Клин разбор ИБС

Клинический разбор
Михайлов Е.В.
Пациент С., 1976 г.р.
Пациент С., 1976 г.р.
Место жительства – г. Копейск
Место работы – ФМС (ПМС-286), помощник машиниста
ЖДСМ
Дата поступления – 17.02.2015
Дата выписки
– 5.03.2015
Направлен в стационар из поликлиники НУЗ ДКБ с
комиссии ВЭК после регистрации ЭКГ.
Пациент С., 1976 г.р.
Жалобы при поступлении в стационар – на появление
дискомфорта (вплоть до ощущения ломящей боли) в
левом лучезапястном суставе при обычной ходьбе.
После остановки указанные ощущения исчезают через
несколько секунд. Длительный болевой синдром (более
15 минут), а также наличие болевых ощущений в
грудной клетке отрицает.
Пациент С., 1976 г.р.
Анамнез заболевания. Больным себя считает с 11.02.2015,
когда после значительной физической нагрузки появилась
ломящая боль в левой руке (в области предплечья и
лучезапястного сустава). Болевые ощущения усиливались
при обычной ходьбе до интенсивности, требовавшей
остановки. В покое боль купировалась в течение
нескольких секунд. В течение 1-х суток указанные
ощущения возникали достаточно часто. Длительного
болевого эпизода не было. В последующие дни при ходьбе
продолжали беспокоить болевые ощущения в области
левого лучезапястного сустава. 17.02.2015 обратился а
поликлинику НУЗ ДКБ для прохождения мед.комиссии
перед очередной ВЭК. При регистрации ЭКГ выявлены
«очаговые» изменения. Для уточнения диагноза был
направлен в стационар.
Пациент С., 1976 г.р.
Анамнез жизни.
Перенесенные заболевания – нечастые ОРВИ.
Хронические заболевания – АД повышено в течение
нескольких лет, с 2014 года состоит на «Д» учете по АГ.
Язвенную болезнь, СД, ВИЧ, вирусные гепатиты,
туберкулез, ЗППП – у себя отрицает.
Операции – грыжесечение (пупочная грыжа), по поводу
варикоцеле (слева).
Наследственность – отец умер в возрасте 50 лет (ОНМК),
у матери – АГ (выявлена до 65 лет).
Женат, дети здоровы.
Факторы риска – курение сигарет.
Пациент С., 1976 г.р.
Осмотр при поступлении. Общее состояние больного
удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.
ИМТ 26. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и
костно-мышечная система – без особенностей. Отеков
нет.
ЧДД 15 в минуту. Перкуторно – легочный звук над всеми
полями, дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту, ритм правильный.
Шумов в области сердца нет. Пульс на периферических
артериях сохранен.
Язык влажный. Живот при пальпации безболезненный,
печень и селезенка не увеличены. Физиологические
отправления в норме.
Пациент С. 1976 г.р. ЭКГ 17.02.2015
Пациент С., 1976 г.р.
Вопросы:
1)
Ведущий клинический синдром
2)
Дифференциальный диагноз (3-5 заболеваний)
3)
Предварительный диагноз
Стенокардия напряжения
Признаки типичной (несомненной) стенокардии
напряжения (все 3 признака):
1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в
левую руку, спину или нижнюю челюсть,
длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают
одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
2. вышеописанная боль возникает во время сильного
эмоционального стресса или физической нагрузки;
3. вышеописанная боль быстро исчезает после
прекращения физической нагрузки либо после приема
нитроглицерина.
Стенокардия напряжения
Встречаются атипичные варианты иррадиации (в
эпигастральную область, в лопатку, в правую половину
грудной клетки). Главный признак стенокардии
напряжения — четкая зависимость возникновения
симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до
удушья), ощущение «жара» в области грудины,
приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое
повышение артериального давления с увеличением
нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Стенокардия напряжения
Признаки атипичной (возможной) стенокардии
• Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у
пациента присутствуют любые 2 из 3
вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Неангинозные (нестенокардитические) болевые
ощущения в грудной клетке
 Боли локализуются справа и слева от грудины;
 Боли носят локальный, «точечный» характер;
 После возникновения боли продолжаются более 30 минут
(до нескольких часов или суток), могут быть постоянными
или «внезапно прокалывающими»;
 Боли не связаны с ходьбой или иной физической
нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах
корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении
тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на
высоте вдоха;
 Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
 Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной
клетки по ходу межреберных промежутков
Пациент С., 1976 г.р.
Ведущий клинический синдром:
– стенокардия напряжения атипичная
Вопрос:
стенокардия стабильная или нестабильная?
Классификация нестабильной стенокардии
(C. W. Hamm, E. Braunwald, 2000)
А – развивается в
присутствии
экстракардиальных
факторов, которые
усиливают ишемию
миокарда.
Вторичная НС
В – развивается без
экстракардиальных
факторов.
Первичная НС
С – возникает в
пределах 2-х недель
после инфаркта
миокарда.
Постинфарктная НС
I - Первое появление
тяжелой стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия; без
стенокардии покоя
IA
IB
IC
II - Стенокардия покоя
в предшествующий
месяц, но не в
ближайшие 48 часов;
(стенокардия покоя,
подострая)
II A
II B
II C
III A
III B
III C
III - Стенокардия покоя
в предшествующие 48
часов; (стенокардия
покоя, острая)
Пациент С., 1976 г.р.
Дифференциальный диагноз синдрома стенокардии:
 ИБС Стенокардия
 Инфаркт миокарда
 Аортальные пороки
 ГКМП
 Анемия тяжелой степени
 Васкулит коронарных артерий
Есть у пациента клинические и ЭКГпризнаки инфаркта миокарда?
Клинические варианты ИМ
 Классический (типичный)
 Атипичные формы:
– астматический
– абдоминальный
– аритмический
– цереброваскулярный
– малосимптомный (безболевой)
Классический (типичный) вариант ИМ
Классическое начало ИМпSТ характеризуется появлением
ангинозного приступа, встречаясь в 75-80% случаев. По
характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии,
но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом НГ, а
иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть
различной – от незначительной до невыносимой. Характер
болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий,
жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за
грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую
руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и
т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные
боли только в области иррадиации, например, в левой руке.
При ИМпSТ боль может носить волнообразный характер и
продолжается от 20 мин до нескольких часов.
Есть ли у больного на ЭКГ признаки ИМ?
Критерии ИМ с подъемом ST на ЭКГ
1.
Новый (предположительно новый) подъем сегмента
ST в точке J в двух и более последовательных
отведениях ЭКГ ≥ 0,2 mV у мужчин и ≥ 0,15 mV у
женщин в отведениях V2-V3.
2.
Новый (предположительно новый) подъем сегмента
ST в точке J в двух и более последовательных
отведениях ЭКГ ≥ 0,1 mV в других отведениях.
Последовательность отведений фронтальной
плоскости определяется следующим образом – aVL, I,
инвертированные изменения aVR, II, aVF, III.
3.
Появление новой или предположительно новой
блокады левой ножки пучка Гиса.
Критерии ИМ с подъемом ST на ЭКГ
 Острая ишемия миокарда может приводить к
повышению сегмента ST, выраженность которого
соответствует критериям лишь в одном отведении, в то
время как в соседних отведениях отмечается несколько
менее выраженное повышение, чем требуется для
соответствия критериям. Менее выраженное смещение
сегмента ST или инверсия зубца Т в тех отведениях,
где отсутствует высокая амплитуда зубца R, не
исключает развития острой ишемии миокарда или
развивающегося ИМ.
Критерии ИМ без подъема ST на ЭКГ
Cнижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и
изменение формы зубца Т:
1.
Вновь развившееся горизонтальное или
косонисходящее снижение сегмента ST на 0,05 mB и
более в двух последовательных отведениях;
2.
и/или инверсия зубца Т на 0,1 mB и более в 2
последовательных отведениях, если в таких
отведениях имеется выраженная амплитуда зубца R
или отношение R/S более 1.
Пациент С. 1976 г.р. ЭКГ 17.02.2015
Критерии перенесенного ИМ на ЭКГ (2007)
Любой зубец Q в отведениях V2-V3 продолжительностью
0,02 с и более или комплекс QS в этих отведениях;
Зубец Q продолжительностью 0,03 с и более и глубиной
0,1 mB и более или комплекс QS в отведениях I, II,
aVL, aVF или V4-V6 в любых двух отведениях соседних
групп отведений (I, aVL, V6; V4-V6; II, III и aVF);
Зубец R продолжительностью 0,04 с и более в отведениях
V1-V2 и отношение амплитуды зубцов R/S, равное 1 и
более, в сочетании с конкордантными
положительными зубцами Т в отсутствии нарушений
проводимости.
Пациент С. 1976 г.р. ЭКГ 17.02.2015
Классификация ОИМ
В зависимости от исходных изменений на ЭКГ и уровня
маркеров некроза миокарда выделяют:
 ИМ с подъемом сегмента ST (сюда же относится также
остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
 ИМ без подъема сегмента ST
В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ в
динамике выделяют:
 ИМ с формированием патологических зубцов Q;
 ИМ без формирования патологических зубцов Q;
Обычно ИМ с подъемом сегмента ST соответствует
развивающийся крупноочаговый ИМ с эволюцией в ИМ с
формированием патологических зубцов Q.
Периодика ИМ
На основании клинических, морфологических и других
признаков согласительный документ, принятый рядом
международных кардиологических сообществ в 2007г.,
предлагает разделить течение ИМ на несколько
периодов:
 развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
 ОИМ – от 6 часов до 7 суток (окончательное
формирование очага некроза до 3 суток от начала ИМ);
 заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
 заживший ИМ – начиная с 29 суток.
Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток
от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет
о рецидивирующем ИМ.
Пациент С., 1976 г.р.
Предварительный диагноз:
ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области
перегородки, верхушки левого желудочка от 11.02.2015
г. Ранняя постинфарктная стенокардия IС по
Braunwald.
Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1. Риск 4
(очень высокий).
Пациент С., 1976 г.р.
План обследования
 Анализ крови на Тропонин.
 Общий анализ крови.
 Биохимический анализ: глюкоза крови, АСТ, АЛТ,
креатинин, мочевина, Калий и Натрий, липидограмма.
 Коагулограмма.
 Группа крови + резус фактор
 ЭКГ в динамике + дополнительные отведения.
 Рентгенография грудной клетки.
 ЭхоКГ.
 По показаниям – коронарная ангиография.
Пациент С., 1976 г.р.
Результаты обследования
Анализ крови на тропонин (17.02.2015) – отрицательный.
Общий анализ крови – Hb 162 г/л, Эритроциты 5,12 ∙1012/л,
Лейкоциты 7,9 ∙109/л, эоз 2%, баз 1%, п/я 4%, с/я 61%,
лимф 26%, мон 4%, СОЭ 8 мм/час.
Глюкоза 4,2 ммоль/л, АСТ 25 ед, АЛТ 22 ед, креатинин 86
мкмоль/л, СРБ 1,7 нг/мл.
Коагулограмма – АЧТВ 42 сек, фибриноген 7,8 г/л, РФМК +.
ЭхоКГ – Аорта 3,1 см, ЛП 5,8 х 4,2 см, КСР 2,9 см, КДР 4,7
см, ТМЖП 1,15 см, ТЗСЛЖ 1,25 см. ФВ 69%. ИММЛЖ
133 г/м2. Кинетика миокарда не нарушена. Миокард
повышенной эхогенности в области межжелудочковой
перегородки.
ЭКГ 18.02.2015.
V1-V6 на 2 ребра выше. II,III, aVF на вдохе. II по Клетену
Как подтвердить наличие очагового
поражения миокарда?
ОФЭКТ без ДФН. 19.02.2014
Есть ли у пациента показания для
тромболитической терапии?
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ
При окклюзии КА уже через 4-6 ч от начала первых
симптомов болезни большая часть ишемизированного
миокарда некротизируется. Поэтому очень важно
провести реперфузионную терапию как можно раньше.
Только восстановление коронарного кровотока в
первые 12 ч от начала первых симптомов болезни
достоверно улучшает прогноз. Оптимальные
результаты наблюдаются, если реперфузия проводится
в первые 2 часа. Восстановление коронарного
кровотока в течение 1-го часа после начала приступа в
ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает
размеры очага некроза минимальными (ИМ без зубцов
Q на ЭКГ).
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ
Эффективность лечения напрямую зависит от времени,
прошедшего от начала ангинозного приступа до начала
лечения при использовании любого метода
реперфузионной терапии – ТЛТ или ЧКВ.
Опыт применения реперфузионной терапии позволил
выработать временные нормативы:
следует стремиться к тому, чтобы ТЛТ начиналась
не позднее 30 мин после первого контакта больного
ИМпST с медицинским персоналом,
а ЧКВ осуществлялась в пределах ближайших 90 мин.
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ
В среднем, первичное ЧКВ рекомендуется предпочесть
ТЛТ, если от первого контакта с медицинским
работником до начала ЧКВ пройдет не более 120
минут, а в ранние сроки ИМпST (в первые 2 часа от
начала симптомов) – не более 90 минут при условии,
что под угрозой гибели находится большой объем
жизнеспособного миокарда.
Значение фактора времени - вторые 12 ч от ИМ
Реперфузионное лечение показано в первые 12 часов
после появления симптомов. Однако при клинической
картине сохраняющейся ишемии или жизнеопасных
осложнениях эти границы могут быть расширены до 24
часов. В эти сроки ИМпST предпочтительно первичное
ЧКВ. Не исключена также польза первичного ЧКВ у
стабильных больных через 12-24 часа от начала
симптомов.
Проведение ЧКВ после 24 часов от начала симптомов у
стабильных больных без признаков сохраняющейся
ишемии миокарда не рекомендуется.
ТЛТ через 12-24 часа после начала
симптомов
 Кардиогенный шок без возможности проведения
реваскуляризационных процедур.
 Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с
несомненным инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST без возможности проведения
реваскуляризационных процедур.
Есть ли у пациента показания для
коронарной ангиографии и ЧКВ?
Сроки оказания помощи больным ИМпST
Считается, что от времени первого контакта с
медицинским работником до регистрации ЭКГ не
должно проходить более 10 мин, до времени начала
лечения (если это ТЛТ) – не более 30 мин. Если
планируется первичное ЧКВ, то его проведение
оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет
о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то
целевые сроки сокращаются до 60 минут. В
стационарах с возможностью проведения первичного
ЧКВ время от момента поступления до начала
вмешательства не должно превышать 60 минут.
Сроки проведения ЧКВ (2007 г., 2013 г.)
Как и ТЛТ, проведение первичной ЧКВ показано в первые
12 ч заболевания. Однако попытка лечения с её
помощью считается оправданной и позже, если
заболевание осложняется шоком, развившимся в
течение 36 ч от начала ИМ и если ТБА может быть
начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока.
В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда,
остром застое в малом круге кровообращения,
электрической нестабильности оправдана попытка ЧКВ
и позже 12 ч от начала заболевания (до 24 ч).
Инвазивная тактика при ОКСбпST
В зависимости от остроты риска и сроков
ангиографических вмешательств тактику можно
разделить на следующие четыре категории:
• Инвазивная (<72 ч);
– срочная инвазивная (<120 мин);
– ранняя инвазивная (<24 ч);
• Первично консервативная.
Срочная инвазивная тактика при ОКСбпST
Срочная инвазивная тактика (<120 минут после первого
медицинского контакта) должна осуществляться у
пациентов очень высокого риска. Эти пациенты
характеризуются:
• Рефрактерной стенокардией (включая развитие ИМ без
изменений сегмента ST);
• Возвратной стенокардией, ассоциируемой с депрессией
сегмента ST (2 мм) или глубоким отрицательным зубцом
Т, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение;
• Клиническими симптомами сердечной недостаточности
или гемодинамической нестабильностью («шок»);
Срочная инвазивная тактика при ОКСБПST
(продолжение)
• Жизнеугрожающими аритмиями (фибрилляция
желудочков или желудочковая тахикардия).
У пациентов с данными показателями может
рассматриваться применение ингибиторов рецепторов
ГП IIb/IIIa (эптифибатида или тирофибана) перед
катетеризацией сердца.
Ранняя инвазивная тактика (<24 ч с момента
первого медицинского контакта)
Большинство пациентов вначале отвечают на
антиангинальную терапию, но находятся в группе
повышенного риска и нуждаются в ангиографии перед
проведением реваскуляризации.
Пациенты с высоким риском по шкале оценки риска
GRACE>140 и/или наличием хотя бы одного
первичного критерия высокого риска должны
оцениваться об инвазивной тактике в течение 24 ч.
Критерии высокого риска с показанием к
инвазивному леченю
Первичные
• Соответствующее повышение или снижение тропонина
• Динамические колебания сегмента ST или зубца Т (с
симптоматикой или без)
Вторичные
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2)
• Снижение функции ЛЖ (фракция выброса <40%)
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Недавно перенесенное ЧКВ
• Предшествующее АКШ
Инвазивная тактика (<72 ч с момента
первого медицинского контакта)
У пациентов с меньшим острым риском (вторичные
критерии) и без рецидива симптоматики,
ангиография может проводиться в течение
временного окна 72 часа.
Такие пациенты выборочно подвергаются инвазивному
методу при первой возможности в зависимости от
локальных условий.
Консервативная тактика (отсутствие
ангиографии или плановая ангиография)
Пациенты, которые удовлетворяют всем следующим
критериям, могут считаться в зоне низкого риска и не
должны в реальной клинической практике подвергаться
ранней инвазивной оценке:
 Отсутствие рецидива боли в грудной клетке;
 Отсутствие признаков сердечной недостаточности;
 Отсутствие изменений на первичной или повторной
(через 6-9 ч) ЭКГ;
 Отсутствие повышения уровня тропонина (при
поступлении и через 6-9 часов);
 Отсутствие индуцируемой ишемии.
Коронарография 24.02.2015
Правый тип кровоснабжения.
ПКА – стеноз в среднем отделе до 45%, дистальное русло
сохранено.
ЛКА: ПМЖВ – стеноз в среднем отделе (после
отхождения ДВ1) до 35%, окклюзия в среднем отделе с
восстановлением дистального и части среднего
отделов из бассейна ПКА. ДВ1 – стеноз устья до 35%,
дистальное русло сохранено. ОА – умеренные
атеросклеротические изменения.
После предилатации места окклюзии ПМЖВ выполнено
стентирование стентом с лекарственным покрытием
Endeavor Sprint RX 2,5х30 мм при 15 атм.
ЭКГ в динамике, 2.03.2015
ЭКГ при госпитализации 17.02.2015
Пациент С., 1976 г.р.
Клинический диагноз:
ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области перегородки,
верхушки левого желудочка от 11.02.2015 г. Ранняя
постинфарктная стенокардия IС по Braunwald.
Стенозирующий коронарный атеросклероз.
Коронарография и стентирование ПМЖВ ЛКА
24.02.2015 г. (стент с лекарственным покрытием).
Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1. Риск 4
(очень высокий). Гипертрофия левого желудочка.
Атеросклероз ОСА. Дислипидемия IIb.
Пациент С., 1976 г.р. Лечение
1.
АСК – 100 мг в сутки.
2.
Клопидогрел – 75 мг в сутки.
3.
Бета-блокатор (Метопролол 25 мг х 2 раза в сутки,
титрование дозы для достижения ЧСС 56-60 в мин.).
4.
ИАПФ (Зокардис 15 мг х 2 раза в день, целевое АД
130-139/80-89 мм рт.ст.).
5.
При недостаточном антиангинальном эффекте бетаблокатора и/или недостаточном контроле АД к
лечению может быть добавлен амлодипин 5 (10) мг.
6.
Статин (Аторвастатин 80 мг в сутки).