Ссылка - Р.О.С.Т.

Вх. № ________________________________________
Исполнил_______________/______________
Дата _______________
Дата ____________________
Принял _________________/_____________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ ЭМИТЕНТА
на предоставление списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам
(с начислением доходов и расчетом налогов для случая выплаты дивидендов одному лицу при отсутствии в
решении о выплате дивидендов размера дивиденда на одну акцию)
В соответствии с Договором № _____от _________на оказание услуг по ведению реестра владельцев ценных
бумаг (дополнительным соглашением ____________ к Договору) и настоящим Распоряжением прошу предоставить
список лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам (далее – Список), необходимый для
исполнения эмитентом требований законодательства Российской Федерации, а именно ст.42 Федерального закона
от 26.12.1995 №208-ФЗ «Об акционерных обществах».
Настоящим эмитент гарантирует, что запрашиваемая информация необходима для исполнения требований
законодательства РФ, и несет ответственность за правомерность ее получения.
Полное наименование эмитента: ___________________________________________________________________________
Решение о выплате дивидендов принято______________________ общим собранием акционеров
(годовым/внеочередным)
Протокол № _________ от «_____» ______________ _____ г.
Список прошу подготовить по состоянию на «_____» _______________ _____ г.
В Списке прошу (выбрать вариант):
указать банковские реквизиты получателей дохода
не указывать банковские реквизиты получателей дохода
Внимание! В соответствии с п.5 ст. 42 Федерального закона от 26.12.1995 №208-ФЗ «Об акционерных обществах» дата,
на которую в соответствии с решением о выплате (объявлении) дивидендов определяются лица, имеющие право на их
получение, не может быть установлена ранее 10 дней с даты принятия решения о выплате (объявлении) дивидендов и
позднее 20 дней с даты принятия такого решения.
Форма выплаты доходов – денежная
Дивиденды выплачиваются за
_________________________________
(период)

В целях исполнения налоговых обязательств акционера – физического лица по уплате налога с дохода в виде
дивидендов резидентами признавать физических лиц, адрес места регистрации которых, отраженный в реестре
акционеров, находится на территории РФ.

При расчете налога получателя дохода использовать ставку налога, предусмотренную для нерезидентов РФ, если
адрес места регистрации получателя дохода не является территорией РФ или имеющиеся в реестре данные об
адресе места регистрации получателя дохода не позволяют однозначно определить принадлежность адреса места
регистрации к территории РФ.

Для налоговых агентов (номинальных держателей и являющихся профессиональными участниками рынка ценных
бумаг доверительных управляющих) налог с начисленных дивидендов не исчислять.
СВЕДЕНИЯ О ВЫПЛАЧИВАЕМЫХ ДОХОДАХ:
Тип акций
Обыкновенные
Привилегированные
Общая сумма выплачиваемых
дивидендов, руб.
Срок выплаты доходов (в
соответствии со ст. 42.6 ФЗ «Об
акционерных обществах») для
получателей дохода - номинальных
держателей и являющихся
профессиональными участниками
рынка ценных бумаг доверительных
управляющих
Срок выплаты дохода ( в
соответствии со ст. 42.6
ФЗ «Об акционерных
обществах») для других
зарегистрированных в
реестре акционеров лиц
АГЕНТ ПО ВЫПЛАТЕ:
Полное наименование _____________________________________________________________________________
Место нахождения ________________________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________________________________
При составлении списка лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам, и расчете сумм
налоговых выплат, подлежащих удержанию, учитывать следующее:
1. Показатель Д1 (общая сумма дивидендов, подлежащая распределению в пользу всех получателей дохода, в
соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет
рублей
копеек
2. Показатель Д2 (общая сумма дивидендов, полученных эмитентом в текущем отчетном (налоговом) периоде в
соответствии со ст. 275 Налогового Кодекса РФ от 05.08.2000 N 117-ФЗ) составляет
рублей
копеек
3. Список лиц (с указанием ставки налога), имеющих льготное налогообложение и предоставивших эмитенту
подтверждающие документы (выбрать вариант):
прилагается к настоящему распоряжению
не требуется
ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ:
Запрашиваемую информацию прошу предоставить (нужное указать):
 заказное письмо, направляется на почтовый адрес.
В количестве ____экз.
 лично/уполномоченный представитель
В количестве ____экз.
 в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
 в электронном виде посредством публикации в личном кабинете эмитента на сайте АО «Регистратор Р.О.С.Т.».
Эмитент признает датой надлежащего исполнения АО «Регистратор Р.О.С.Т.» обязанности по предоставлению
информации дату направления информации в электронном виде посредством публикации в личном кабинете эмитента.
Ф.И.О. уполномоченного представителя: _________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование:_________________________ серия, номер:____________________
орган выдачи:_______________________________________________________________ дата выдачи:________________
Основание полномочий (наименование документа, номер и дата выдачи):
_______________________________________________________________________________
Подпись единоличного исполнительного органа Эмитента/
его уполномоченного представителя
_____________________/___________________________/
подпись
Ф.И.О.
М.П.
Исх. №______ от «____»_________ 201_г.
Исполнитель: ____________________
Контактный телефон:______________
Распоряжение предоставил _____________________________/_______________________/