Введение . Несмотря на то, что предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) существенно отражается... работоспособности, учебе и социальном функционировании, ...

Введение.
Несмотря на то, что предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) существенно отражается на
работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как
проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивается как
неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе.
Распространенность ПДР составляет 3-8%. ПДР отличается от предменструального синдрома большей
выраженностью и очерченностью собственно депрессивной симптоматики. Характерны печаль,
безнадежность, самоосуждение, снижение интереса к привычной деятельности, усталость, недостаток
энергии, дневная сонливость. Часто в рамках ПДР отмечаются раздражительность, плаксивость,
агрессивность, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная
требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед «ожидаемым несчастьем»,
ощущение одиночества, плохое настроение или быстрая его смена и др. Учитывая то, что выраженность
ПДР сравнивается с предменсруальным синдромом, поэтому необходимо рассмотреть основные
проявления последнего. Предменструальный синдром является сложным патологическим
симптомокомплексом, возникающий за 2 – 10 дня до начала менструации и проявляющийся нервнопсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы
предменструального синдрома исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. Всего
насчитывается около 150 симптомов предменструального синдрома, встречающихся в разных сочетаниях,
но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность
молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность
конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение веса, зуд кожи,
боли в области сердца, тахикардия. При предменструальном синдроме также могут отмечаться головная
боль, головокружение, запоры, жажда. Нередко пациентки жалуются на изменение вкуса, повышение
аппетита, повышение температуры, озноб, ухудшение памяти, зрения; может появиться тяга к алкоголю
или сладостям и т.д.
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) — тяжелая форма предменструального синдрома
(ПМС). Около 75% женщин детородного возраста подвержены ПМС. Приблизительно 2 — 10% из них
страдают ПДР.
Симптомы ПДР:










печаль, безнадежность, самоосуждение;
напряжение, тревога;
частая перемена настроений с приступами слезливости;
постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной)
пище;
снижение интереса к привычным видам деятельности;
трудности концентрации внимания;
усталость, недостаток энергии, сонливость;
соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела
или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).
Нарушения сна (сонливость или бессонница)
Причины
Неизвестно, что именно является причиной ПМС, но следующие факторы могут способствовать развитию
этого состояния:
Циклические изменения уровня гормонов. Признаки и симптомы ПСМ изменяются вместе с колебаниями
гормонального фона, и исчезают с наступлением беременности и менопаузы.
Химические изменения в головном мозге. Колебания уровня серотонина, одного из нейротрансмиттеров,
которые играют решающую роль в создании настроения человека, могут стать триггером ПМС.
Недостаточное количество серотонина может способствовать развитию предменструальной депрессии, а
также нарушений сна и усталости.
Депрессия. У некоторых женщин с тяжелой формой ПМС не диагностирована депрессия, хотя она может
быть лишь сопутствующим фактором, а не основной причиной развития ПМС.
Стресс может усугубить некоторые из симптомов ПМС.
Плохое питание. Некоторые симптомы ПМС связаны с нехваткой витаминов и минералов. Кроме того,
потребление в слишком больших количествах соленой пищи, что может привести к застою жидкости, а
также злоупотребление алкоголем и некоторыми напитками с кофеином, может вызвать упадок сил и
колебания настроения, свойственные для ПМС.
Диагностика
Не существует способов физического осмотра или лабораторных исследований, которые позволили бы с
уверенностью диагностировать ПМС. Для диагностики обычно требуется:
Вести дневник. В течение, по меньшей мере, двух менструальных циклов, необходимо записывать все
свои симптомы, а также даты - когда они появляются и когда исчезают. Желательно также отмечать, что
вы ели и чем занимались, когда наблюдалось обострение симптомов, при каких обстоятельствах
симптомы ПМС особенно мягкие, и так далее.
Заполнить опросник. Как правило, это делается в первый день месячных. Вопросы касаются любых
симптомов ПМС, которые пациентка могла испытывать в течение предыдущих двух недель.
Принципы лечения ПДР основаны на принципах лечения предменструального синдрома, рациональная
схема лечения которого включает: психотерапию; рациональное питание; лечебную физкультуру
(физические упражнения снимают стресс, увеличивают выделение эндорфина); применение
транквилизаторов; применение антидепрессантов; применение витаминов А,В,С и половых гормонов;
физиотерапию.
Медикаментозное лечение.
Показанием для назначения лекарственных средств должен быть не столько факт существования
признаков предменструального
синдрома, сколько значительное
нарушение социального
функционирования (семейного, трудового и др.) и снижение качества жизни женщины, страдающей
ПМС.
Существенное количество общих симптомов (как аффективных, так и соматических) у типичного
депрессивного расстройства и предместруальной дисфории определили применение антидепрессантов в
лечении ПМС и ПМДР. В большинстве контролированных проспективных исследованиях, а также в метааналитических обобщениях результатов разных исследований, указывается на статистически значимое
превосходство в эффективности препаратов, повышающих активность серотонинергической
нейротрансмитерной системы, по сравнению с плацебо и несеротонинергическими антидепрессантами
(20; 21) К основным серотонинергическим антидепрессантам, применявшимся в терапии ПМДР,
относятся кломипрамин (трициклический неспецифический антидепрессант с преимущественным
серотонинергическим действием) и группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
(СИОЗС) – флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам. Их применение вызывало
существенное положительное изменение симптоматики предменструального расстройства у 70%
больных, по сравнению с 20% при применении плацебо и 30% при назначении несеротонинергических
антидепрессантов (мапротилин, дезипрамин и др.). Таким образом, при лечении предменструальной
дисфории эффективность СИОЗС в сравнении с плацебо была несколько выше, чем их эффективность в
терапии депрессивного расстройства (70% к 20% и 55-60% к 30 %, соответственно).
Более детальный анализ результатов проведенных исследований и ряд специально спланированных
клинических испытаний продемонстрировал и другие отличия в действии СИОЗС при лечении
предменструальных расстройств по сравнению с терапией депрессивного расстройства.
В лечении депрессивного расстройства первые признаки положительной терапевтической реакции в
большинстве случаев появляются в период 2- 4 неделе вне зависимости от применяемого
антидепрессанта. В случае применения СИОЗС в терапии предменструального синдрома у большинства
больных с положительной терапевтической реакцией значительное улучшение состояния наступает в
течение первой недели лечения (22.- 24). Но самыми неожиданными оказались результаты сравнительных
исследований эффективности прерывистой терапии ПМДР и постоянного назначения антидепрессантов в
течение нескольких последовательных циклов. Предложение о прерывистом назначении
антидепрессантов основывалось на том, что симптомы ПМДР наблюдаются только в определенной части
месячного цикла, а также в связи с появившимися сообщениями о быстром наступлении эффекта в
течение первой недели лечения. Режим прерывистой терапии предполагает назначение антидепрессанта с
14 дня цикла до начала месячных в течение нескольких последовательных циклов. Во всех этих
исследованиях было показано, что эффективность данного метода не уступает непрерывной терапии (25;
26). В двух наиболее обширных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях было убедительно
продемонстрировано, что прерывистое применение антидепрессантов статистически значимо
превосходит по эффективности, безопасности и переносимости больными непрерывный способ терапии
(27, 28.). Формат данной статьи и ее практическая направленность не позволяют полностью осветить все
существующие трактовки выше приведенных результатов.
Дополнительные терапевтические вмешательства.
Существуют свидетельства, что увеличение содержания в пищевом рационе кальция (до 1200мг/сутки) и
некоторых углеводов, способствующих синтезу триптофана – прекурсора серотонина, положительно
влияет на симптомы ПМС (30, 31). И напротив, рекомендации по приему витамина В6 не нашли
подтверждения в клинических исследованиях. Следует ограничить также потребление кофеина.
Многие врачи отмечают положительный эффект при интенсивных физических нагрузках (напр.,
аэробика) в предменструальный период (32). Возможно, это связано с тем, что во время физических
упражнений повышается уровень прогестерона в крови.
Различные виды психотерапии были достаточно эффективны в уменьшении выраженности симптомов
ПМДР и повышении социального функционирования пациенток. Среди них необходимо отметить
поведенческую терапии с планированием стрессовых нагрузок в предменструальный период и
купирования стресса в другие периоды месячного цикла (33). Также положительное действие на такие
симптомы как предменструальное напряжение тревогу отмечалось при применении различных методик
релаксации. Когнитивная 9рациональная) терапия оказалась наиболее эффективной в плане
восстановления социального функционирования у женщин длительно страдающих ПМДР (34).
Применение гормональных средств.
Наиболее распространенными гормональными препаратами, назначаемыми при лечении ПМС, являются
оральные контрацептивы и прогестины. Однако контролируемые клинические испытания показали, что
эффективность этих назначений не превосходит эффективности плацебо (35), в некоторых случаях
применение этих средств вызывает усиление дисфорических симптомов. Наиболее эффективной
гормональной терапией тяжелой предменструальной дисфории является тактика «химической
менопаузы», которая предполагает использование аналога гонадотропин-рилизинг гормона с целью
прекращения циклических гормональных изменений. Такой метод достаточно дорогостоящий и
трудоемкий. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона вводятся только парентерально. К тому же,
искусственное подавление овуляции повышает риск возникновения заболеваний, ассоциирумых с
менопаузой. Для снижения этого риска часто назначают эстрогены, что в свою очередь ведет к усилению
дисфорических сомптомов (36) К подобной терапевтической тактике прибегают только в наиболее
тяжелых случаях ПМДР.
Таким образом, комплексная терапия предменструального синдрома и предменструального
дисфорического расстройства предполагает первоочередное назначение серотонинергических
антидепрессантов в сочетании с психотерапией, а также определенные рекомендации по диете и
физические упражнения в период появления симптомов болезни. Одним из вариантов использования
антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является прерывистое
назначение Паксила в дозировке в 20мг/сутки с 14 дня месячного цикла до появления менструации в
течение 3-4 последовательных циклов.