форме - Комитет по культуре

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям – негосударственным
театрам на возмещение затрат по постановке и(или) показу спектаклей
1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):
2. Место нахождения организации-заявителя:
3. Веб-сайт:
4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
5. Общий объем затрат:
6. Название спектакля (спектаклей), на постановку и(или) показ
которого(ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга,
с указанием автора(ов) литературных произведений (при наличии),
постановочной группы и актерского состава:
6. Руководство театра:
Ф.И.О. (полностью)
Контактный
телефон, факс,
e-mail
Опыт работы
в сфере
театрального
искусства
Руководитель
организации-заявителя
Главный бухгалтер
организации-заявителя
Художественный
руководитель театра
7. Текущий репертуар театра в 2013-2014 годах:
№
Автор,
Целевая
Режиссер Дата
Жанр
п/п название
аудитория постановщик премьеры
Количество
спектаклей
в СанктПетербурге
в 2013 г.
Количество
спектаклей
в СанктПетербурге
в 2014 г.
8. Новые спектакли театра, поставленные в 2013-2014 годах:
№
п/п
Автор, название
Жанр
Целевая
аудитория
Режиссерпостановщик
Дата
премьеры
9. План постановок новых спектаклей на 2015-2017 годы:
№
п/п
Автор,
название
Жанр
Целевая
аудитория
Режиссер постановщик
Сроки постановки
премьерного спектакля
(для 2015 г. - квартал,
для 2016-2017 г. - год)
10. План показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге в 2015 году:
10.1. Название спектакля (спектаклей) с указанием ориентировочного
количества показов в Санкт-Петербурге в течение года.
10.2. Перечень сценических площадок в Санкт-Петербурге, на которых
предполагается показ, с указанием количества зрительских мест.
10.3. График показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге (месяц и
количество спектаклей, если известны точные даты и места показов –
указать).
11. Подробная сводная смета затрат на постановку и (или) показ
спектакля (спектаклей):
№
п/п
Возмещение за счет средств
бюджета (руб.)
Вид затрат
Бюджет
Санкт-Петербурга
Бюджеты
других
уровней
Внебюджетное
финансирование
(руб.)
Сумма
Источник
финансирования
ИТОГО
Дата заполнения заявки
Руководитель организации-заявителя _____________________(подпись)
Главный бухгалтер организации-заявителя _________________(подпись)
М.П.
Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга ___
___ _____