1_12 Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь се

Реклама
Артериальная гипертензия.
Ишемическая болезнь сердца
доц. Б.А. Локай
Артериальная гипертензия.
Эпидемиология
• АГ – самое распространенное заболевание
с.с.с.
• Наиболее часто встречается среди
населения развитых стран
• Встречается у 20% людей
• У 50% лиц старше 60 лет
• АГ – основная причина инсультов, инфаркта
миокарда, почечной и сердечной
недостаточности
Артериальная гипертензия
Состояние, при котором сАД составляет 140
мм рт.ст. и выше и/или дАД 90 мм рт.ст. и
выше при условии, что эти значения
получены в результате не менее 3-х
измерений, произведенных в различное
время на фоне спокойной обстановки, без
применения препаратов, изменяющих АД.
Выделяют:
• Первичную АГ, эссенциальную,
идиопатическую, ГБ (при отсутствии явной
причины повышающей АД) – около 90% АГ
• Вторичную АГ, симптоматическую (при
выявлении причины повышающей АД) –
около 10% АГ
Этиопатогенез ГБ
(мозаичная теория Пейджета)
• ГБ – болезнь дисрегуляции м/д
многочисленными прессорными и
депрессорными факторами, при которой в
ответ на повышение АД не происходит его
адекватного снижения.
Вазопрессорные факторы
•
•
•
•
Ренин-ангиотензиновая система
Симпатическая нервная система
Баро- и хеморецепторы
Чрезмерное употребление поваренной
соли, алкоголя
• Ожирение
Вазодепрессорные факторы
•
•
•
•
Натрийуретические пептиды
Оксид азота
Простагландины
Калликреин-кининовая система
Генетические механизмы повышения АД
• Генетические аномалии
- мутации ангиотензинового гена
- мутации, приводящие к
экспрессии фермента
альдостеронсинтетазы и др.
Основные факторы, определяющие АД
• Сердечный выброс (СВ)
• Общее периферическое сосудистое
сопротивление (ОПСС)
• Увеличение СВ и/или ОПСС ведет к
повышению АД
Поражение органов мишеней
• Сердце (гипертрофия ЛЖ, стенокардия, ИМ,
СН, внезапная сердечная смерть)
• Сосуды (вовлечение в процесс сосудов
сетчатки глаз, сонных артерий, аорты)
• Головной мозг (тромбозы и кровоизлияния,
энцефалопатия)
• Почки (микроальбуминурия, протеинурия,
ХПН) – первично сморщенная почка
Классификация АГ
категория
сАД,мм рт.ст.
дАД,мм рт ст.
Оптимальное
Нормальное
Высокое
нормальное
I степень
(мягкая)
II степень
(умеренная)
III степень
(выраженная)
Изолированная
систолическая
<120
<130
130-139
<80
<85
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
>180
>110
>140
<90
Классификация ГБ
• I стадия – повышение АД без органических
изменений сердечно-сосудистой системы
• II стадия – повышение АД в сочетании с
изменениями органов мишеней без нарушения
их функции
• III стадия – АГ, сочетающаяся с поражением
органов-мишеней с нарушением их функции
Прогностические факторы АГ
Факторы риска
Поражение
органов-мишеней
(ГБ II ст)
Мужчины >55лет Гипертрофия ЛЖ
Женщины >65
Протеинурия
лет
(>300 мг/сут)
Курение
УЗИ или RgХолестерин >6,5 признаки
атеробляшки
Семейный
анамнез ранних
с.с.з. (Ж<65 л,
Генерализованное
М<55 л)
или очаговое
Сахарный диабет сужение артерий
сетчатки
Сопутствующие
клинические
состояния (ГБIII)
Цереброваскулярны
е заболевания
(инсульт)
Заболевания сердца
(ИМ, стенокардия,
СН)
Заболевания почек
(диабетическая
нефропатия, ХПН)
Сосудистые
заболевания
(расслаивающая
аневризма аорты,
пораж. периферич.
артерий
Степени риска
Факторы
риска и
анамнез
Нет ФР,
ПОМ,АКС
1-2 ФР
(кроме СД)
Уровень риска при АГ
1 степень 2 степень 3 степень
(умеренна (тяжелая
(мягкая
я АГ)
АГ)
АГ)
низкий
средний
высокий
средний
средний
3 и более ФР высокий
и/или ПОМ,
и/или СД
высокий
АКС
очень
высокий
очень
высокий
очень
высокий
очень
высокий
очень
высокий
Группы риска
низкий
Риск развития с.-с.
осложнений в ближайшие 10
лет менее 15%
средний
Риск развития с.-с.
осложнений в ближайшие 10
лет 15-20%
Риск развития с.-с.
осложнений в ближайшие 10
лет превышает 20%
Риск развития с.-с.
осложнений в ближайшие 10
лет превышает 30%
высокий
очень
высокий
Жалобы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Головные боли
Головокружения
Мелькание «мушек» перед глазами
Тошнота
Боли в области сердца
Сердцебиение
Быстрая утомляемость
Носовые кровотечения
Жалобы могут отсутствовать
Анамнез
• Наследственность по АГ, нарушению липидного
обмена, ИБС, инсульту, болезней почек
• Продолжительность АГ, максимальные цифры АД,
эффективность терапии
• Наличие и течение ИБС, СН, перенесенного инсульта
• Расспрос о приеме лекарственных препаратов,
повышающих АД
• Оценка образа жизни (соль, жиры, вредные привычки,
физическая активность)
• Психосоциальные и внешние факторы, влияющие на
АД (семья, работа)
История мониторинга АД
• 1733 г. англичанин Стефен Хэилс произвел
первое документально
засвидетельствованное измерение АД на
лошади
• 1795 г. Рива-Рочи произвел первое
неинвазивное измерение АД у человека с
помощью сфигмоманометра
• 1905 г. Коротков разработал
аускультативный метод измерения АД
Правила измерения АД
• АД измеряют в положении сидя после
пребывания в покое в течение 5 мин.
• После физической или эмоциональной нагрузки
отдых увеличивают до 15-30 мин.
• Нельзя курить в течение 30 мин. перед
измерением АД
• Воздержаться от приема крепкого чая, кофе в
течение часа
• Ноги при измерении АД не должны быть
скрещены, ступни находятся на полу, спина –
опирается на спинку стула
Правила измерения АД
• Манжета накладывается на уровне сердца, ее нижний
край на 2 см выше локтевого сгиба
• Манжету быстро накачивают до величины давления на
20 мм рт.ст. превышающей уровень исчезновения
пульса, затем медленно выпускают воздух со
скоростью 2 мм рт.ст. в сек.
• Учет АД проводится с точностью до 2 мм рт.ст.
• АД измеряют не менее 3 раз с интервалом 2-3 мин. За
конечное принимается среднее из двух последних
измерений
• Во время первого осмотра АД измеряют на обеих
руках, затем – на той, где давление было выше.
Суточное мониторирование АД
• Измерение АД с интервалом 15 мин днем и
30 мин ночью
• Необходимо не менее 56 измерений АД в
течение суток
• Показания: выраженные колебания АД во
время одного или нескольких визитов,
выявление «гипертонии белого халата»,
контроль эффективности гипотензивной
терапии
Особенности суточных колебаний АД
• Dippers – лица с нормальным ночным снижением
АД (на 10-20%) – составляют 60-80% больных с ГБ.
Риск развития осложнений минимальный
• Non-dippers –лица с недостаточным снижением
АД в ночные часы (менее чем на 10%) – до 25%
больных с ГБ
• Over-dippers – лица с чрезмерным ночным
падением АД (более чем на 20%)- до 22% больных
с ГБ
• Night-peakers- лица, у которых ночное АД
превышает дневное -3-5% больных с ГБ. Наиболее
угрожаемая группа по инсультам
Физикальные данные
• Возможна гиперемия лица
• Часто избыточная масса тела
• Признаки гипертрофии ЛЖ (смещение
верхушечного толчка, левой границы ОСТ)
• Увеличение напряжения пульса
• Акцент IIтона над аортой
Изменения ЭКГ
• Признаки
гипертрофии ЛЖ:
- левограмма
- максимальные
R в V5, V6
- снижение ST в
V5,V6
- возможна
блокада
ЛНПГ
Эхо КГ
• Признаки гипертрофии ЛЖ
• Возможна дилатация ЛЖ
• Признаки снижения сократительной
способности миокарда (появление участков
гипокинезии и даже дискинезии)
Основные виды АГ
•
•
•
•
•
•
•
Гипертоническая болезнь
Ренальная АГ
Вазоренальная АГ
Эндокринные АГ
Гемодинамические АГ
Лекарственные АГ
АГ при органических поражениях нервной
системы
Гипертоническая болезнь
• Диагноз устанавливается методом
исключения симптоматических АГ
Ренальные АГ
• Причины: хр.гломерулонефрит,
хр.пиелонефрит, поликистоз почек,
амилоидоз, диабетический нефросклероз,
туберкулез и др.
• Диагностика: исследование мочи
(протеинурия, гематурия, лейкоцитурия),
УЗИ- признаки поражения почек, данные
экскреторной урографии
• Обычно изменения в анализах мочи
предшествуют повышению АД
Вазоренальные АГ
• Возникают при нарушениях кровоснабжения
почек (атеросклероз почечных сосудов,
поражение при системных васкулитах)
• Диагностика: сосудистый шум в эпигастрии,
определение активности ренина плазмы,
ангиография, почечная сцинтиграфия
Эндокринные АГ
• Первичный гиперальдостеронизм (мышечная
слабость, миалгии, судороги, парастезии,
гипокалиемия, двухсторонняя гиперплазия коры
надпочечников по КТ, МРТ, увеличение уровня
альдостерона)
• Синдром или болезнь Кушинга (диспластическое
ожирение, стрии, гирсутизм, МРТ турецкого седла,
УЗИ, КТ надпочечников, повышение уровня
кортизола в крови)
• Феохромоцитома (кризовое течение, визуализация
опухоли на УЗИ, КТ, МРТ, повышение катехоламинов
в крови и их метаболитов в моче
• Акромегалия, тиреотоксикоз, гипотиреоз
Гемодинамические АГ
• Коарктация аорты (ассиметричное развитие
верхнего и нижнего поясов, грубый
сосудистый шум в межлопаточной области,
АД на руках выше чем на ногах, аортография)
• Недостаточность аортального клапана
(бледность кожных покровов, значительное
увеличение ЛЖ, ослабление 1 и 2 тонов,
диастолический шум на аорте и в т.Боткина,
высокое систолическое и низкое
диастолическое АД, данные ЭХО КГ)
Лекарственные АГ
• Связаны с приемом:
- глюкокортикоидов
- пероральных контрацептивов
- НПВП
- симпатомиметиков и др.
Синдром злокачественной АГ
• Характерны высокие цифры дАД (130 мм рт.ст. и
выше)
• Быстрое прогрессирование
• Энцефалопатия (головная боль, тошнота, рвота,
беспокойство или сонливость, приступы судорог,
нарушение зрения)
• Поражение почек (протеинурия, иногда
гематурия, лейкоцитурия)
• Нейроретинопатия (отек сетчатки глаза,
размытость контуров дисков зрительных нервов и
отек их сосочков, геморрагии)
Гипертонический криз
• Быстрый и значительный подъем АД
• Сопровождается головной болью,
головокружением, тошнотой, рвотой,
ухудшением зрения, возможно обострение
ИБС, развитие острой левожелудочковой
недостаточности
Классификация кризов
• Осложненные – протекают с грубым
поражением органов мишеней (отек
легких, ишемия или ИМ, острая
гипертоническая энцефалопатия с
возможным судорожным синдромом,
расслаивающая аневризма аорты, ОПН)
• Не осложненные – минимальное
поражение органов мишеней (или
отсутствие таковых)
Принципы терапии АГ
• Немедикаментозные методы
- ограничение потребления
поваренной соли
- ограничение углеводов и жиров
- отказ от вредных привычек
- увеличение физической
активности
• Лекарственная терапия
Медикаментозная терапия
•
•
•
•
•
β-адреноблокаторы
Диуретики
Блокаторы кальциевых каналов
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов
ангиотензина II
• α-адреноблокаторы
• Препараты центрального действия
Kaplan, 1996 г.
«… артериальная
гипертония
представляет собой
настолько опасное
состояние, что явные
преимущества от
активного
воздействия всегда
окупают стоимость
бездействия»
Классификация ИБС
•
•
•
•
•
•
Внезапная коронарная смерть
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Сердечная недостаточность
Нарушения ритма и проводимости
Внезапная коронарная смерть
• Смерть, наступившая в течение 6 часов на
фоне относительного здоровья, если
данные обследования не позволяют
выставить другой диагноз
Стенокардия
• Впервые возникшая стенокардия
напряжения
• Стенокардия напряжения
• Прогрессирующая стенокардия напряжения
• Спонтанная стенокардия (вариантная
стенокардия)
Инфаркт миокарда
• Крупноочаговый (Q-инфаркт)
• Мелкоочаговый (не Q-инфаркт)
Диагностика впервые возникшей
стенокардии
• Появление ангинозных болей впервые
(не более месяца от момента появления)
• ЭКГ изменения (изменения зубца Т,
появление преходящей депресси сегмента
ST)
Прогрессирующая стенокардия
напряжения
• Внезапное увеличение частоты и
продолжительности ангинозных приступов
у пациентов со стабильной стенокардией
напряжения
Методы диагностики ИБС
• Клинические
– Расспрос
– Физикальное обследование
• Лабораторные
– Анализ активности ферментов
– Анализ уровня сердечных белков
• Инструментальные
– ЭКГ и нагрузочные и фармакопробы
– ЭхоКС
– Коронарография и вентрикулография
Обследование больного
• для диагностики типичной или нетипичной
формы СН или безболевой ишемии
миокарда (ББИМ), тяжести и особенностей
заболевания , а также для выяснения ряда
вопросов необходимо обращать особое
внимание на следующие методы
обследования
План обследования:
• Определение стабильности течения
заболевания
• Стандартные пробы с физической нагрузкой
при отсутствии противопоказаний:
• велоэргометрия или тест на тредмиле
• суточное мониторирование ЭКГ с
определением общего числа эпизодов ишемии
и безболевых эпизодов ишемии миокарда
• определение функционального класса СН
План обследования:
• Селективная коронароангиография для
уточнения прогноза и выбора
медикаментозного или хирургического
лечения
• Выявление факторов риска: АГ, курение,
дислипопротеидемии, гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, нарушенная
толерантность к углеводам, сахарный диабет,
ожирение, стрессовые нагрузки
Характеристика СН
• типичная стенокардия проявляется в виде
болевого приступа, дискомфорта или тяжести в
грудной клетки
• типичная локализация боли: загрудинные боли,
боль в левой половине грудной клетки с
иррадиацией в левую руку
• продолжительность приступа до 10 минут
• возникает при физической нагрузке большой
интенсивности, а в более тяжелых приступах ив
покое
Характеристика СН
• приступы, возникающие в связи с ФН, купируются
самостоятельно в покое, либо после приема
нитратов
• болевой приступ может сопровождаться чувством
страха, одышкой, тошнотой, рвотой, усиленным
потоотделением, сердцебиением, головокружением
• возможны атипичные варианты течения (по
локализации боли, по продолжительности приступа)
• могут иметь место эпизоды безболевой ишемии
миокарда и нарушения ритма сердца
Критерии диагностики стенокардии
напряжения
• Ангинозный синдром при определенном
уровне физической нагрузки
• ЭКГ-изменения
– Преходящая депрессия сегмента ST,
сопровождающая ангинозный синдром
• Нормальный уровень ферментов и белков
Вазоспастическая стенокардия
• Ангинозные боли, не связанные с
физической нагрузкой
• Инфарктоподобные преходящие изменения
на ЭКГ (подъем сегмента ST длительностью
менее 30 минут)
• Отсутствие повышения уровня
кардиоспецифичных ферментов
ЭКГ
Инфаркт миокарда
• Затянувшийся ангинозный синдром (либо
клиника атипичного ИМ)
• Изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST,
формирование Q)
• Повышение активности
кардиоспецифичных белков и ферментов
• Дефекты контрастирования коронарных
артерий при коронарографии
ЭКГ 1
ЭКГ 2
Динамика повышения активности
ферментов
• КФК - пик 1-2 сутки
• АСТ – пик 3-4 сутки
• ЛДГ – пик 6-7 сутки
Формирование рубца
Критерии крупноочагового ИМ
• Наличие зубца Q в соответствующих
отведениях
• Наличие маркеров повреждения миокарда:
динамика активности ферментов
Критерии мелкоочагового ИМ
• Отсутствие зубца Q
• Наличие изменений конечной части
желудочкового комплекса
• Наличие маркеров повреждения миокарда:
повышение уровня кардиоспецифичных
белков – миоглобина, тропонина
ЭКГ
Способы лечения ИБС
Изменение образа жизни
Медикаментозное
лечение:
антиишемические
и антиангинальные
антикоагулянты
гиполипидемические
препараты
тромболитики
Хирургическое
лечение:
АКШ
балонная
ангиопластика
Немедикаментозное
лечение:
диета
прекращение курения
контроль других
факторов риска
Скачать