Приложение 9 Форма 1б

Приложение 9
Форма 1б
Эксперт _____________________________
Служебные отметки Регистратора:
Вх. № _____________________
дата _______________________
Принял ____________________________________
Исполнил ____________________________
дата _________________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ ЭМИТЕНТА
на предоставление списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам
(с начислением доходов и расчетом налогов для случая выплаты дивидендов одному лицу при
отсутствии в решении о выплате дивидендов размера дивиденда на одну акцию)
В соответствии с Договором № _____от _________на оказание услуг по ведению реестра владельцев именных ценных
бумаг (дополнительным соглашением ____________ к Договору) и настоящим Распоряжением прошу предоставить
список лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам (далее – Список), необходимый для исполнения
эмитентом требований законодательства Российской Федерации, а именно ст.42 Федерального закона от 26.12.1995
№208-ФЗ «Об акционерных обществах».
Настоящим эмитент гарантирует, что запрашиваемая информация необходима для исполнения требований
законодательства РФ, и несет ответственность за правомерность ее получения.
Полное наименование эмитента: ___________________________________________________________________________
Решение о выплате дивидендов принято______________________ общим собранием акционеров
(годовым/внеочередным)
Протокол № _________ от «_____» ______________ _____ г.
Список прошу подготовить по состоянию на «_____» _______________ _____ г.
В Списке прошу (выбрать вариант):
указать банковские реквизиты получателей дохода
не указывать банковские реквизиты получателей дохода
Внимание! В соответствии с п.5 ст. 42 Федерального закона от 26.12.1995 №208-ФЗ «Об акционерных обществах»
дата, на которую в соответствии с решением о выплате (объявлении) дивидендов определяются лица, имеющие право
на их получение, не может быть установлена ранее 10 дней с даты принятия решения о выплате (объявлении)
дивидендов и позднее 20 дней с даты принятия такого решения.
Форма выплаты доходов – денежная
Дивиденды выплачиваются за _________________________________
(период)
 В целях исполнения налоговых обязательств акционера – физического лица по уплате налога с дохода в виде
дивидендов резидентами признавать физических лиц, адрес места регистрации которых, отраженный в системе
ведения реестра, находится на территории РФ.
 При расчете налога получателя дохода использовать ставку налога, предусмотренную для нерезидентов РФ, если
адрес регистрации или места нахождения получателя дохода не является территорией РФ или имеющиеся в
реестре данные об адресе регистрации (месте нахождения) получателя дохода не позволяют однозначно
определить принадлежность адреса регистрации к территории РФ.
 Для налоговых агентов (номинальных держателей и являющихся профессиональными участниками РЦБ
доверительных управляющих) налог с начисленных дивидендов не исчислять.
СВЕДЕНИЯ О ВЫПЛАЧИВАЕМЫХ ДОХОДАХ:
Тип акций
Обыкновенные
Привилегированные
Общая сумма выплачиваемых
дивидендов, руб.
Срок выплаты доходов (в
соответствии со ст. 42.6 ФЗ «Об
акционерных обществах») для
получателей дохода - номинальных
держателей и являющихся
профессиональными участниками
РЦБ доверительных управляющих
Срок выплаты дохода ( в
соответствии со ст. 42.6
ФЗ «Об акционерных
обществах») для других
зарегистрированных в
реестре акционеров лиц
АГЕНТ ПО ВЫПЛАТЕ:
Полное наименование _____________________________________________________________________________
Место нахождения ________________________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________________________________
При составлении списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам, и расчете сумм
налоговых выплат, подлежащих удержанию, учитывать следующее:
1. Показатель Д1 (общая сумма дивидендов, подлежащая распределению в пользу всех получателей
дохода, в соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет
рублей
копеек
2. Показатель Д2 (общая сумма дивидендов, полученных эмитентом в текущем отчетном (налоговом)
периоде в соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет
рублей
копеек
3. Список лиц (с указанием ставки налога), имеющих льготное налогообложение и предоставивших
эмитенту подтверждающие документы (выбрать вариант):
прилагается к настоящему распоряжению
не требуется
ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ:
Запрашиваемую информацию прошу предоставить (нужное указать):
В электронном виде по адресу электронной почты,
указанному в Сведениях об электронных адресах
Заказным письмом по почтовому адресу эмитента в количестве ___экз.
Уполномоченному представителю эмитента в количестве ___экз.
Ф.И.О. уполномоченного представителя: _________________________________________________
Удостоверяющий документ: наименование:_________________________ серия, номер:_________________________
кем выдан:_______________________________________________________________ дата выдачи:________________
Основание полномочий: _______________________________________________________________________________
Подпись руководителя эмитента
(уполномоченного представителя)
_____________________/___________________________/
подпись
Ф.И.О.
М.П.
Исх. №______ от «____»_________ 201_г.
Исполнитель: ____________________
Контактный телефон:______________