Территория безопасности
advertisement
Эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений в онкологической практике в рамках программы «Территория безопасности» на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница Nо 1» г. Новосибирска Шевченко Сергей Петрович, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней медицинского факультета НГУ, заведующий отделением лечения опухолей “голова-шея” ГБУЗ НСО “Городская клиническая больница №1 г. Новосибирска Территория безопасности от ВТЭО • Острый венозный тромбоз (ОВТ) и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. • Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) не только несут пациентам новые страдания и требуют дополнительных расходов на лечение, но и реально угрожают их жизни. • Наиболее часто с ОВТ и его осложнениями сталкиваются клиницисты, работающие в хирургических, онкологических и травматологических стационарах. Частота послеоперационных ВТЭО в отделениях этого профиля достигает 60—80%. Венозные тромбоэмболические осложнения Частота массивной ТЭЛА* Урология Онкология Хирургия Неврология Гинекология Травматология 7,1% 7,2% 8,3 % 10,4 % 11,2 % 29,8 % * Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Венозные тромбоэмболические осложнения Ежегодно Соединённые штаты Америки • Тромбоз глубоких вен – 2.000.000 больных • • Тромбоэмболия лёгочных артерий – 600.000 Фатальная ТЭЛА – до 300.000 пациентов Европейский Союз (7 стран) • Фатальная ТЭЛА – до 480.000 пациентов Российская Федерация • Фатальная ТЭЛА – не менее 100.000 пациентов Am. J. Health. Syst Pharm. 2003. Vol. 60.Suppl. 7. P. S3–S5. N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. № 10. P. 1037–1052. Thromb. Haemost. 2007. Vol. 98. № 4.P. 756–764. Как часто проводят рекомендуемую профилактику у хирургических больных в группах риска (ENDORSЕ) Бангладеш – 0,4% Таиланд – 0,6% Пакистан – 14% Индия – 19% Россия – 26% Турция – 40% В среднем ~ 59% Кувейт Румыния Сауд. Аравия Греция Франция Тунис США Австралия Испания Швейцария Чехия Венгрия Германия – 61% – 63% – 69% – 74% – 75% – 79% – 80% – 82% – 83% – 85% – 84% – 87% – 94% Территория безопасности от ВТЭО «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» — масштабная общенациональная исследовательская программа, инициированная Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России. Территория безопасности от ВТЭО Цель проекта Практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений Сделать оценку риска ВТЭО обязательной частью лечебно-диагностического процесса Москва Масштабы проекта «Территория безопасности» I этап (2009 - 2011 гг.) Мурманск Н. Новгород Новосибирск(ГКБ№1) Омск Орел Пермь Подольск Ростов Мурманск Калининград Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь Рязань Самара Санкт-Петербург Сергиев Посад Хабаровск Кемерово Барнаул Ставрополь Красноярск Иркутск Улан-Уде Владивосток Сургут Тольятти Тюмень 59 стационаров в 42 городах РФ Улан-Удэ Ульяновск Территория безопасности - I Участники проекта Регион (число стационаров) Общее количество пациентов – 53596 2009-2011 г.г. Кол-во пациентов n % Дальний Восток (2) 1799 3 Москва (10) 5507 10 Центр (7) 5508 10 Урал (7) 5651 5697 11 11 9219 9759 17 18 10456 20 СевероЗапад (6) Сибирь (10) Волга (11) Юг (6) Территория безопасности - I Структура оперативных вмешательств Онкология/Общая хирургия 37.65% Ортопедия/травматология 25.47% Гинекология 14.98% Сосудистая хирургия 8.17% Урология 7.90% Кардиохирургия/торакальная хирургия 3.32% Эндокринная хирургия Нейрохирургия 1.99% 0.08% 0% 10% Общее количество пациентов : 53 596 20% 30% 40% Территория безопасности - 1 Критерии определения группы риска Низкий риск: - Малые операции до 45 минут у пациентов до 40 лет без факторов риска Умеренный риск: - Малые операции у пациентов 40-60 лет - Малые операции у пациентов с факторами риска - Большие операции у пациентов до 40 лет без факторов риска Высокий риск: - Малые операции у пациентов старше 60 лет - Большие операции у пациентов старше 40 лет - Большие операции у пациентов с факторами риска Факторы риска ВТЭО Приобретенные Возраст старше 40 лет Хирургическое вмешательство ВТЭО в анамнезе Общая анестезия ВТЭО в семье Катетеризация вен Иммобилизация Ксено- и аллотрансплантаты Травмы Введение контрастных веществ Беременность, роды Прием эстроген-гестагенов Ожирение Рак Варикозное расширение вен Химиотерапия Дегидратация Инфаркт миокарда Длительный неподвижный ортостаз Инсульт Ожоги Врожденные Генетические формы тромбофилий Гипергомоцистеинемия Антифосфолипидный синдром Гиперфибриногенемия Дополнительные факторы риска Ожирение 32,2% Варикозное расширение вен 32,0% Онкопатология 29,5% Предполагаемая иммобилизация - 3 и более дней 21,6% Сахарный диабет Инфаркт миокарда в анамнезе 6,9% ХНЗЛ Венозный тромбоз и ТЭЛА в анамнезе у пациента Гипертоническая болезнь 5,3% Ожирение, варикозное расширение вен и онкопатология – наиболее распространённые факторы риска 2,6% 2,2% ИБС 1,6% Инфекция 1,4% Прием эстрогенов 1,3% Артериальная гипертензия 0,9% Венозный тромбоз и ТЭЛА у родственников 0,7% ОНМК 0,4% 0% Top 15 11,0% 10% 20% % пациентов 30% 40% Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений (по C. Samama, 1999, в модификации Российского Консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений) РИСК Низкий (IA) Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) ФАКТОРЫ, связанные с характером операции исходным состоянием I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин. А. Отсутствуют II. Большие вмешательства неонкологического характера В. Возраст > 40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов НК Постельный режим > 4 дней Инфекция Ожирение III. Расширенные вмешательства онкологического С. Онкологические заболевания характера (гастрэктомии, Высокий (IIC, IIIA, IIIB, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе резекции панкреас, резекции IIIC) Паралич конечностей ободочной или прямой кишки, Тромбофилии операции на тазовых органах и т.д.) Оценочный лист для хирургических пациентов Территория безопасности - I Назначенная профилактика Ранняя активизация 80.21% Эластическая компрессия н/конечностей 71.45% Медикаментозная профилактика 68.67% Перемежающаяся пневмокомпрессия 0.65% Другая 0.16% 0% Общее количество пациентов : 53 20% 596 40% 60% 80% 100% Территория безопасности - I Средства, использованные для профилактики Эноксапарин 41% Гепарин / НФГ 18% НМГ – 51% Другие виды медикаментозной профилактики Дальтепарин 5% 28% 59% Надропарин 5% 1% Другие виды медикаментозной профилактики 0% 1% 3% Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбо Асс и др.) Реополиглюкин / Декстран Дабигатран / Прадакса Другое 3% 10% 20% % пациентов 30% 40% 4% 4% Варфарин Пентоксифиллин Арикстра / Фондапаринукс 50% Территория безопасности - I Адекватность профилактики ВТЭО Назначенная профилактика полностью соответствовала Российским клиническим рекомендациям (по оценке экспертов) Пациенты группы НИЗКОГО риска – 86% Пациенты группы УМЕРЕННОГО риска – 46% – 70% Пациенты группы ВЫСОКОГО риска Территория безопасности - I Результаты профилактики ВТЭО в стационарах Российской Федерации Число больных % 560 1,04% Тромбоз ПВ + ТГВ 471 0,87% ТЭЛА (всего) 89 0,17% ТЭЛА как основная причина смерти 17 0,03% 130 0,24% Осложнения ВТЭО (всего) Геморрагические (всего) Территория безопасности от ВТЭО в ГКБ № 1 • 5 хирургических отделений • 3 онкологических отделения • Приняли участие все врачи профильных отделений • 1920 (87%)пациентам был оценен риск и назначена профилактика • Назначение адекватной профилактики - 85% пациентов, имеющих риск ВТЭО Территория безопасности - I Результаты профилактики ВТЭО в ГКБ № 1 Число больных % 19 0,98 Тромбоз ПВ + ТГВ 16 0,83 ТЭЛА (всего) 3 0,15 ТЭЛА как основная причина смерти 1 0,05 3 0,18 Осложнения ВТЭО (всего) Геморрагические (всего) Территория безопасности - I Степени риска ВТЭО, определённые врачами ГКБ №1 и экспертами 19.17% Группа риска, определённая врачами 1.61% 31.89% Высокий Умеренный Низкий Не определён 47.34% 22.15% 9.66% 5.52% Высокий Группа риска, определённая экспертами Умеренный Низкий Не определён 62.66% Территория безопасности от ВТЭО II этап Проекта 2012-2013гг 1. Принимали участие: • Отделения хирургического профиля • Онкологические отделения • Отделения реанимации • Кардиологические отделения • Неврологические отделения • Терапевтические отделения 2. 67 многопрофильных стационаров Мурманск Калининград Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь Кемерово Хабаровск 3. Заполнение электронных карт в режиме on-line Барнаул 4. 80 797 пациентов Красноярск Иркутск Улан-Уде Владивосток Территория безопасности II Участники проекта Регионы 10591 13% 2033 3% 23624 29% 12010 15% 283 0% 20209 25% Москва Центр Северо-Запад Дальний Восток Сибирь Юг Урал 12037 15% Общее количество пациентов – 80 797 Территория безопасности - II Структура оперативных вмешательств Онкология/ Общая хирургия 44.97% Ортопедия/травматология 13.86% Сосудистая хирургия 12.42% Гинекология 12.28% Урология 7.27% Кардиохирургия/торакальная хирургия 4.23% Нейрохирургия 2.78% Челюстно-лицевая хирургия 1.52% Эндокринная хирургия 0.66% 0% 5% 10% 15% Количество хирургических пациентов : 50 20% 396 25% 30% 35% 40% 45% 50% Территория безопасности - II Назначенная профилактика Ранняя активизация 85.27% Эластическая компрессия н/конечностей 75.98% Медикаментозная профилактика 69.74% Адекватная гидратация Другая 63.26% 0.35% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Территория безопасности - II Средства, использованные для профилактики Эноксапарин 44.81% Другой препарат 9.42% НФГ 9.13% Надропарин 4.27% Далтепарин Фондапаринукс 1.89% 0.21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% % от общего количества хирургических пациентов: 50 396 Пациенты, которым была назначена медикаментозная профилактика: 35 144 Территория безопасности -II Результаты профилактики ВТЭО в стационарах Российской Федерации Число больных % 1351 1,66% Тромбоз ПВ + ТГВ 881 1,08% ТЭЛА (всего) 470 0,58% ТЭЛА как основная причина смерти 87 0,10% 120 0,15% Осложнения ВТЭО (всего) Геморрагические (всего) Территория безопасности - II Результаты профилактики ВТЭО в ГКБ № 1 • • • • 6 хирургических отделений 3 онкологических отделения 3 терапевтических отделения 3425 (88%)пациентам был оценен риск и назначена профилактика • Назначение адекватной профилактики 85% пациентов, имеющих риск ВТЭО Территория безопасности - II Результаты профилактики ВТЭО в ГКБ № 1 Число больных % 15 0,43 Тромбоз ПВ + ТГВ 13 0,37 ТЭЛА (всего) 2 0,05 ТЭЛА как основная причина смерти 0 0 5 0,15 Осложнения ВТЭО (всего) Геморрагические (всего) Территория безопасности - II Степени риска ВТЭО, определённые врачами ГКБ № 1 и экспертами 29.23% Группа риска, определённая врачами Высокий Умеренный 30.67% 40.10% Низкий 21.64% Группа риска, определённая экспертами Высокий 39.35% Умеренный Низкий 39.01% Территория безопасности от ВТЭО III этап Проекта 2014-2015гг 1. Принимают участие: • Отделения хирургического профиля • Онкологические отделения • Отделения реанимации • Кардиологические отделения • Неврологические отделения • Терапевтические отделения 2. 75 многопрофильных стационаров Мурманск Калининград Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь 4. Кемерово Хабаровск Ожидаемое количество пациентов-не менее 100000 пациентов Барнаул Красноярск Иркутск Улан-Уде Владивосток Территория безопасности от ВТЭО • • Калининград За 5 лет в проекте приняли участие 145 стационара в 65 городах России. Уровень госпитальной смертности от тромбоэмболии в стационарах, принимавших участие в проекте, снизился в 10 раз. Уровень адекватной профилактики венозного тромбоза увеличился до 77%. 129 849 пациентам по всей России удалось избежать серьезных осложнений венозного тромбоза, в том числе смерти. Мурманск Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь • • Хабаровск Кемерово Барнаул Красноярск Иркутск Улан-Уде Владивосток Территория безопасности от ВТЭО Новосибирск • По результатам первых двух этапов проекта в Новосибирске в ГКБ № 1 риск развития венозного тромбоза был оценен у 5345 пациентов Из них правильную оценку риска и адекватную профилактику получило 4380 человек Уровень адекватной профилактики венозного тромбоза в ГКБ № 1 составляет 82% -это один из лучших показателей среди всех стационаров, принимающих участие в проекте. В ГКБ №1 подходит к завершению третий этап проекта. Мурманск Калининград • Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь • Хабаровск Кемерово Барнаул • Красноярск Иркутск Улан-Уде Владивосток СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
