Заявление на получение дополнительной банковской карты ПАО

Приложение №3
к «Положению о порядке осуществления операций
с банковскими картами в ПАО «Совкомбанк»
Заявление на получение дополнительной банковской карты ПАО «Совкомбанк»
Прошу предоставить мне банковскую карту:
ВИД КАРТЫ
MasterCard Standard
MasterCard World Elite
MasterCard Gold
MasterCard Platinum
Срочный выпуск
Да
MasterCard Maestro
MasterCard Unembossed
Нет
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
(русская транскрипция)
ДАТА РОЖДЕНИЯ
(латинская транскрипция не более 19 знаков)
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
ГРАЖДАНСТВО
ПОЛ
мужской
ОБЩЕГРАЖДАНСКИЙ ПАСПОРТ (другой документ,
удостоверяющий личность: _________________________________)
ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ
НОМЕР:
СЕРИЯ:
ВЫДАН КОГДА:
ВЫДАН КОГДА:
КЕМ:
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ:
КЕМ:
женский
НОМЕР:
(индекс)
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ:
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО
ПРОЖИВАНИЯ
ТЕЛЕФОНЫ:
домашний:
мобильный:
E-mail:
Пароль для идентификации (на русском
языке): (придумайте и запомните)
Я подтверждаю достоверность вышеуказанных данных и согласен(а) с их возможной проверкой. С «Правилами банковского обслуживания
физических лиц в ПАО «Совкомбанк» и Памяткой Держателя банковских карт ПАО «Совкомбанк» ознакомлен(а), полностью с ними
согласен(а) и обязуюсь их неукоснительно соблюдать.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ КЛИЕНТОМ – ДЕРЖАТЕЛЕМ ОСНОВНОЙ КАРТЫ
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
Прошу выдать дополнительную карту вышеуказанному лицу. Со списанием с моего счета сумм операций, совершенных с использование
дополнительной карты, а также комиссий за обслуживание Дополнительной карты, согласен(а).
_______________________ / ______________________ /
« _______ » _______________________ 200__г.
ПОЛЕ, ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИЕНТОМ
Прошу подключить меня к дополнительной услуге «СМС-ИНФОРМИРОВАНИЕ»
ОПЕРАТОР  БИ ЛАЙН  МТС  МЕГАФОН  ___________________________________ (указать какой)
НОМЕР ТЕЛЕФОНА _________________________________
Прошу подключить меня к дополнительной услуге «Электронная почта» и высылать сообщения о моих операциях на электронную почту
E-mail _________________________________________________________________ (указать адрес электронной почты).
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Ф.И.О. и должность сотрудника Банка, принявшего заявление: __________________________________________________________
_____________________________________________________
« _______ » _______________________ 20___г.
Разрешаю:
(подпись)
________________________________ / ______________________ /
(подпись)
(ФИО)
« _______ » _______________________ 20___г.
Номер карточного счета
Номер карты
Срок действия
/