Профилактика тромбоэмболических осложнений в абдоминальной

Профилактика венозных
тромбоэмболических
осложнений .
профессор В.Г.Лубянский
Массивная тромбоэмболия
лёгочных артерий
Источник массивной ТЭЛА: тромб
правой подвздошной вены
Факторы риска тромбоза глубоких
вен нижних конечностей
Возраст (старше 40 лет)
Ожирение
Работа, преимущественно стоя или сидя
Длительный постельный режим
Длительные путешествия
Переохлаждение, перепады температуры,
обезвоживание
 Расширение подкожных вен и ХВН
 Тромбофлебит поверхностных вен нижних
конечностей






Факторы риска тромбоза глубоких
вен нижних конечностей
 Операция
 Травма, в том числе травмы сосудов
 Беременность и роды, а также
послеродовый период
 Терапия эстрогенами (КОК)
 Сопутствующие системные
заболевания
 Наличие онкологических
новообразований
 Недостаточность кровообращения II III ст. с отеками
 Вирусные и бактериальные инфекции
Структура оперативных вмешательств
Общая хирургия
38,1%
Ортопедия/травматология
18,3%
Гинекология
15,1%
Урология
8,1%
Ортопедия/травматология c
протезированием суставов
7,2%
Флебэктомии
4,7%
Кардиохирургия/торакальная
хирургия
3,5%
Сосудистая хирургия (артерии)
2,8%
Эндокринная хирургия
2,0%
Сосудистая хирургия (вены,
кроме флебэктомии)
0,8%
Нейрохирургия
0,2%
0%
10%
20%
% пациентов
30%
40%
Типы венозного тромбоза
Эмболоопасный
тромбоз!
Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)
Окклюзивный
тромбоз
Пристеночный
тромбоз
Диагностика
Косвенные признаки ТЭЛА
Выявление тромбоза глубоких вен:
Ультразвуковое
дуплексное
сканирование –
метод выбора !

Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.

Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью. Еще более
точный, но инвазивный
метод — флебография.
Дифференциальные диагнозы
при малосимптомных тромбозах
 миозит
 остеохондроз с корешковым
синдромом
 повреждение связочномышечного аппарата голени
Основной метод дифференциальной диагностики
венозных тромбозов - дуплексное сканирование вен
нижних конечностей
Малосимптомные
тромбозы
составляют
до 17 %
от числа всех
ТГВ
Флотирующий
тромб бедренной
вены – 36 %
Тромбоз
мышечных синусов
25 %
Флотирующий
тромб устья
БПВ – 39 %
Врожденна
я
Венозный тромбоз:
Триада Вирхова – факторы риска
(1)
Венозный
тромбоз
Повреждение
сосуда
Приобретенное
Virchow R. In Gesammelte Abhandlugen zur Wissenschaftlichen Medizin, 1856; Frankfurt: Staatsdruckerei.
Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167–1173.
Нарушения гемостаза при мутации FV Leiden
FV Leiden
Гиперкоагуляция
FVa, VIIIa
Тромбин
Антикоагулянтная
система:
Резистентность к
АРС
Система
фибринолиза
TAPI
Предрасположенность
к тромбозам
АРС – активированный протеин С
TAPI – ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином
Венозные тромбоэмболические осложнения
Частота массивной ТЭЛА*
Урология
Терапия
Хирургия
Неврологи
я
Гинекологи
я
Травматология
7,1%
7,2%
8,3 %
10,4 %
11,2 %
29,8 %
* Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И.
Пирогова
Острый венозный тромбоз
Венозные ТЭО в России
Что делать?
 Создать национальные
клинические рекомендации
 Разработать стандарт
профилактики
 Внедрить идеологию
профилактики в практику
российских хирургов
 Максимально расширить
территорию безопасности от
ВТЭО в российских регионах
Профилактика тромбоэмболии легочных
артерий кава-фильтром
Предложен и впервые установлен больному с ТЭЛА в 1982 г.проф.Гервазиевым В.Б.
Эмболия в кава-фильтр
Кава-фильтр
Эмбол в просвете
нижней полой
вены
Регионарный защищенный тромболизис
при ТЭЛА
до проведения
тромболизиса
после проведения
тромболизиса
 Ежегодно имплантируется от 30 до
60 кавафильтров в ГБУЗ ККБ
 Обеспечена транспортировка этих
больных из регионов края службой
медицины катастроф.
ENDORSE*
Venous thromboembolism risk and
prophylaxis in the acute hospital care
setting (ENDORSE study):
a
multinational cross-sectional study
Lancet, 2008, v.371, p. 387-394
* Исследовательский центр медицинского факультета
Массачусетского университета
Как часто проводят профилактику
у хирургических больных в группах риска






Таиланд
Бангладеш
Пакистан
Индия
Россия
Турция
Lancet 2008,
371:387-94
- 0%
- 0%
- 8%
- 20%
- 26%
- 40%
 С. Аравия
- 62%
 Румыния
- 64%
 Кувейт
- 67 %
 Греция
- 73%
 Франция
- 78%
 Испания
- 80%
 Тунис
- 80%
 Австралия
- 84%
 Швейцария - 88%
 Чехия
- 89%
 Венгрия
- 90%
 США
- 93%
 Германия
- 97%
Стратификация риска
Степень
риска
Характеристика пациентов
o
Малые операции, длительностью не более 45 мин, у
пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска
ВТЭО.
Умеренная
o
o
o
Малые операции у пациентов 40 - 60 лет.
Малые операции у пациентов до 60 лет с факторами риска.
Большие операции у пациентов до 40 лет без факторов риска.
Высокая
o
o
o
Малые операции у пациентов старше 60 лет.
Большие операции у пациентов старше 40 лет.
Большие операции у всех пациентов, имеющих
дополнительные факторы риска ВТЭО.
Низкая
Этапы профилактики венозных
тромбозов




Организационный
Медикаментозный
Немедикаментозный
Хирургический
Организационные методы
 1. Внедрение малоинвазивных
хирургических
технологий:Видеолапароскопическая
и эндоваскулярная хирургия.
 2. Ранняя активизация больных с
сокращением сроков пребывания на
койке.
 3. Развитие амбулаторной хирургии.
Медикаментозные методы
Внутренняя
активация
IX
Повреждение
VIIa
IX
a
X
пластин
Xa
X
II (протромбин) IIa (тромбин)
I (фибриноген)
тканей
Тканевой
тромбо-
Фибрин
vWF +VIII
НФГ
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98
Немедикаментозные
методы профилактики ТГВ
 1.Применение компрессионного
трикотажа.
 2. Импользование накроватных
тренажоров.
 3. Применение инфузионной терапии
со стойками и системами
позволяющими больному ходить в
процессе инфузии.
Осложнения антикоагулянтной терапии
 1. Кровотечения в брюшную полость.
 2. Кровотечения в забрюшинное
пространство.
 3. Внутрипеченочные гематомы.
 4. Имбибиции подкожной клетчатки
при операциях по поводу грыж.
 5. Гематомы в зоне артериальных и
венозных пункций.
Профилактика послеоперационных
геморрагических осложнений.
 1.Интраоперационный гемостаз.
 2. Избегать применения лечебной
дозы в целях профилактики.
 3. Учет веса больного при
назначении препаратов.
 4 По возможности избегать их
сочетания с эффективными
дезагрегантами.
Хирургическая профилактика
Оперативное
лечение
Лигирование
ПБВ – 43 %
Тромбэктомия из ОБВ,
Кроссэктомия – 52 %
Пликация наружней
Подвздошной вены – 5%
Тромбэктомия из общей бедренной вены,
лигирование поверхностной бедренной вены
Количество имплантаций
кава-фильтров
70
60
50
40
30
20
10
0
2002
2013
Благодарю за внимание!