фазы деполяризации при неспецифическом эффекте на фоне экзотоксического шока или вторичного соматогенного коллапса.Развитие острой левожелудочковой недостаточности (отек легких) является редким осложнением острых отравлений, что, вероятно, связано с гиповолемическим характером гемодинамические расстройств и диффузным дистрофическим процессом в сердце. Причиной коллапса в позднем периоде отравлений является падение сократительной способности миокарда вследствие тяжелых осложнений: пневмонии, печеночно-почечной недостаточности и т.д. Развитие дистрофического процесса в сердце при острых отравлениях представляет собой общепатологическую категорию, отражающую степень нарушения адаптации организма в условиях стрессор- ной ситуации химической этиологии. Таким образом, развитие токсической дистрофии миокарда является закономерной реакцией организма на тяжелую химическую травму., Обратимость этого процесса связана с ликвидацией его основной этиологической причины - пребывания в организме чужеродного химического вещества в токсической концентрации, а также со степенью возникшего повреждения. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности токсической этиологии: Основные задачи лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях - восстановление и поддержание функции кровообращения. Являясь по своему характеру симптоматическим и многоплановым, оно при прочих равных условиях оказывается тем эффективнее, чем лучше обосновано патогенетически, чем больше учитываются особенности данной формы расстройства кровообращения и токсико-динамические свойства вызвавшего отравление вещества. Лечение первичного токсикогенного коллапса представляет значительные трудности ввиду его быстрого развития и скоропостижной смерти больных. Наиболее ярко эта особенность проявляется при отравлении цианидами, 36 блокирующими тканевое дыхание, и угарным газом, вызывающим тяжелую геммическую гипоксию. Патогенетическое лечение направлено на копирование острой недостаточности дыхания, одновременно проводятся специфическая антидотная терапия и обычные при клинической смерти реанимационные мероприятия. Несколько большие возможности открываются в лечении кардиогенного коллапса, вызванного кардиотоксическими средства- ми, особенно в начальной фазе, когда поражение сердца носит преимущественно функциональный характер. Наибольший клинический опыт имеется в лечении кардиотоксического эффекта при отравлениях дигиталисом и амитриитилином. Сердечные гликозиды повышают внутриклеточный уровень ионизированного кальция и тем самым увеличивают соотношение кальций/калий. Необходимый терапевтический эффект наблюдается при понижении этого соотношения вследствие связывания ионизированного кальция. Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется также в блокировании сульфгидрильных групп (SH) миокарда и юте- ток проводящей системы. Вводя в организм унитиол как донатор SH-группы, получают выраженный терапевтический эффект при нарушениях ритма, вызванных интоксикацией дигиталисом. Унитиол. увеличивая активность АТФазы, становится функциональным антагонистом сердечных гликозидов и других кардиотропных средств, ингибирующих этот фермент. Для лечения опасных аритмий, вызванных кардиотоксическими веществами, предложено использовать ряд фармакологических препаратов, общий принцип действия которых заключается в удержании внутриклеточного калия и нормализации электролитного обмена в миокарде. При отравлении ганглиоблокаторами (пахикарпин) происходит сравнительно быстрое восстановление ритма и проводимости сердца под влиянием интенсивной специфической терапии прозерином (до 30 мг в сутки), витамином В, (до 50 мг в сутки) и АТФ (до 15 мг в сутки), обеспечивающими улучшение проводимости нервных импульсов в центральной и периферической нервных системах. В патогенезе сердечных аритмий видную роль играет нарушение состояния симпатической и парасимпатической нервных систем. Учитывая это, при отравлении трициклическими антидепрессантами (амитритилин) для устранения их центрального холинолиткчеекого действия применяется физостигмин (внутривенно до 3 мг одномоментно). Происходит более быстрое купирование аритмий, чем при использовании обычных противоаритмических средств, Подобный эффект при тахиаритмии дает другой антихолинэстеразный препарат - прозерин (до 15 мг в сутки). При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлениях многими растительными алкалоидами - мускарином (мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитином (аконит) и др., а также 37 клофелином с успехом применяются холинолитические препараты (атропин, метацин, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинреактивные структуры. Антихолинэстеразное действие ФОС, оказывающее определяющее влияние на патогенез нарушений ритма сердца при острых отравлениях этими соединениями, копируется сочетанным применением холинолитиков (атропин) и реактиваторов холинэстеразы (дипироксим). Однако лечебный эффект этих препаратов при нарушении ритма и проводимости сердца кратковременен и проявляется только в первые сутки после отравления. Общим недостатком указанной консервативной терапии токсикогенных нарушений ритма и проводимости сердца является ее ненадежность при фибрилляции желудочков (в случаях тяжелых отравлений), которая может возникать очень быстро, даже без заметных клинических и электрокардиографических предвестников, с исходом в асистолию. В связи с этим при острых отравлениях кардиотоксичными средствами рекомендуется раннее профилактическое применение противоаритмической терапии независимо от выраженности электрокардиографических изменений. Кроме того, в случаях с четкими анамнестическими данными о приеме внутрь токсической дозы кардиотропных веществ или лабораторном определении токсической концентрации этих препаратов в крови необходимо предусмотреть возможность экстренного применения импульсной электротерапии и электрической стимуляции сердца. Электрическая стимуляция находит клиническое применение при полной поперечной блокаде, выраженной брадикардии, неподдающейся консервативному лечению, и при остановке сердца. По экспериментальным данным, электростимуляции малоэффективна при остановке сердца, вызванной действием различных токсичных веществ, наступившей на фоне выраженной гипоксии, например, при отравлении барбитуратами. В клинической токсикологии эффективно временное применение кардиоэлектростимуляции при указанных нарушениях ритма еще работающего сердца, вызванных острым отравлением сердечными гликозидами и другими кардиотропными веществами. Обычно используется эндокардиальный метод введения биполярного или монополярного электрода через одну из периферических вен с пороговым напряжением 0,5-1,5 В и частотой пульса 60-70 в минуту. Возможна также непродолжительная пункционная миокардиальная электростимуляция после введения игл-электродов в четвертое- пятое межреберье по краю грудины. Электрическая стимуляция сердца может успешно сочетаться с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца, который дает некоторое время для подготовки электроимпульсной аппаратуры. 38 Абсолютными показаниями к дефибрилляции служат мерцание и трепетание желудочков. С клинической точки зрения электроимпульсная терапия показана во всех случаях внезапной остановки сердца. Непосредственный эффект дефибрилляции (восстановление работы сердца) значительно снижен при вторичном соматогенном коллапсе, те. в случаях выраженной дистрофии миокарда. Инфузионная терапия Инфузионная терапия является одним из ведущих компонентов комплексного лечения экзотоксического шока, включающего ускоренную детоксикацию организма, респираторную помощь, устранение метаболических расстройств. Конкретная задача инфузинойной терапии, помимо восстановления объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств и борьба с внутрисосудистой коагуляцией. При тяжелом шоке в условиях высокой сосудистой проницаемости большое значение приобретает не только состав, но и скорость введения инфузионных сред. Клинические наблюдения при разных видах экзотоксического шока свидетельствуют в пользу начального применения коллоидных растворов плазмозаменителей (растворы альбумина, декстранов, полиглюкина, гидроксил – этилированные крахмалы (ГЭК)), В силу своих физико-химических свойств они долго циркулируют в сосудах. Затем используется гипертонический (10 - 15%) раствор глюкозы с инсулином, который вместе с плазмозаменителями позволяет повысить внутрисосудистое колло- идно-осмотическое давление, препятствует экстравазации жидкости. Полезными оказываются антитромботические свойства декстранов, что делает их применение многоплановым. Некомпенсированный метаболический ацидоз требует применения 4 - 8% растворов гидрокарбоната натрия, приобретающего особое значение при внутрисосудистом гемолизе. При экзотокси- ческом шоке обычно нет прямых показаний к переливанию тельной крови, за исключением сравнительно редких случаев тяжелой кровопотери при острых отравлениях минеральными кислотами. Объем инфузионной терапии в указанном составе зависит от тяжести расстройств центральной и периферической гемодинамики и в общем определяется уровнем восстановления объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и достижением изоволемической гемодилюции в пределах снижения гематокрита до 20 - 30% и гемоглобина до 10 г/%. Это дает возможность повысить минутный объем сердца при стабильной артериовенозной разнице по кислороду с одновременным улучшением реологических свойств крови. Для инфузионной терапии экзотоксического шока осуществить катетеризацию одной или двух подкожных вен на локтевых сгибах. Один из катетеров проводят до уровня венозного синуса для динамического измерения центрального венозного давления. 39 Возможно использование подключичной вены или большой поверхностной вены бедра. Большое значение имеет скорость проведения инфузионпой терапии. При ее расчете следует учитывать гю крайней мере три немаловажных условия: первоначальный уровень ЦВД, его динамику во время инфузионной терапии и возможное появление признаков перегрузки малого круга кровообращения (отек легких). Больным с резко сниженным или отрицательным ЦВД необходимо быстрое струйное введение подогретых до 35°С коллоидных растворов в первоначальном объеме 400 - 500 мл, затем - кристалловидных препаратов. Интенсивное введение жидкости продолжают до повышения ЦВД на 50% от нормального уровня (период интенсивной инфузии). Способ инфузии при помощи насоса ("инфузомат") наиболее удобен. В период интенсивной инфузии при начальном отрицательном уровне ЦВД требуется 2-3 л растворов; в периоде поддерживающей инфузии, продолжающемся иногда более суток и характеризующемся недостаточным уровнем ЦВД, объем инфузионной терапии может достигать 20 - 30 л. Нормализация ЦВД и объема циркулирующей крови успешнее достигается при относительной гиповолемии. вызванной отравлениями психотропными лекарственными средствами, чем при абсолютной гиповолемии с тяжелой плазмопотерей, развивающейся при отравлении дихлорэтаном или уксусной эссенцией. Восполнение объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии являются непременным условием эффективного действия применяемых при шоке различных фармакологических средств. Основными лекарственными препаратами, применение которых при шоке давно стало традиционным, являются птюкокортикоиды, обладающие выгодной способностью уменьшать капиллярную проницаемость. Кроме того, в условиях стресса значительно возрастает потребность тканей в глюкокортикоидах и предъявляются повышенные требования к функционированию адаптивных ферментов печени, активность которых индуцируется глюкокортикоидами. Применение больших доз гидрокортизона (по 30 - 50 мг/кг) оказывает гемодинамический эффект при токсическом шоке за счет улучшения сократительной способности миокарда и периферического кровообращения. Глюкокортико иды стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют вредному действию кининов и накоплению в крови миодепрессантного фактора, угнетающего миокард. Гипертензивное действие глюкокортикоидов наиболее выгодно использовать при гипокинетическом состоянии кровообращения в атонической (тор- пидной) фазе экзотоксического шока с низким уровнем артериального давления и явными признаками истощения функции коры надпочечников, когда фармакологический эффект этих препаратов сочетается с заместительным. Во избежание гипергидратации организма, снижения диуреза, гиперкалиемии и возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта 40 глюкокортикоиды лучше вводить не дольше, чем в течение 1-2 сут. Выраженная вазоконстрикция в адренергической фазе экзотоксического шока является основанием для применения вазодилататоров. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается в эректильной фазе экзотоксического шока вследствие создаваемой ими блокады периферического влияния ЦНС. При токсическом шоке, вызванном наркотиками, нейролептиками, адренолитиками, снотворными и др., несмотря на то что симптоматически он мало отличается от других видов шока, нет оснований для применения вазодилататорое, во всяком случае в фазу централизованной вазоплегии, вследствие гиперкинетического состояния кровообращения, когда наблюдается повышение ударного объема сердца и снижение периферического сопротивления; рекомендуется внутривенное капельное введение допамина в количестве 10 - 15 мкг/кг/мин в течение нескольких часов под мониторным контролем уровня АД. При атонической фазе шока в качестве вазоконстрикторов капельно внутривенно вводят норадрсналин и допамин в индивидуальной дозировке в зависимости от непосредственного гемодинамического результата. Выяснение роли токсической коагулопатии в патогенезе экзотоксического шока и, в частности, синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания повлекло за собой рекомендации по использованию гепарина как активного антитромботического средства. Как известно, гепарин в сочетании со своим протеиновым кофактором частично нейтрализует тромбин еще до того, как этот фермент может гидролизовать фибриноген с образованием фибрина. Таким образом, он усиливает эффект естественных антитромбинов, и они действуют совместно на повышенную тромбиновую активность, препятствуя гиперкоагуляции. Кроме того, гепарин оказывает противодействие адгезивности и угнетает способность тромбоцитов собираться в агрегат ы. Гепарин показан и при выраженном фибринолизе при условии его введения одновременно с заместительной терапией фибриногеном. Определенная сложность клинического применения гепарина заключается в необходимости назначать различные дозы препарата в зависимости от состояния больного, стадии заболевания и изменений параметров коагулограммы, которые до сих пор четко не определены. При экзотоксическом шоке с явлениями гиперкоагуляции гепарин следует вводить внутривенно в дозе 2500 ЕД с последующей капельной инфузией. Как только pH крови становится ниже 7,2, коагулирующий потенциал возрастает в результате повышенной тромбопластической деятельности и особенно ослабления антитромбинового действия эндогенного гепарина. В этом отношении большое значение имеет процесс снижения активности гепарина по мере уменьшения pH крови. Это предполагает нейтрализацию ацидоза гидрокарбонатом натрия до начала введения гепарина для обеспечения его действия. 41 При тяжелых отравлениях названными препаратами показано профилактическое введение гепарина (особенно лицам пожилого возраста) в дозе 20 ООО ЕД в сутки внутримышечно, что позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых осложнений со стороны функции легких, почек и печени. Применение гепарина важно для профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих при длительной инфузионной терапии. Так, при лечении больных только с помощью форсированного диуреза частота тромбофлебитов и гнойных осложнений - свыше 50%, а при использовании гемодиализа и гемосорбции число их снижается до 3,8 - 5,6%. Для профилактики указанных осложнений следует использовать введение длинного венозного катетера (до уровня входа в правое предсердие) по методу Сельдингера, а также гепарин вместе с вводимыми растворами в дозе 5000 ЕД 4-5 раз в сутки. При появлении признаков флебита катетер нужно удалить и проводить местное лечение. Прекращать аятикоагулянтную терапию следует постепенно в связи с возможной реакцией со стороны свертывающей системы крови» При отравлениях веществами, обладающими антикоагулянтным действием (салицилаты, хинин), доза гепарина должна быть в половину меньше, В составе дезагрегациоиной терапии используется внутривенное введение никотиновом кислоты и трентала. Для угнетения системы кинин - калликреин при шоке, вызванном отравлением прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами, при котором возникают явления эндотоксикоза, можно ввести специальный ингибитор контрикал (трасилол) в дозе 200 - 500 тыс. ЕД в сутки внутривенно. Эти препараты оказывают благотворное влияние на сосудистую проницаемость и окислительновосстановительные процессы в тканях. Болевой синдром при шоке на фоне химических ожогов пищеварительного тракта требует быстрого копирования с помощью наркотиков (морфин), холинолитиков (атропин), антигистаминных (пипольфен) и нейроплегических (дроперидол) препаратов, а также внутривенного введения глюкозоновокаиновой смеси, которая также входит в состав необходимой аналгсзирующей терапии. Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия токсической дистрофии миокарда предполагает применение лечебных мероприятий, поддерживающих сократительную способность сердца как в токсикогенной, так и в соматогенной стадии острых отравлений. Как известно, в сократительном процессе миокарда участвует четыре основных белка - актин, миозин, тропомиозин и троионин. Образующийся комплекс актин + миозин обеспечивает процессы напряжения и укорочения миофибрилл. Для формирования этого комплекса используется часть энергии, освобождающейся в результате ферментативного распада АТФ. В условия ацидоза, накапливающиеся ионы водорода (Н+) выступают как конкуренты Са2+, который, ингибируя 42 образование комплекса тропомиозин + тропо- нин, снимает угнетающее влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина и усиливает сократимость миокарда. При острых отравлениях, сопровождающихся выраженной гипоксией и ацидозом, очевидно их неблагоприятное влияние на активность ряда ферментов цикла Кребса, в результате которого снижается скорость образования белковых комплексов, обеспечивающих сократимость миокарда. Несмотря на понятную сложность целенаправленной коррекции этих нарушений, в этом направлении используется ряд лекарственных Препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении миокардиодистрофии. При нарушениях ритма и проводимости сердца как при первичном, так и при вторичном неспецифическом кардиотоксическом эффекте, в соматогенной фазе токсического процесса используются указанные ранее противоаритмические средства. Наиболее полезным следует признать анаприлин (обзидан). Для его клинического эффекта характерны улучшение кровоснабжения миокарда и снятие отрицательного эффекта катехоламинов, повышающих потребность сердца в кислороде. При выраженной токсической Миокардиодистрофии клиническая эффективность кардиотропных лечебных препаратов значительно снижена. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам. Их использование в условиях снижения энергетических ресурсов миокарда, типичных для выраженной токсической дистрофии, может усугубить угнетение активности дыхательных ферментов, нарушение баланса электролитов в миокарде. Необходимо избегать применения сердечных гликозидов при отравлении кардиотоксичными препаратами (ФОИ, амитриптилин и др.); их отрицательное действие связано с усилением нарушений транспорта ионов через клеточную мембрану. ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды — физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием, рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки. Запрещается вызывать рвоту улица бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется 43 выпить несколько стаканов воды или 0,25 — 0,5% раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5% раствора калия перманганата (раствор бледно-розового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так кислота нейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечными гликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлении соединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано. Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями, которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксические роданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой. Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь, танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (по показаниям). Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многим алколоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам (строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и в меньшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мг алкоголя. В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно- кишечному тракту и препятствующих всасыванию могут быть использованыпри отравлении бензином, керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениями вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл). Детоксикация. Цель детоксикации — уменьшить действие отравляющего вещества путем уменьшения всасывания и усиления элиминации. Способ детоксикации зависит от уровня сознания. 1. Дцы, как правило, принимают внутрь, поэтому первостепенная мера — их удаление из ЖКТ. Кроме того, бывает необходимо промыть глаза и кожу. Общее 44 правило: если отравляющее вещество принято внутрь не более 1 ч назад, то в отсутствие противопоказаний вызывают рвоту или промывают желудок. Если прошло более часа, то дают активированный уголь. Чтобы уменьшить всасывание отравляющего вещества в ЖКТ, назначают активированный уголь и слабительные. а. Активированный уголь может связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Средняя общая доза — 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый вскоре после ипекакуаны, может ускорить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 ч введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка. б. Слабительные используют в двух целях: о Мас ляные слабительные связывают жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, диазепам), препятствуя их всасыванию. о Раздражающие слабительные теоретически ускоряют прохождение отравляющего вещества через ЖКТ, уменьшая время контакта этого вещества со слизистой. Однако их эффективность при отравлениях не доказана. Чаще всего применяют сорбитол и цитрат магния. Опорожнение желудка. Чем больше времени прошло после приема отравляющего вещества, тем меньшее его количество можно вывести из желудка путем опорожнения. Через 1 ч оно, как правило, неэффективно. Опорожнение желудка противопоказано при отравлении углеводородами и щелочами. а. Вызывание рвоты. Это традиционный способ опорожнения желудка, который, однако, широко применяется только в домашних условиях. В стационарах его используют все реже, поскольку с помощью рвоты можно вывести не более 30% отравляющего вещества, находящегося в желудке. Кроме того, в ожидании рвоты нельзя приступать к более эффективным способам удаления отравляющих веществ, а из-за опасности аспирации рвотных масс метод осуществим только у больных в ясном сознании и с сохранным рвотным рефлексом. Как уже говорилось, вызывание рвоты противопоказано при отравлениях углеводородами и едкими щелочами. 1.12. Сироп ипекакуаны (15—45мл внутрь), в отличие от апоморфина, эффективен не всегда и вызывает рвоту только через 10—30 мин. Тем не менее он 45 остается препаратом выбора у взрослых и детей старше 6 месяцев, так как не угнетает ЦНС. Давать вместе с ипекакуаной большие количества воды не следует: это не ускоряет и не усиливает действие ипекакуаны, но приводит к разведению отравляющего вещества и ускорению эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку, откуда отравляющее вещество всасывается быстрее. Через 20—30 мин после первого приема сироп ипекакуаны можно дать повторно. Жидкий экстракт ипекакуаны применять нельзя из-за кардиотоксичности. 1.13. В прошлом применяли и другие рвотные средства — апоморфин, лобелии, сульфат цинка, антимонила-калия тартрат (“рвотный камень”), хлорид натрия, горчичный порошок и мыло. Преимущество апоморфина — быстрота действия, однако в связи с угнетением дыхания и ДНС этот препарат сейчас не используют. Терапевтическое действие перечисленных препаратов слишком невелико по сравнению с их опасными побочными эффектами. б. Промывание желудка занимает много времени и неприятно для больного. Путем промывания желудка невозможно удалить целые таблетки и крупные нерастворившиеся частицы отравляющего вещества. Как и вызывание рвоты, промывание желудка более чем через 1 ч после приема отравляющего вещества обычно малоэффективно. Промывание желудка проводят при угнетении сознания (когда рвота опасна), при неудачных попытках вызвать рвоту, а также если отравляющее вещество обладает противорвотным действием (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, М-холиноблокаторы). При отравлении углеводородами и щелочами промывать желудок нельзя. 2. Если больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда (36 F или 40 F) смазывают вазелином и проводят к задней стенке глотки. Установив между задними коренными зубами роторасширитель, зонд без труда проводят в желудок. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Если истечения желудочного содержимого при этом не происходит, то надо проверить, правильно ли установлен зонд. Для этого по зонду вводят 50 мл воздуха, поставив над областью желудка фонендоскоп; если слышен шум выходящего воздуха, значит, зонд в желудке, 3. Если больной без сознания, то перед промыванием желудка целесообразно произвести интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого. Желудок промывают путем попеременного введения и отсасывания 250-300 мл воды или физиологического раствора, пока удаляемая жидкость не станет чистой. Использовать гипертонические растворы нельзя. Аспирированную жидкость направляют на токсикологический анализ. Усиление выделения отравляющего вещества с мочой. Некоторые психотропные средства практически полностью выводятся с мочой в неизмененном виде. Это, в частности, фенобарбитал, мепробамат, тра46 нилципромин, амфетамины, литий. Эти препараты хорошо растворимы в воде (гидрофильны) и слабо связываются с белками плазмы. Доля препарата, выводимая с мочой, зависит от диуреза и pH мочи. Жирорастворимые препараты(глутетимид, барбитураты короткого действия, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации; лишь небольшая их часть выводится почками в неизмененном виде. Ускорить выведение гидрофильных препаратов можно путем форсированного диуреза. Устанавливают постоянный катетер Фоли и ежечасно измеряют диурез. Для стимуляции диуреза, как правило, достаточно в/в введения жидкостей. Электролитный состав вводимых растворов и концентрацию в них глюкозы определяют с учетом исходного состояния гидратации, электролитного состава сыворотки, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности инфузионной терапии. Как уже было раннее указано, проведение ФД показано при отравлениях гидрофильными и неэффективно при интоксикации гидрофобными соединениями. Так, например, пациентам с отравлением хлорофосом средней степени тяжести для выведения всосавшегося яда обычно достаточно ФД. При этом общий объем вводимой водной нагрузки в первые сутки составлял у нас 6-8 л. В то же время при отравлениях тяжелой степени хлорофосом одного ФД недостаточно. В связи с тем, что хлорофос обладает малым объемом распределения в организме, то для его удаления из организма мы проводили сеанс гемосорбции и ФД во время выполнения операции и после ее окончания с общим объемом инфузионной внутривенной нагрузки 5,5±0,4 л за первые сутки лечения. При этом было достаточно выполнения ГС с объемом перфузии не более 3 ОЦК. Такая техника детоксикационной терапии позволяла к концу 2-3-х суток пребывания больного в нашем отделении полностью купировать клинические проявления отравления и отменить поддерживающие дозы антидотов. Исходя из этого, следует отметить, что применение ФД показано при отравлениях водорастворимым ядами, которые характеризуются: о малым распределением в организме; о невысокой биотрансформацией; о достаточно высоким почечным клиренсом. К веществам такого класса относятся: □алкоголь и его суррогаты (анифризы, в том числе этиленгликоль, метанол и др.); - соли тяжелых металлов; - барбитураты короткой и средней продолжительности действия; - ингибиторы моноаминоксидазы; о димедрол, дифенин и некоторые другие. Методика выполнения ФД заключается в следующем: 47 - предварительно дается нагрузка жидкостью (500-1000 мл); о внутривенно вводятся диуретик (лазикс 40 мг и более, либо осмодиуретики - мочевина или маннитол в дозе 1-1,5 г/кг за 10-15 мин); - введение жидкости в последующем проводят со скоростью, равной скорости диуреза; - осуществление контроля электролитного состава плазмы крови (К+, Na+, Са+Н_, Mg++, СГ) и эритроцитов (К+) не менее 1 раза в сутки; - с целью компенсации потерь калия рекомендуется вводить данный электролит из расчета 1 г на литр выделяемой мочи, при отравлениях ФОС - 2,5 - 3 г/л; - рекомендуемый объем ФД при отравлениях средней степени тяжести составляет 3-4 л мочи в сутки, при отравлениях тяжелой степени - до 10 л/сутки и более. Следует отметить, что повысить эффективность ФД позволяет учет константы диссоциации токсина, т.е. слабые кислоты (например, барбитураты) лучше выводятся в щелочной среде, а слабые основания (например, хлорофос, амфетамины, фенотиазины), наоборот, наиболее эффективно экскретируются в кислой моче. В связи с эти разработаны специальные видоизмененные методики по модификации внутренних сред организма с целью повышения клиренса этой процедуры. Например, для ускорения выведения барбитуратов у больных используется ФД с одновременным подщелачиванием мочи путем внутривенного введения натрия гидрокарброната. Таким образом, использование ФД в терапии острых отравлений один из основных методов выведения токсиканта из организма больного. Однако, несмотря на значительные преимущества ФД, его применение имеет также и ограничения, к которым относятся в первую очередь сравнительно небольшая скорость элиминация токсиканта из организма больных, что диктует необходимость применения инструментальных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Антидоты и физиологические антагонисты. Этот вид лечения преследует цель нейтрализации яда. вытеснения его из реакции с биологическими субстратами и предохранения органов и тканей от дальнейшего действия токсического агента; наибольшее значение имеет в I (токсикогенной) фазе заболевания. Краткая характеристика основных антидотов: Унитиол — при отравлении металлами, металлоидами, некоторыми фосфорорганическими веществами, сердечными гликозидами, для предупреждения и купирования алкогольного делирия (3—5 мг/кг через каждые 6— 8 ч вводят внутримышечно). Антарсин при отравлениях соединениями мышьяка (1% раствор, вводят внутримышечно до 4 мл/сут). 48 Тиосульфат натрия при отравлениях металлами (30— 50 мл 30 % раствора вводят внутривенно). Метгемоглобинообразователи — амилнитрит, пропилитрит, нитрит натрия — при отравлениях синильной кислотой и ее солями, токсическое действие которых объясняется блокадой цитохромоксидазы, в результате чего ткани утрачивают способность усваивать кислород. Метиленовый синий относится к группе акцепторов водорода, частично устраняет блокаду тканевого дыхания, восстанавливает функцию дегидрогеназ, что способствует превращению метгемоглобина в гемоглобин. Вводят внутривенно в виде хромосмона (1% раствор препарата на 25% растворе глюкозы по 20—50 мл). Налорфин — при отравлениях наркотиками, устраняет угнетение дыхания, гипотонию, сердечные аритмии, в 100 раз ускоряет выделение наркотиков из организма (вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно до 40—50 мг 0,5 % раствора). Этиловый спирт — при отравлениях метиловым спиртом замедляет метаболизм метанола. Назначают внутрь. Сначала 100 мл 30 % раствора, затем 30—50 мл каждые 2—4 ч на протяжении всего периода, пока в крови определяется метанол. При невозможности приема внутрь спирт вводят внутривенно в концентрации 2—5 % на 0,9 % растворе хлорида натрия. Холинолитики и реактиваторы холинэстеразы — при отравлении холиномиметиками и аптихолипэстеразными препаратами. Атропин вводят внутривенно или подкожно в дозе от 8—15 до 100 мл и более в сутки в зависимости от тяжести отравления. При значительном повышении АД могут использоваться ганглнолитики (пентамин — 40—80 мг, бепзогексоний или гехсаметоний — 10—15 мг внутримышечно или внутривенно). Для усиления периферического действия атропина применяют метацин (1—2 мг и более внутримышечно или внутривенно). Реактиваторы холинэстеразы назначают в сочетании с холинолитиками, что при раннем введении способствует восстановлению ингибированной холинзстеразы и оказывает воздействие непосредственно на холинреактивные структуры. Применяют 2 ПАМхлорид (1 % раствор внутривенно до 2000 мг/сут), ди- пироксин (ТМБ4) —до 2000 мг/сут внутримышечно или внутривенно, токсого- нин — до 500 мг/сут. Реактиваторы холинэстеразы показаны в первые 3 сут, позднее они не эффективны. Необходимо отметить, что антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при достоверном клинико-лабораторном диагнозе данного вида острого отравления. При ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм. 49 ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Особенности реанимации при тяжелых острых отравлениях заключаются в одновременном проведении искусственной детоксикации и неспецифической интенсивной терапии, направленной на поддержание функций того органа или системы организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью» На токсикогенной стадии острых отравлений наибольшее значение имеет ранняя детоксикация (форсированный диурез, методы диализа, сорбции, аинтидотная терапия) как этиотропное лечение, наиболее эффективное при учете токси кокинети ческих ос о бенностей яда. Однако для ее успешного осуществления необходима энергичная комплексная терапия экзотоксического шока. На соматогенной стадии острых отравлений преимущественное значение приобретает неспецифическая интенсивная терапия, направленная на коррекцию развившихся нарушений гомеостаза, которая оказывается более эффективной при учете токсико-динамических особенностей токсичного вещества, вызвавшего отравление. Большее место занимают искусственная детоксикация, борьба с эндогенным токсикозом вследствие нарушения функции печени, почек, тяжелой гипоксии и инфекционных осложнений (пневмония, сепсис). Следует учитывать, что в процессе химической травмы всегда обнаруживается сочетание саногенетических и патогенетических реакций, которые на различных этапах отравления могут значительно изменять свое содержание. Например, централизация кровообращения или гипокоагуляция и фибринолиз уже на ранней токсикогенной стадии часто становятся патогенетическими и требуют неотложного корригирующего лечения, Если содержание и эффективность проводимой симптоматической терапии во многом зависят от квалификации врача в области общей реаниматологии, то выбор и эффективность способов детоксикации полностью определяются токсикологическойподготовкой врача и возможностями специализированного токсикологического отделения. Особенности диагностики и лечения острых отравлений на догоспитальном этапе Острые отравления характеризуются внезапным началом, быстрым, в течение нескольких минут или часов, развитием клинической картины, характеризующейся нарушением жизненно важных функций. Таким образом, на догоспитальном этапе неотложная, интенсивная медицинская помощь требуется значительному числу больных с острыми отравлениями. 50 Работа скорой медицинской помощи имеет определенную специфику: - короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить правильный нозологический или хотя бы посиндромный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции; отсутствие возможности использования дополнительных методов обследования, в том числе лабораторных, а также организации консилиума врачей других специальностей: знание последовательности и оптимального объема неотложных лечебных мероприятий и умение провести их, в каждом конкретном случае не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар. Известно, что наибольшего лечебного эффекта можно достигнуть при обеспечении преемственности между всеми этапами лечебного процесса. Поэтому важным, на наш взгляд, является овладение медицинским персоналом, обслуживающим больных на догоспитальном этапе, единой методологией проведения диагностики, а также единой технологией оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе и в стационаре. Диагностика отравлений При всем различии в условиях работы и возможностях бригады скорой помощи и стационара общими их задачами являются сбор анамнеза заболевания, выявление ведущих клинических признаков отравления (клиническая диагностика). Общепринятый в клинической медицине этап, предшествующий началу лечения, сбор анамнеза не теряет своего значения и при острых отравлениях, а на догоспитальном этапе выявление обстоятельств возникновения отравления особенно важно, так как именно врач скорой помощи имеет возможность непосредственно ознакомиться с местом происшествия, получить необходимую информацию не только от пострадавшего, но и от окружающих его людей, в том числе от тех, кто вызвал скорую помощь и может указать на предполагаемые причины развития острого отравления. При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов: Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим. А. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д. В то же время далеко не во всех случаях пострадавший или его окружающие могут правильно назвать вещество, часто они просто не знают названия, либо пострадавший не может или не хочет сообщить 51 нужные сведения. В ряде случаев в таких ситуациях определенную помощь может оказать выяснение целевого назначения принятого вещества, т.е. с какой целью это вещество используется в быту; народном хозяйстве, медицине, Например: "таблетки для сна, от повышенного давления, от кашля", ’’растворитель для снятия лака с ногтей или удаления масляной краски, для растворения пластмасс, оргстекла, выведения жировых пятен”, ’’средство для удаления пятен ржавчины”, "жидкость тормозная, антиобледенитель" и т.д. Б. Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия в токсикогенной, лечение пневмонии в соматогенной фазе). Фактор времени также определяет прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм. Наконец, зная время, прошедшее от момента контакта (предполагаемого или имевшего место в действительности) с токсическим веществом до приезда врача, можно в ряде случаев исключить возможность наличия у больного острого отравления. Это бывает в тех случаях, когда время, прошедшее с момента отравления, перекрывает по длительности период резорбции яда, время, необходимое для развития клинических проявлений отравления и время элиминации принятого токсичного вещества. Например, больной предполагает у себя отравление карбофосом, поскольку неделю назад в квартире обрабатывали помещение раствором карбофоса, и он мог съесть в тот день пищу, на которую попал карбофос. В течение недели самочувствие больного было нормальным, а в момент приезда врача беспокоит тошнота, рвота. В подобном случае необходимо попытаться выяснить соматогенную или инфекционную природу на- стоящего состояния больного. Придавая большое значение фактору времени, следует, однако, помнить, что установить время приема яда сложно, а иногда не представляется возможным, так как больной сообщить сведения не может, а окружающие не знают. Выяснить более или менее точное время приема токсичного вещества удается менее чем в 60% случаев. В. Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления. Не вызывает сомнений то, что доза принятого яда и тяжесть течения отравления находятся в прямо пропорциональной зависимости, что подтверждается большим числом клинических примеров. Поэтому, если яд принят на "полный желудок”, либо сразу после его приема была рвота или прошло слишком мало времени от момента приема яда до приезда врача, то не будет наблюдаться 52 соответствия клинического ответа количеству принятого яда. В некоторых случаях это может привести к ошибке оценки тяжести отравления и выбора терапии. Следует также помнить, что точная доза принятого яда бывает известна очень редко (часто потому, что больной не считает количество принимаемых таблеток, а объем жидкости в миллилитрах), а для некоторых ядов дозу вообще трудно установить, например, для хлорофоса (как правило, готовят раствор, не измеряя точно концентрацию или количество растворяемого яда). По материалам токсикологической бригады центра лечения отравлений г. Москвы при отравлениях прижигающими ядами доза бывает известна (со слов пострадавшего или окружающих) в 70% случаев, дихлорэтаном - в 60%, а при отравлениях психофармакологическими препаратами - менее чем в 50% случаев. Г. Пути поступления токсичного вещества в организм - необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути посту пления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрескожный, через слизистые, инъекционный (укол, укус ядовитых животных). Путь поступления яда в организм определяется, прежде всего, его агрегатным состоянием. Так, твердые формы (порошки, таблетки) могут быть введены преимущественно через рот, нелетучие жидкости - через рот, кожу, слизистые, летучие жидкости - через рот, кожу, слизистые, дыхательные пути, газообразные вещества - через дыхательные пути, мазевые формы через кожу, слизистые, В ряде случаев, при повышении температуры, влажности, длительном воздействии воздуха, света обычное агрегатное состояние вещества может измениться: образуются пары окислов металлов, конденсируются газообразные токсичные вещества и rip. Одни вещества обладают выраженной токсичностью при всех путях введения в организм (например, карбофос, анилин), другие - только при пероральном способе введения в организм (этиловый, метиловый спирт, натриевая селитра и др.). В ряде случаев клиническая форма отравления зависит от пути поступления, что относится, например, к пероральному и ингаляционному отравлению четыреххлористым углеродом, соединениями мышьяка, окислами металлов. Этот факт следует учитывать при оценке возможности развития острого отравления при том или ином пути поступления яда и предполагаемом клиническом проявлении отравления. Пероральный путь поступления яда в организм при острых бытовых отравлениях наиболее частый ~ 94-96% случаев, ингаляционный - 3,5-4% наблюдений. Д. Выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления, представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего, необходимо выяснить к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых либо того, кто вызвал врача. Следует помнить, что 53 большинство отравлений являются в дальнейшем объектом расследования органами внутренних дел и сведения, записанные в карте вызова и в истории болезни, могут быть единственным источником информации о причинах данного несчастно го случая. Особенно внимательно следует относиться к выяснению причин производственных, криминальных отравлений, а также отравлений, происшедших при употреблении лекарственного, наркотического вещества в целях опьянения. Для получения более полных сведений о больном и использовании их в дальнейшем лечащими врачами, психиатрами, судебными медиками следует выяснить анамнез жизни больного: вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), психические, соматические заболевания, травмы, перенесенные ранее. В случае, если у больного есть предположение о наличии у него онкологического заболевания, следует постараться выяснить источник и достоверность этой информации, поскольку эти сведения могут иметь значение для выбора методов лечения в стационаре. При наличии на месте происшествия суицидальных ’'прощальных” записок, остатков токсичного вещества или упаковок из-под него их необходимо доставить в стационар, в который госпитализируют больного, как вещественные доказательства. Собранный в таком объеме анамнез позволяет в большинстве случаев правильно поставить, а иногда и снять предполагаемый диагноз острого отравления. Клиническая диагностика является наиболее доступным и универсальным методом, применяемым не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Принцип клинической диагностики заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества (’’избирательная токсичность”). Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группы веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов. Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсичных агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления.Например, быстро развивается коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускаринои никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца при отравлении веществами хардиотропного действия; поражение крови (гемолиз, метгемоглобинемия) при попадании ’’кровяных ядов”. Выявить специфическое действие ядов бывает сложно при отравлении веществами гепато- и нейротоксического действия. Определить гепато- и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков v больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не пред54 ставляется возможным, так как они проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда, когда больной находится в стационаре. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение зрительного нерва проявляет- ся не ранее, чем через 2-3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Одним из наиболее часто отмечаемых при отравлении является синдром поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвота, понос являются характерными признаками при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями, ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия, в который входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки). В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому. Например; "отравление препаратом психотропного действия”, отравление антихолинзстеразным ядом или фосфорорганическим веществом” и т.д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, употребление определения "неизвестный” в какой-либо группе токсичных веществ, например: "неизвестный снотворный препарат'1, "неизвестная прижигающая жидкость" и т.д. Для догоспитального этана этою может быть достаточно, поскольку Для выбора лечебной тактики во вне стационарных условиях не имеет принципиального значения каким веществом из той или иной группы ядов отравился больной (солями ртути или меди, хлорофосом или карбофосом, нембуталом или люминалом и т.д.). При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсичного вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь случайную или суицидальную возможность отравления (если она была) и указать основное психическое или соматическое 55 заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние «практического здоровья». Лечение отравлений Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от уровня оказания медицинской помощи. Объем лечебного вмешательства может быть различным: от максимального в специализированном стационаре до мероприятий первой самопомощи или доврачебной помощи, причем многие приемы оказания первой помощи (например, промывание желудка, слабительные средства и др.) включаются также в объем лечебной помощи в специализированных стационарах. Итак комплекс лечебных мероприятий на догоспитальном этапе складывается из специфической (антидотной), симптоматической (интенсивной посиндромной) и детоксикационной терапии (удаление токсичного вещества из организма). А.Специфическая (аитидотная) терапия острых отравлений является традиционным методом, применяемым на догоспитальном этапе. Это вполне обоснованно, поскольку основным условием наиболее эффективного действия антидотов является их, по возможности, раннее применение. Каких либо специальных антидотов, предназначенных только для догоспитального этапа, нет. Перечень антидотных средств, показания к их применению, методики введения не отличаются от таковых в стационаре. Начиная введение антидота, следует всегда руководствоваться главным принципом - антидоты, как и токсичные вещества, обладают специфичностью действия, в связи с чем их применяют по строгим показаниям, т.е. при наличии клинических признаков отравления тем токсичным веществом, для которого предназначен вводимый антидот. В практической работе в условиях догоспитального этапа легко определить показания для введения таких антидотов как атропин, раствор метиленового синего, кислород, холиномиметики (прозерин, эзерин), адреномиметики (новодрин, алупент), некоторые витамины (В6, B1). Затруднения возникают при решении вопроса о введении этанола при отравлениях метанолом, этиленгликолем, поскольку избирательное нефротоксическое действие и поражение зрительного нерва как показатели наличия отравления этими ядами на догоспитальном этапе не выражены, а возможности определять наличие этих ядов в крови у больных нет. Учитывая тот факт, что проявления энцефалопатии могут отмечаться и при отравлениях дихлорэтаном высшими спиртами, а также особенность механизма антидотного действия этанола, не устраняющего развившиеся нарушения витальных функций (дыхания, гемодинамики), целесообразно воздержаться от введения этанола, если нет четких, неопровержимых доказательств приема метанола или этиленгликоля. 56 Несколько но иному выглядит тактика при решении вопроса о назначении унитиола при отравлении солями тяжелых металлов, где диагностика по принципу избирательной токсичности на догоспитальном этапе также затруднена. В этих случаях допускается введение унитиола по подозрению на прием указанных выше токсичных веществ, поскольку унитиол не вызывает побочного действия. Следует также помнить о том, что "универсального антидота” не существует, за исключением, пожалуй, активированного угля, оказывающего общее детоксикационное действие» В случае, когда причина отравления остается неясной, показаний для применения какого-то определенного антидота нет, а введение всех имеющихся антидотов одновременно в расчете на эффект одного из них не разрешается. Этот запрет объясняется тем, что некоторые антидоты могут оказаться синергистами токсичного вещества (например, ФОИ и прозерин, атропин и амитриптилин, сердечные гликозиды и холиномиметики, эфедрин и адреномиметики и т.д.), либо они могут взаимно нейтрализовать друг друга. Б. Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений жизненно важных органов и систем. Структура, характер течения патологических синдромов имеют определенные особенности на догоспитальном этапе. Поскольку врач скорой помощи имеет дело с больным, находящимся, как правило, в токсикогенной фазе отравления, многие синдромы встречаются только в начальном своем виде, т.е. они менее полно выражены клинически , нежели в стационаре (реже встречаются пневмонии, не встречаются рубцовые деформации пищевода, острая почечная и печеночная недостаточность, отек головного мозга и др.). На догоспитальном этапе наиболее часто регистрируют поражения желудочно-кишечного тракта (35-40% наблюдений) и поражения нервной системы (30-40% случаев). Синдром поражения желудочно-кишечного тракта проявляется в виде функциональных и органических изменений. Наиболее частыми являются такие признаки, как рвота и понос, которые можно рассматривать в ряде случаев как защитную реакцию желудка и кишечника на попавшее чужеродное вещество. На токсический гастроэнтерит чаще всего обращают внимание как на симптоматический признак ряда отравлений, например, хлорированными углеводородами, ФОИ, растворителями, анальгином, сердечными гликозидами, солями тяжелых металлов, спиртами, прижигающими жидкостями, различными алкалоидами, грибами. Рвота и понос, как правило, не приводят к серьезным нарушениям водно-электролитного баланса и прекращаются после промывания желудка. В таких случаях нет необходимости проводить коррекцию потери жидкости, электролитов.Исключением может служить отравление фторидами, соединениями мышьяка (гастроэнтеретическая форма), бледной поганкой, при 57 которых потеря воды с частым обильным, иногда холероподобным стулом достигают критического уровня, При этом требуется немедленное возмещение водноэлектролитных потерь. С этой целью внутривенно капельно (быстрой каплей) необходимо ввести любые имеющиеся в наличии растворы (глюкоза, изотонический хлористый натрий, полиглюкин, гемодез, лактосол и др.). Органические поражения пищеварительного тракта встречаются при отравлениях деструктивными ядами (кислоты, щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, лизол и др.). Субъективные признаки (жалобы на боль в горле, за грудиной, в животе, затрудненное, болезненное глотание), а также объективные признаки (изменение цвета слизистых полости рта, глотки, отечность слизистых, болезненность при пальпации в области живота, пищеводно-желудочное кровотечение) служат основанием для постановки, диагноза "отравление прижигающим веществом. Лечение химического ожога врач скорой помощи не проводит. В то же время интенсивность болей, их распространенность может служить основой для определения обширности ожога, тяжести отравления и объема проводимой терапии. Для купирования болей обычно вводят обезболивающие препараты (в том числе по показаниям наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики). Поражение нервной системы на догоспитальном этапе встречается в виде нарушений со стороны деятельности централ ьной нервной и вегетативной нервной системы. На изменения состояния ЦНС, как в сторону ее угнетения, так и в сторону возбуждения, обращают внимание, прежде всего, как на важный диагностический признак для определения причины, вызвавшей данное состояние. При этом следует обратить внимание на то, что при нарушении сознания (коме) могут возникнуть другие опасные осложнения, такие как расстройство дыхания, гемодинамики. Кроме того, в случае развития коматозного состояния требуется выполнение специальных условий для проведения промывания желудка - предварительная интубация трахеи. При возбуждении ЦНС, вследствие приема холинолитиков (атропин, димедрол) и адреномиметиков (эфедрин, теофедрин), эффективным может оказаться проведение специфической (эзерин) и седативной (аминазин) терапии. Синдром нарушения дыхания проявляется на догоспитальном этапе преимущественно в виде нескольких основных форм. По частоте развития преобладает нарушение дыхания за счет обтурационно-аспирационных расстройств (гиперсаливация, бронхорея, западение языка, обтурация рвотными массами, аспирация желудочного содержимого, стеноз гортани вследствие ожога дыхательных путей) может наблюдаться практически при всех видах отравлений. Наиболее часто обтурационно-аспирационные расстройства дыхания встречаются при отравлениях психофармакологическими препаратами, спиртами, ФОН, растворителями, ядами прижигающего действия. Клиническая диагностика нарушения дыхания данного типа не представляет трудностей. Часто 58 даже при первичном осмотре больного врач обращает внимание на затрудненный вдох, клокочущее дыхание. При ожоговом стенозе гортани первым признаком ожога является осиплость голоса вплоть до полней афонии, нарастание затруднения на вдохе. Глубина и частота дыхания, как правило, не уменьшаются. Нарушение дыхания за счет расстройства механизма дыхательного акта (угнетение дыхательного центра, ригидность или паралич дыхательной мускулатуры) наблюдается преимущественно при отравлениях препаратами психофармакологического действия (особенно смесью различных препаратов), ФОИ, спиртами. Наиболее характерен этот клинический синдром для отравления алкалоидами группы опия. Реже всего приходится встречаться с нарушением дыхания за счет паралича дыхательных мышц, возможно, в силу того, что это состояние является следствием наиболее глубоко зашедшего нарушения нервномышечной проводимости и чаще всего отмечается у больных, находящихся в стационаре. Характерным клиническим признаком является практически полное отсутствие экскурсий грудной клетки, в течение некоторого времени дыхание осуществляется только за счет движения диафрагмы, затем наступает полная остановка дыхания. Подобные расстрой ства могут отмечаться при сохранении больным сознания (отравление пахикарпином, ФОИ, хлористым барием, кураре). При расстройствах дыхания вне зависимости от их формы необходимо провести срочные мероприятия интенсивной терапии, зависящие от вида нарушения. Следует отметить, что больной с нарушением дыхания считается нетранспортабельным до тех пор. пока не будет обеспечена эта функция путем восстановления про- ходимости дыхательных путей, либо при помощи ИВЛ. Из всех имеющихся способов ИВЛ наиболее приемлемым следует считать подключение к любому ручному (мешок "АМБУ") или механическому (ДП, ГС и др.) респиратору через интубационную трубку, введенную в трахею. Возможно использование комбинированной пищеводно-трахеальной трубки. При отсутствии навыков интубации трахеи можно проводить ИВЛ с помощью аппаратов через маску, однако, это будет менее эффективным способом, особенно во время транспортировки больного. Такие методы искусственного дыхания как "рот в рот” или "рот в нос" при острых отравлениях не используют из-за опасности отравления спасающего токсичным веществом, всасывающимся через слизистые (ФОИ, дихлорэтан, анилин и др.), а так же, если характер принятого яда не известен. Общепринятые в медицине дыхательные аналептики (лобелин, цититон) практически оказываются неэффективными. Частичного или полного восстановления дыхания можно добиться в некоторых случаях после введения специфического ан- тидота(налоксон при отравлении опиатами; атропин, реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОИ), либо на фоне проводимой 59 детоксикационной терапии, когда уменьшается концентрация токсичного вещества в крови и происходит спонтанное восстановление функции дыхательного центра. Синдром нарушения гемодинамики на догоспитальном этапе проявляется в основном в форме первичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока, а также первичного кардиотоксического эффекта.В ряде случаев после приема в токсической дозе гипотензивных препаратов (клофелин, адреноблокаторы), а также веществ,воздействующих на сосудодвигательный центр и каротидные рецепторы (барбитураты, чемерица), у больных может отмечаться заметное снижение артериального (систолического и диастолического) давления. Это, однако, не ведет к развитию системного нарушения гемодинамики и довольно легко купируется при введении различных вазотонических лекарств (эфедрин, кордиамин, норадреналин, мезатон). В дальнейшем по мере выведения токсичных веществ из организма артериальное давление нормализуется. Более тяжелым, требующим неотложной коррекции, является системное нарушение гемодинамики, известное как экзотоксичес кий шок. На догоспитальном этапе врач может оценить состояние гемодинамики по изменению артериального давления, при подсчете пульса и анализе его характеристик. Следует отметить, что в 70-80% случаев эти показатели находятся в пределах, характерных для компенсированной фазы экзотоксического шока. Раннее начало противошоковой терапии способствует стабилизации, а в ряде случаев улучшению гемодинамических показателей к моменту госпитализации больного в стационар. Профилактику шока и коррекцию расстройства гемодинамики следует проводить по тем же принципам, как и в стационарных условиях. Для обеспечения возможности проведения внутривенной инфузионной терапии в адекватном объеме целесообразно осуществлять катетеризацию кубитальных или центральных вен и начинать капельные инфузии практически сразу же по приезду бригады скорой помощи на место происшествия. Кардиотоксический эффект на догоспитальном этапе развивается относительно редко при отравлении препаратами группы ФОИ, трициклическими антидепрессантами (амитриптилин), адреноблокаторами. Клинически наиболее значимым с точки зрения диагностики и необходимости проведения неотложных лечебных мероприятий является урежение сердечного ритма (брадикардия или брадиаритмия) ниже 50-40 уд/мин, которая, как правило, сопровождается коллапсом. Наиболее полную информацию может дать исследование ЭКГ. При этом у больных можно отмстить внутрижелудочковую блокаду (как наиболее характерное проявление кардитоксического действия), экстрасистолию, предсердножелудочковую блокаду. При отравлении амитриптилином внутрижелудочковая блокада отмечается даже на фоне частого пульса. При отравлениях медикаментами 60 психофармакологического действия, адреноблока- торами обязательно следует проводить ЭКГ-исследование, так как это позволяет своевременно выявить развивающиеся нарушения деятельности сердца. Коррекцию нарушений проводимости и ритма сердца при соответствующих отравлениях на догоспитальном этапе можно проводить различными способами. Наиболее доступным является введение 0,1 % раствора атропина при развитии брадикардии или новодрина (алу- пента, адреналина) при отравлении адреноблокаторами. В. Детоксикационные мероприятия. Удаление токсичного вещества из организма считается одним из основных направлений лечения острых отравлений на догоспитальном этапе с учетом того, что имеется четкая зависимость между длительностью экспозиции, дозой принятого яда и тяжестью развивающихся при этом патологических изменений. Фактор времени при этом приобретает решающее значение. Для всей ясности поставленной задачи выполнение ее во внестационарных условиях представляется не всем врачам обязательным и безопасным для больного. В специальной литературе периодически встречаются публикации, в которых признается важность своевременного и быстрого удаления яда из желудочно-кишечного тракта, однако все мероприятия данного направления рекомендуется проводить только в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития угрожающих жизни больного осложнений. Основные осложнения, которые приводятся в литературе, касаются выполнения манипуляций (аспирация содержимого желудка в дыхательные пути, остановка сердца, травмы пищевода при введении желудочного зонда, возможность аспирации активированного угля во время транспортировки больного в стационар и т.д.). Таким образом, можно говорить лишь об осложнениях, связанных с техническими погрешностями проведения детоксикационных мероприятий. Беззондовое промывание проводят обычно либо с использованием рвотных средств, либо путем механического раздражения корня языка после большого количества воды. Вне зависимости от методик беззондовое промывание имеет существенные ограничения: оно категорически противопоказано при отравлении прижигающими ядами из-за возможности аспирации рвотных масс и ожога дыхательных путей, а также при развитии коматозного состояния из-за опасности аспирационной асфиксии. Его можно использовать как средство первой медицинской помощи при отсутствии возможности проведения других, более эффективных методов детоксикации. При этом следует обращать особое внимание на указанные противопоказания и возможные осложнения. Промывание желудка через зонд имеет определенные преимущества: 1)возможность осуществить удаление яда при любом состоянии больного, в том числе с расстройством сознания, нарушением дыхания, гемодинамики и пр.; 61 2) использовать столько воды, сколько необходимо для полного очищения желудка от принятого яда; 3) оставив зонд в желудке, можно проводить повторные промывания. Техника выполнения этой манипуляции простая. Основные требования сводятся тому, чтобы зонд входил в пищевод свободно, без усилий. Для предотвращения спазма пищевода предварительно можно ввести 1,0 мл 0,1% раствора атропина, а для подавления рвотного рефлекса смазать зев раствором лидокаина. В случае развития у больного коматозного состояния введение зонда в желудок допускается только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой, а при ожоге пищеварительного тракта, после предварительной премедикации, спазмолитиками и наркотическими анальгетиками. Обычно желудок промывают водопроводной водой комнатной температуры в объеме не менее 15 л. Только при таком промывании желудка достигается наиболее полное удаление яда. После промывания целесообразно ввести солевое или масляное слабительное, сорбенты, при показаниях - антидоты. Анализ большого числа случаев промывания желудка показал, что при правильном проведении этой манипуляции осложнений можно избежать. Самым главным требованием следует считать обязательное обеспечение витальных функций организма (дыхания, гемодинамики), только после этого можно приступать к промыванию желудка. Часто возникают сомнения у врачей скорой помощи: нужно ли промывать желудок, если прошло несколько часов после приема яда? Промывание желудка считается целесообразным или необходимым, если имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе, т.е. специфические симптомы (коматозное состояние при отравлении снотворными, мускарино- и никотиноподобные симптомы при отравлении ФОИ, кардиотоксический эффект при отравлении препаратами кардиотропного действия и др.). Исследование содержимою желудка больных с отравлением барбитуратами, амитриптилином, ФОИ, находящихся в токсикогенной фазе отравления, показало, что эти вещества обнаруживались в 95-97% случаев вне зависимости от экспозиции яда в организме. По данным бюро судмедэкспертизы одного из городов ФРГ, барбитураты, амитриптилин удалось обнаружить в кишечнике умерших больных даже через 2 недели после приема этих препаратов. Оценка эффективности промывания желудка, проводимая путем сравнения концентрации яда в крови больных до промывания и при поступлении их в стационар, показала, что при отравлении барбитуратами, амитриптилином, ФОИ, дихлорэтаном повышение концентрации веществ в крови не наблюдается, уровень гемолиза в крови при отравлении уксусной эссенцией снижается в среднем на 42%. Таким образом, можно говорить о том, что промывание желудка на догоспитальном 62 этапе способствует прекращению поступления яда в кровь, а в ряде случаев снижению уровня токсичного вещества в крови. Отсутствие значительного снижения концентрации яда в крови больных, которым проводилось промывание желудка, указывает на то, что целесообразно вводить через зонд препараты, усиливающие его детоксикационный эффект. Преимущественное значение имеет применение активированного угля. Как правило, активированный уголь взрослому человеку вводят через зонд после промывания желудка в дозе 30-50 г. Таким образом, лечение отравлений на догоспитальном этапе всегда должно быть комплексным, выбор наиболее эффективного метода лечения должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Первым этапом лечения следует считать мероприятия, направленные на устранение нарушений или стабилизацию витальных функций организма, так как только в этом случае можно осуществить детоксикационную терапию. Показания для проведения эфферентной терапии у больных с острыми отравлениями (по данным токсикологического отделения клиники ВПТ). РАННИЕ ПОКАЗАНИЯ ПОЗДНИЕ ПОКАЗАНИЯ (токсикогенная фаза отравления) (соматогенная фаза отравления) 1. Отравления веществом, 1. Острое легочное повреждение биотрансформация которого (синдром дыхательного истощения). приводит к образованию токсических 2. Токсическая гепато- и метаболитов ("летальный синтез"). нефропатия тяжелой степени, 2. Потенциально летальный 3. Сепсис уровень яда в крови. 3. Мозговые признаки тяжелой интоксикации - кома II-III степени независимо от ее длительности при неэффективности традиционной интенсивной терапии. Противопоказания абсолютные - кровотечение 63 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ» Выберите один или несколько правильных ответов: 1. ЗОНУ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВЕЩЕСТВА ИЗУЧАЕТ 1) токсикодинамика 2) токсикокинетика 3) токсикометрия 2. РАЗДЕЛ ТОКСИКОЛОГИИ, ИССЛЕДУЮЩИЙ ХИМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА 1) теоретическая токсикология 2) профилактическая токсикология 3) клиническая токсикология 3. ПАРАМЕТР КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОМЕТРИИ, КОТОРЫЙ МОЖНО ОЦЕНИТЬ ПРИ ПЕРВЫХ СИМПТОМАХ ОТРАВЛЕНИЯ 1) пороговая концентрация ядов в крови 2) критическая концентрация 3) смертельная концентрация 4. ПАРАМЕТР КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОМЕТРИИ, СООТВЕТСТВУЮЩИЙ РАЗВЕРНУТОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОТРАВЛЕНИЙ 1) пороговая концентрация ядов в крови 2) критическая концентрация 3) смертельная концентрация 5. К ОБЩИМ ПРИНЦИПАМ КЛАССИФИКАЦИИ ЯДОВ ОТНОСЯТ 1) классификацию по химическим свойствам 2) классификацию по степени токсичности 3) классификацию по характеру биологического последствия отравления 6. К СПЕЦИАЛЬНЫМ КЛАССИФИКАЦИЯМ ЯДОВ ОТНОСЯТ 1) классификацию по степени канцерогенной активности 2) классификацию по цели применения 3) классификацию по виду токсического действия 7. ПРИНЦИП КЛАССИФИКАЦИИ ОТРАВЛЕНИЙ, СОГЛАСНО КОТОРОМУ ОТРАВЛЕНИЯ ДЕЛЯТ ПО ПРИЧИНЕ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ 64 1) этиопатогенетический 2) клинический 3) нозологический 8. ПЕРВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ, КОГДА ТОКСИЧЕСКИЙ АГЕНТ НАХОДИТСЯ В ОРГАНИЗМЕ В ДОЗЕ, СПОСОБНОЙ ВЫЗВАТЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 1) токсикогенная стадия 2) соматогенная стадия 3) химическая травма 9. ПУТИ НАРУЖНОГО ПОСТУПЛЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЯДА ОПРЕДЕЛЯЕТ 1) пространственный фактор 2) временной фактор 3) концентрационный фактор 10. СКОРОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ И СКОРОСТЬ ЕГО ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ ОРГАНИЗМА ОПРЕДЕЛЯЕТ 1) пространственный фактор 2) временной фактор 3) концентрационный фактор 11. НАИБОЛЕЕ ПРОЧНЫЙ ТИП СВЯЗЕЙ «ЯД-РЕЦЕПТОР» 1) ковалентные связи 2) ионные связи 3) водородные связи 12. НА МЕХАНИЗМ ПРОХОЖДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ ЧЕРЕЗ МЕМБРАНЫ ВЛИЯЮТ 1) функциональные особенности мембран 2) функциональные особенности мембран и определенные функции протоплазмы и клеточных белков 3) концентрация вещества 13. К ЭКЗОГЕННЫМ МЕМБРАНОТОКСИНАМ ОТНОСЯТ 1) некоторые жирорастворимые витамины 2) продукты перекисного окисления липидов 3) мочевина 14. ТИП «БОЛЕЗНЕЙ» МЕМБРАН, КОТОРЫЙ ОТНОСИТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО К КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЕ 65 1) кальциевая и перекисная 2) осмотическая 3) иммунологическая 15. СПОСОБ ПОСТУПЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ В ОРГАНИЗМ ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ 1) пероральный 2) ингаляционный 3) перкутанный 16. СПОСОБ ПОСТУПЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТ В КРОВЬ ЧЕРЕЗ ЛЕГОЧНЫЕ АЛЬВЕОЛЫ 1) пероральный 2) ингаляционный 3) перкутанный 17. СПОСОБ ПРОНИКНОВЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ В ОРГАНИЗМ ЧЕРЕЗ КОЖУ 1) пероральный 2) ингаляционный 3) перкутанный 18. ТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА, КОТОРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НАКАПЛИВАЮТСЯ В ЛИПИДАХ 1) водорастворимые соединения 2) жирорастворимые соединения 3) водорастворимые соединения и жирорастворимые соединения 19. К СУПЕРЭКОТОКСИНАМ ОТНОСЯТСЯ 1) нитраты, нитриты 2) ртуть и ее соединения 3) мускарин 20. УВЕЛИЧЕНИЕ МОЛЯРНОГО КОЛИЧЕСТВА МЕТАЛЛА, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭФФЕКТА ТОКСИЧНОСТИ ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ МОЛЯРНОЙ ВЕЛИЧИНЕ, ОТНОСЯЩЕЙСЯ К МЕТАЛЛУ С НАИБОЛЬШЕЙ ТОКСИЧНОСТЬЮ 1) канцерогенность 2) радиоактивность 3) молярная токсичность 66 21. СТАДИЯ РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ДЛЯ КОТОРОЙ ХАРАКТЕРНА ИОНИЗАЦИЯ И ОБРАЗОВАНИЕ РАДИКАЛОВ 1) физическая и физико-химическая 2) химическая 3) биохимическая 4) биологическая 22. СТАДИЯ РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ДЛЯ КОТОРОЙ ХАРАКТЕРНО ОБРАЗОВАНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДНК ВСЛЕДСТВИЕ РЕАКЦИИ СО СВОБОДНЫМИ РАДИКАЛАМИ 1) физическая и физико-химическая 2) химическая 3) биохимическая 4) биологическая 23. СТАДИЯ РАДИОБИЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ДЛЯ КОТОРОЙ ХАРАКТЕРНЫ МУТАЦИИ 1) физическая и физико-химическая 2) химическая 3) биохимическая 4) биологическая 24. СТАДИЯ РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ДЛЯ КОТОРОЙ ХАРАКТЕРНА ГИБЕЛЬ КЛЕТОК ИЛИ ИЗМЕНЕНИЕ ИХ СВОЙСТВ В РЕЗУЛЬТАТЕ МУТАЦИЙ 1) физическая и физико-химическая 2) химическая 3) биохимическая 4) биологическая 25. ДОЗА ВЕЩЕСТВА, КОТОРАЯ ВОЗДЕЙСТВУЕТ НА ПОПУЛЯЦИЮ ИЛИ ЭКОСИСТЕМУ 1) токсичность 2) экотоксичность 3) экспозиция 67 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: Основная литература: 1. Афанасьев В. В. Неотложная токсикология. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 384 с. 2. Лужников Е. А. и соавт. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М. : - Медпрактика, 2001. - 350 с. Дополнительная литература: 1. Келина Н. Ю. Токсикология в таблицах и схемах / Н. Ю. Келина, Н. В. Безручко Ростов на Дону: Феникс, 2006. – 144 с. 2. Лужников Е. А. Клиническая токсикология: учебник / Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова – 4-е изд.; перераб. и доп. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. – 576 с. ИНТЕРНЕТ-ИСТОЧНИКИ: http://mir.ismu.baikal.ru/ismu/page_dept.php?id=1651&cat=docs&folder=5577 - сайт кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России 68 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1-б 2 - 1,2,3,4,5 3 - б,в 4 - 2,3,4,5,6 5 - .а 6 - .а 7 – 1,4,5 8–2 9 – ФОС 10 - г 11 – ФОС 12 – г 13 - д ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ» 1-3 10-2 19-2 2-3 11-1 20-3 3-1 12-1 21-1 4-2 13-1 22-2 5-1 14-3 23-3 6-3 15-1 24-4 7-1 16-2 25-3 8-1 17-3 9-1 18-2 69 Учебное идание Голуб Игорь Ефимович Сорокина Людмила Викторовна Острые отравления. Учебно-методическое пособие для студентов 70
