1_12 Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь се
advertisement
Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца доц. Б.А. Локай Артериальная гипертензия. Эпидемиология • АГ – самое распространенное заболевание с.с.с. • Наиболее часто встречается среди населения развитых стран • Встречается у 20% людей • У 50% лиц старше 60 лет • АГ – основная причина инсультов, инфаркта миокарда, почечной и сердечной недостаточности Артериальная гипертензия Состояние, при котором сАД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или дАД 90 мм рт.ст. и выше при условии, что эти значения получены в результате не менее 3-х измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, без применения препаратов, изменяющих АД. Выделяют: • Первичную АГ, эссенциальную, идиопатическую, ГБ (при отсутствии явной причины повышающей АД) – около 90% АГ • Вторичную АГ, симптоматическую (при выявлении причины повышающей АД) – около 10% АГ Этиопатогенез ГБ (мозаичная теория Пейджета) • ГБ – болезнь дисрегуляции м/д многочисленными прессорными и депрессорными факторами, при которой в ответ на повышение АД не происходит его адекватного снижения. Вазопрессорные факторы • • • • Ренин-ангиотензиновая система Симпатическая нервная система Баро- и хеморецепторы Чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя • Ожирение Вазодепрессорные факторы • • • • Натрийуретические пептиды Оксид азота Простагландины Калликреин-кининовая система Генетические механизмы повышения АД • Генетические аномалии - мутации ангиотензинового гена - мутации, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтетазы и др. Основные факторы, определяющие АД • Сердечный выброс (СВ) • Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) • Увеличение СВ и/или ОПСС ведет к повышению АД Поражение органов мишеней • Сердце (гипертрофия ЛЖ, стенокардия, ИМ, СН, внезапная сердечная смерть) • Сосуды (вовлечение в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты) • Головной мозг (тромбозы и кровоизлияния, энцефалопатия) • Почки (микроальбуминурия, протеинурия, ХПН) – первично сморщенная почка Классификация АГ категория сАД,мм рт.ст. дАД,мм рт ст. Оптимальное Нормальное Высокое нормальное I степень (мягкая) II степень (умеренная) III степень (выраженная) Изолированная систолическая <120 <130 130-139 <80 <85 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 >180 >110 >140 <90 Классификация ГБ • I стадия – повышение АД без органических изменений сердечно-сосудистой системы • II стадия – повышение АД в сочетании с изменениями органов мишеней без нарушения их функции • III стадия – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции Прогностические факторы АГ Факторы риска Поражение органов-мишеней (ГБ II ст) Мужчины >55лет Гипертрофия ЛЖ Женщины >65 Протеинурия лет (>300 мг/сут) Курение УЗИ или RgХолестерин >6,5 признаки атеробляшки Семейный анамнез ранних с.с.з. (Ж<65 л, Генерализованное М<55 л) или очаговое Сахарный диабет сужение артерий сетчатки Сопутствующие клинические состояния (ГБIII) Цереброваскулярны е заболевания (инсульт) Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, СН) Заболевания почек (диабетическая нефропатия, ХПН) Сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, пораж. периферич. артерий Степени риска Факторы риска и анамнез Нет ФР, ПОМ,АКС 1-2 ФР (кроме СД) Уровень риска при АГ 1 степень 2 степень 3 степень (умеренна (тяжелая (мягкая я АГ) АГ) АГ) низкий средний высокий средний средний 3 и более ФР высокий и/или ПОМ, и/или СД высокий АКС очень высокий очень высокий очень высокий очень высокий очень высокий Группы риска низкий Риск развития с.-с. осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% средний Риск развития с.-с. осложнений в ближайшие 10 лет 15-20% Риск развития с.-с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20% Риск развития с.-с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30% высокий очень высокий Жалобы • • • • • • • • • Головные боли Головокружения Мелькание «мушек» перед глазами Тошнота Боли в области сердца Сердцебиение Быстрая утомляемость Носовые кровотечения Жалобы могут отсутствовать Анамнез • Наследственность по АГ, нарушению липидного обмена, ИБС, инсульту, болезней почек • Продолжительность АГ, максимальные цифры АД, эффективность терапии • Наличие и течение ИБС, СН, перенесенного инсульта • Расспрос о приеме лекарственных препаратов, повышающих АД • Оценка образа жизни (соль, жиры, вредные привычки, физическая активность) • Психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа) История мониторинга АД • 1733 г. англичанин Стефен Хэилс произвел первое документально засвидетельствованное измерение АД на лошади • 1795 г. Рива-Рочи произвел первое неинвазивное измерение АД у человека с помощью сфигмоманометра • 1905 г. Коротков разработал аускультативный метод измерения АД Правила измерения АД • АД измеряют в положении сидя после пребывания в покое в течение 5 мин. • После физической или эмоциональной нагрузки отдых увеличивают до 15-30 мин. • Нельзя курить в течение 30 мин. перед измерением АД • Воздержаться от приема крепкого чая, кофе в течение часа • Ноги при измерении АД не должны быть скрещены, ступни находятся на полу, спина – опирается на спинку стула Правила измерения АД • Манжета накладывается на уровне сердца, ее нижний край на 2 см выше локтевого сгиба • Манжету быстро накачивают до величины давления на 20 мм рт.ст. превышающей уровень исчезновения пульса, затем медленно выпускают воздух со скоростью 2 мм рт.ст. в сек. • Учет АД проводится с точностью до 2 мм рт.ст. • АД измеряют не менее 3 раз с интервалом 2-3 мин. За конечное принимается среднее из двух последних измерений • Во время первого осмотра АД измеряют на обеих руках, затем – на той, где давление было выше. Суточное мониторирование АД • Измерение АД с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью • Необходимо не менее 56 измерений АД в течение суток • Показания: выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов, выявление «гипертонии белого халата», контроль эффективности гипотензивной терапии Особенности суточных колебаний АД • Dippers – лица с нормальным ночным снижением АД (на 10-20%) – составляют 60-80% больных с ГБ. Риск развития осложнений минимальный • Non-dippers –лица с недостаточным снижением АД в ночные часы (менее чем на 10%) – до 25% больных с ГБ • Over-dippers – лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 20%)- до 22% больных с ГБ • Night-peakers- лица, у которых ночное АД превышает дневное -3-5% больных с ГБ. Наиболее угрожаемая группа по инсультам Физикальные данные • Возможна гиперемия лица • Часто избыточная масса тела • Признаки гипертрофии ЛЖ (смещение верхушечного толчка, левой границы ОСТ) • Увеличение напряжения пульса • Акцент IIтона над аортой Изменения ЭКГ • Признаки гипертрофии ЛЖ: - левограмма - максимальные R в V5, V6 - снижение ST в V5,V6 - возможна блокада ЛНПГ Эхо КГ • Признаки гипертрофии ЛЖ • Возможна дилатация ЛЖ • Признаки снижения сократительной способности миокарда (появление участков гипокинезии и даже дискинезии) Основные виды АГ • • • • • • • Гипертоническая болезнь Ренальная АГ Вазоренальная АГ Эндокринные АГ Гемодинамические АГ Лекарственные АГ АГ при органических поражениях нервной системы Гипертоническая болезнь • Диагноз устанавливается методом исключения симптоматических АГ Ренальные АГ • Причины: хр.гломерулонефрит, хр.пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, диабетический нефросклероз, туберкулез и др. • Диагностика: исследование мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), УЗИ- признаки поражения почек, данные экскреторной урографии • Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД Вазоренальные АГ • Возникают при нарушениях кровоснабжения почек (атеросклероз почечных сосудов, поражение при системных васкулитах) • Диагностика: сосудистый шум в эпигастрии, определение активности ренина плазмы, ангиография, почечная сцинтиграфия Эндокринные АГ • Первичный гиперальдостеронизм (мышечная слабость, миалгии, судороги, парастезии, гипокалиемия, двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников по КТ, МРТ, увеличение уровня альдостерона) • Синдром или болезнь Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, гирсутизм, МРТ турецкого седла, УЗИ, КТ надпочечников, повышение уровня кортизола в крови) • Феохромоцитома (кризовое течение, визуализация опухоли на УЗИ, КТ, МРТ, повышение катехоламинов в крови и их метаболитов в моче • Акромегалия, тиреотоксикоз, гипотиреоз Гемодинамические АГ • Коарктация аорты (ассиметричное развитие верхнего и нижнего поясов, грубый сосудистый шум в межлопаточной области, АД на руках выше чем на ногах, аортография) • Недостаточность аортального клапана (бледность кожных покровов, значительное увеличение ЛЖ, ослабление 1 и 2 тонов, диастолический шум на аорте и в т.Боткина, высокое систолическое и низкое диастолическое АД, данные ЭХО КГ) Лекарственные АГ • Связаны с приемом: - глюкокортикоидов - пероральных контрацептивов - НПВП - симпатомиметиков и др. Синдром злокачественной АГ • Характерны высокие цифры дАД (130 мм рт.ст. и выше) • Быстрое прогрессирование • Энцефалопатия (головная боль, тошнота, рвота, беспокойство или сонливость, приступы судорог, нарушение зрения) • Поражение почек (протеинурия, иногда гематурия, лейкоцитурия) • Нейроретинопатия (отек сетчатки глаза, размытость контуров дисков зрительных нервов и отек их сосочков, геморрагии) Гипертонический криз • Быстрый и значительный подъем АД • Сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, возможно обострение ИБС, развитие острой левожелудочковой недостаточности Классификация кризов • Осложненные – протекают с грубым поражением органов мишеней (отек легких, ишемия или ИМ, острая гипертоническая энцефалопатия с возможным судорожным синдромом, расслаивающая аневризма аорты, ОПН) • Не осложненные – минимальное поражение органов мишеней (или отсутствие таковых) Принципы терапии АГ • Немедикаментозные методы - ограничение потребления поваренной соли - ограничение углеводов и жиров - отказ от вредных привычек - увеличение физической активности • Лекарственная терапия Медикаментозная терапия • • • • • β-адреноблокаторы Диуретики Блокаторы кальциевых каналов Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина II • α-адреноблокаторы • Препараты центрального действия Kaplan, 1996 г. «… артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активного воздействия всегда окупают стоимость бездействия» Классификация ИБС • • • • • • Внезапная коронарная смерть Стенокардия Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Сердечная недостаточность Нарушения ритма и проводимости Внезапная коронарная смерть • Смерть, наступившая в течение 6 часов на фоне относительного здоровья, если данные обследования не позволяют выставить другой диагноз Стенокардия • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Стенокардия напряжения • Прогрессирующая стенокардия напряжения • Спонтанная стенокардия (вариантная стенокардия) Инфаркт миокарда • Крупноочаговый (Q-инфаркт) • Мелкоочаговый (не Q-инфаркт) Диагностика впервые возникшей стенокардии • Появление ангинозных болей впервые (не более месяца от момента появления) • ЭКГ изменения (изменения зубца Т, появление преходящей депресси сегмента ST) Прогрессирующая стенокардия напряжения • Внезапное увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов у пациентов со стабильной стенокардией напряжения Методы диагностики ИБС • Клинические – Расспрос – Физикальное обследование • Лабораторные – Анализ активности ферментов – Анализ уровня сердечных белков • Инструментальные – ЭКГ и нагрузочные и фармакопробы – ЭхоКС – Коронарография и вентрикулография Обследование больного • для диагностики типичной или нетипичной формы СН или безболевой ишемии миокарда (ББИМ), тяжести и особенностей заболевания , а также для выяснения ряда вопросов необходимо обращать особое внимание на следующие методы обследования План обследования: • Определение стабильности течения заболевания • Стандартные пробы с физической нагрузкой при отсутствии противопоказаний: • велоэргометрия или тест на тредмиле • суточное мониторирование ЭКГ с определением общего числа эпизодов ишемии и безболевых эпизодов ишемии миокарда • определение функционального класса СН План обследования: • Селективная коронароангиография для уточнения прогноза и выбора медикаментозного или хирургического лечения • Выявление факторов риска: АГ, курение, дислипопротеидемии, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет, ожирение, стрессовые нагрузки Характеристика СН • типичная стенокардия проявляется в виде болевого приступа, дискомфорта или тяжести в грудной клетки • типичная локализация боли: загрудинные боли, боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку • продолжительность приступа до 10 минут • возникает при физической нагрузке большой интенсивности, а в более тяжелых приступах ив покое Характеристика СН • приступы, возникающие в связи с ФН, купируются самостоятельно в покое, либо после приема нитратов • болевой приступ может сопровождаться чувством страха, одышкой, тошнотой, рвотой, усиленным потоотделением, сердцебиением, головокружением • возможны атипичные варианты течения (по локализации боли, по продолжительности приступа) • могут иметь место эпизоды безболевой ишемии миокарда и нарушения ритма сердца Критерии диагностики стенокардии напряжения • Ангинозный синдром при определенном уровне физической нагрузки • ЭКГ-изменения – Преходящая депрессия сегмента ST, сопровождающая ангинозный синдром • Нормальный уровень ферментов и белков Вазоспастическая стенокардия • Ангинозные боли, не связанные с физической нагрузкой • Инфарктоподобные преходящие изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST длительностью менее 30 минут) • Отсутствие повышения уровня кардиоспецифичных ферментов ЭКГ Инфаркт миокарда • Затянувшийся ангинозный синдром (либо клиника атипичного ИМ) • Изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, формирование Q) • Повышение активности кардиоспецифичных белков и ферментов • Дефекты контрастирования коронарных артерий при коронарографии ЭКГ 1 ЭКГ 2 Динамика повышения активности ферментов • КФК - пик 1-2 сутки • АСТ – пик 3-4 сутки • ЛДГ – пик 6-7 сутки Формирование рубца Критерии крупноочагового ИМ • Наличие зубца Q в соответствующих отведениях • Наличие маркеров повреждения миокарда: динамика активности ферментов Критерии мелкоочагового ИМ • Отсутствие зубца Q • Наличие изменений конечной части желудочкового комплекса • Наличие маркеров повреждения миокарда: повышение уровня кардиоспецифичных белков – миоглобина, тропонина ЭКГ Способы лечения ИБС Изменение образа жизни Медикаментозное лечение: антиишемические и антиангинальные антикоагулянты гиполипидемические препараты тромболитики Хирургическое лечение: АКШ балонная ангиопластика Немедикаментозное лечение: диета прекращение курения контроль других факторов риска
