Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз

Система гемостаза
Сосудисто – тромбоцитарный
гемостаз
Система гемостаза – биологическая
система, сохраняющая жидкое
состояние крови, предупреждающая
или ограничивающая кровопотери
путем поддержания целостности
сосудистой стенки и образования
тромба в местах повреждения сосудов
Основные компоненты
системы гемостаза
• Сосудистая стенка – эндотелиальная
выстилка и субэндотелий;
• Клетки крови
• Плазменные ферментные системы:
•
1. свертывающая
•
2. антикоагулянтная
•
3. фибринолитическая
•
4. калликреин- кининовая,
комплемента
Сосудисто – тромбоцитарный
гемостаз
• Ведущая роль в предупреждении
и остановке кровотечений из
наиболее ранимых сосудов
малого калибра (до 100 мкм)
• Эндотелий – слой клеток, образующий
внутреннюю выстилку кровеносных
сосудов.
• Свойства эндотелиальных клеток:
• 1. отрицательная заряженность
эндоваскулярных мембран эндотелиальных
клеток и высокое содержание в них кислых
мукополисахаридов;
• 2. содержанием в мембране ЭК особого
гликопротеина – тромбомодулина,
связывающего и инактивирующего тромбин;
• Комплекс тромбомодулина и тромбина
вызывает активацию мощной
антикоагулянтной системы – протеинов С и S
3. Продуцирует под влиянием мембранной
фосфолипазы и фермента тромбоксан –
синтетазы мощный вазодилататор и ингибитор
агрегации тромбоцитов – простагландин I2
(простациклина)
4.продуцирует ингибитор внешнего пути
свертывания крови
5. продуцирует тканевой активатор
плазминогена – ТПА
- Секреция мощного активатора адгезии тромбоцитов
субэндотелию(коллагену) – фактора Виллебранда;
- продукция стимулятора агрегации тромбоцитов –
циклического простагландина - тромбоксана А2 путем
активации в мембране ЭК фосфолипазы А2 и фермента
тромбоксан – синтетазы, в результате чего в зоне
поврежденных сосудов начинает преобладать эффект
тромбоксана над действием его антагониста простациклина;
- продукция и высвобождение тканевого тромбопластина
или тканевого фактора – главного активатора основного
механизма свертывания крови
- продукция ингибитора тканевого активатора
плазминогена – РАI-1 и PAI-2
Основным звеном первичного гемостаза являются тромбоциты.
Тромбоциты продуцируются гигантскими полиплоидными
клетками костного мозга – мегакариоцитами, от цитоплазмы
которых они отшнуровываются в виде овальных или округлых
дисков диаметром от 4 до 8 мкм. Продолжительность жизни
тромбоцитов - 7- 10дней. После выхода из костного мозга они
циркулируют в крови и частично депонируются в селезенке и
печени. При гепатоспленомегалиях и портальном синдроме
количество депонированных тромбоцитов резко возрастает и
соответственно уменьшается содержание этих клеток в общей
циркуляции.
В крови количество тромбоцитов в норме – 170 – 350 х 10
9/л.
Уменьшение создает угрозу геморрагий (20 - 30тыс.),
однако критическим является лишь снижение числа
тромбоцитов в крови ниже 10 тыс.
Гипертромбоцитозы в пределах от 600 – 1200 х 10 9/л
(мегакариоцитарных и миелолейкозах, эритремии)
создается высокий риск развития тромбозов сосудов,
ишемий и инфарктов органов. В случаях же большего
повышения тромбоцитов (более 1500 тыс)угроза
тромбирования исчезает и возникает геморрагический
синдром. Этот феномен получил название –
тромбоцитемический парадокс.
Плазматическая
мембрана
тромбоцитов
имеет
двухслойную
структуру. В фосфолипидную мембрану встроены гликопротеины –
ГП1b взаимодействующие с Ф Виллебранда и коллагеном и
ГП
IIb/IIIaсвязывающиеся с АДФ, адреналином и фибриногеном.
Внутренние органеллы тромбоцитов
Различают плотные гранулы (ионы кальция, серотонин, АТФ,
АДФ.)
a- гранулы (антигепариновый фактор тромбоцитов, фактор
Виллебранда, тромбоцитарный ростовый фактор).
Лизосомные гранулы секретируют кислые гидролаз
Функции тромбоцитов:
1.ангиотрофическая способность поддерживать
нормальную структуру и функцию стенок
микрососудов, жизнеспособность и репарацию
эндотелиальных клеток.
2. запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и
агрегации тромбоцитов, что приводит к
формированию тромбоцитарной пробки;
3. местное выделение вазоконстрикторов для
уменьшения кровотока в пораженном участке.
Тромбоциты подобно ЭК выделяют вазоактивные
вещества – серотонин, катехоламины, тромбоксан А
4.
катализ
реакций
гуморальной
системы
свертывания с образованием в конечном счете
фибринового
сгустка;
5.инициирование
репарации
тканей
6. регулирование местной воспалительной реакции –
тромбоцитарные а – гранулы поставляют мощные
цитокины,
тромбоцитарный
фактор
роста
и
трансформирующий
фактор
роста
в
очаг
поврежденной ткани. Тромбоцитарный фактор
является
сильнодействующим
стимулятором
пролиферации фибробластов и гладкомышечных
клеток.
Тромбоцит
Повреждение
сосуда
Сосудистая стенка
Коллаген, тромбин
Мембранные
фосфолипиды
Фосфолипаза А2
Мембранные
фосфолипиды
Фосфолипаза А2
Активируют
Арахидоновая
кислота
Арахидоновая
кислота
циклооксигеназа
циклооксигеназа
Эндоперекиси простагландинов
Эндоперекиси простагландинов
Эндоперекиси простагландинов
Тромбоксансинтетаза
Простациклинсинтетаза
Тромбоксан А2
Простациклин, PGI2
Бета - тромбоглобулин
Стимуляция
Торможение
Агрегация тромбоцитов
Реакции высвобождения
Схема тромбоцитарного гемостаза
Коллаген
Ф-р Виллебранда
Мукополисаха-риды
Фибронектин
Витропектин
Ф-р Виллебранда
Тромбоксан А2
Эндотелин-1
Адгезия
тромбоцитов
Простациклин
Аденозиндифос-фатаза
Обратимая
агрегация
тромбоцитов
Эндотелиальный ф-р
релаксации
Оксид азота
Серотонин
Секреция
тромбоцитов
Тромбоксан А2
Вазоконстрикция
Ламинин
Эластин
-Стимуляция процесса
- Ингибирование процесса
АДФ
ФАТ
Необратимая
агрегация
тромбоцитов
Уменьшение тока
крови
Тромбоцитарная
пробка
Протеазы и их ингибиторы
Коллаген
Микрофибриллы
Типы кровоточивости
•
Гематомный тип – появление болезненных кровоизлияний в ткани, в
полости суставов, в забрюшинное пространство и полость живота.
Длительные и обильные кровотечения
после хирургических
вмешательств. Наблюдается при различных видах гемофилиях.
• Микроциркуляторный – появление безболезненных петехий, чаще
синячковна коже конечностей и туловища, реже – в области шеи и
лица, склонность к меноррагиям, носовым кровотечениями гематурии.
Характерен для нарушений тромбоцитарного гемостаза, болезни
Виллебранда,
передозировки
антикоагулянтов
и
ингибиторов
тромбоцитарного гемостаза.
Смешанный микроциркуляторно – гематомный тип. Преобладают
микроциркуляторные
геморрагии,
обильные
спонтанные
и
послеоперационные кровотечения. Большие кровопотери в родах,
меноррагии.
Характерен для острых и подострых ДВС – синдромов, тяжелых форм
болкезни Виллебранда.
Васкулитно – пурпурный тип кровоточивости характеризуется
симметричными воспалительно – геморрагическими высыпаниями
на коже конечностей и нижней части туловища. Наблюдается при
геморрагическом васкулите, инфекционно – иммунных васкулитах.
Ангиоматозный тип кровоточивости – выявление мелких ангиом в
виде сосудистых узелков на различных участках кожи, губах, деснах,
слизистой оболочки носа.
Лабораторное исследование
Компоненты
гемостаза
–
сосудистая
стенка,
тромбоциты,
крови
дает
факторы
свертывания крови.
Определение количества тромбоцитов
Изучение
мазка
периферической
информацию
о
причине
обнаружение
небольшого
фрагментированных
аномального
числа
эритроцитов
количества
крупных
или
дополнительную
тромбоцитов.
тромбоцитов
шистоцитов
при
Так
наличии
свидетельствуют
о
повышенной деструкции тромбоцитов как причине низкого их количества и
освобождения
молодых
больших
тромбоцитов
из
костного
мозга.
Кровоточивость у больного с тем или иным дефектом тромбоцитов может
быть рез – том низкого количества тромбоцитов. менее 100 000 мкл;
нарушения функции тромбоцитов при нормальном их кол- ве.
Время кровотечения (позволяет определить состояние сосудов после
взаимодействия
между
тромбоцитами
и
сосудистой
тромбоцитопении;
2) при качественной дисфункции тромбоцитов любого типа;
3) редко при аномалии микрососудов.
стенкой.)
при
исследование
агрегации
дифференцировать
тромбоцитов
качественные
–
нарушения
позволяют
тромбоцитов.
Адгезивно – агрегационные свойства тромбоцитов мы оцениваем с
помощью
специального
использованием
устройства
различных
адреналин, коллаген)
–
индукторов
агрегометра,
(АДФ,
с
ристомицин,
Контроль за лечением
антиагрегантами
• АДФ – агрегация – подавление агрегации под
действием ингибиторов рецепторов АДФ:
препараты тиклид, плавикс
• Адреналин – агрегация – ингибирование
агрегации под влиянием аспирина и его
аналогов(кардилмагнил, тромбоас), механизм
действия основывается на ингибировании
циклооксигеназы.
• Контроль через 2,3 и 5 дней после начала
приема препарата.
• Агрегация снижается на 50 % от нормы.