ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ О.В. Курушина, Л.В. Ткаченко Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Предменструальный синдром (ПМС) пред­ ставляет собой сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмо­ циональными, нейровегетативными, обменноэндокринными симптомами, проявляющимися за 2-14 дней до менструации и исчезающими с ее началом. Его наличие значительно снижает про­ фессиональную и бытовую трудоспособность, уровень социальной адаптации. Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, одна­ ко нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в пременопаузе. По данным зарубежных и отечественных авторов, частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. Но в то же время как врачи, так и сами пациентки зачастую не уде­ ляют должного внимания этой патологии. И как следствие, недостаточно разработаны подходы к диагностике и лечению предменструального синдрома. Традиционно выделяется 3 степени тяжести ПМС в зависимости от влияния симптомов на се­ мейную, производственную жизнь и трудоспо­ собность женщины: 1. Легкая степень - наличие незначительно­ го количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины. 2. Средней тяжести - симптомы ПМС ока­ зывают влияние на семейную жизнь и социаль­ ную активность женщины, но трудоспособность у нее сохраняется. 3. Тяжелая степень - симптомы ПМС приво­ дят к потере женщиной трудоспособности. У 5-10% женщин клиническая картина ярко выражена и протекает в тяжелой форме. В.П. Сметник (1998) в зависимости от ведущего синдрома различает 4 формы ПМС: нервно-пси­ хическую, отечную, цефалгическую, кризовую. Но вместе с тем, по мнению ряда авторов, боле­ вой синдром является практически облигатным при всех формах ПМС. Женщины, страдающие ПМС, предъявляют жалобы как на локальные боли - цефалгии, масталгии, абдоминалгии, так и на распространенную костно-мышечную боль. Чаще всего именно болевой синдром определяет тяжесть состояния женщин, страдающих ПМС, отрицательно влияет на качество жизни и уро­ вень социальной адаптации пациенток. Осо­ бенно выражено влияние алгических фено­ менов при кризовой форме, которую можно рассматривать как последнюю стадию стреми­ тельной клинической картины, начавшейся с цефалгии, ассоциирующейся с комплексом симптомов вегетативной дисфункции и с эмоци­ ональными нарушениями. 28 Немаловажную роль в ухудшении самочув­ ствия женщин в период клинической манифес­ тации синдрома играют и эндокринно-обменные нарушения. Чаще всего наиболее неприятным симптомом является изменение аппетита по типу неконтролируемых приступов голода. В со­ четании с отечностью, которая связана с задер­ жкой жидкости в этой фазе менструального цик­ ла, потребление большого количества пищи при­ водит к набору веса, что крайне отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние боль­ шинства женщин и тем самым утяжеляет тече­ ние предменструального синдрома. Одним из ведущих факторов патогенеза предменструального синдрома, по мнению ряда авторов, является гормональный дисбаланс. Так, различные алгические синдромы и, в частности, масталгию объясняют интерглобулярным отё­ ком вследствие индуцированного эстрогенами освобождения гистамина, который может яв­ ляться ответственным за транссудацию жидкос­ ти, что и ведёт к интерглобулярному отёку. Так­ же чрезмерной гидратацией мозга и раздра­ жением его оболочек объясняют и головные боли при ПМС. Кроме того, эстрогены влияют на активность моноаминооксидаз. Эти ферменты вовлекаются в окисление биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин, которые влияют на настроение. Не­ достаточная секреция биогенных аминов вызы­ вает депрессивные состояния, при которых дос­ товерно снижаются уровни болевых порогов. Следствием этого является возникновение боле­ вых синдромов при воздействии более слабых раздражителей. Таким образом, женщины, стра­ дающие предменструальным синдромом, более чувствительны к воздействию болевых стимулов и склонны к хронизации алгических синдромов. В свою очередь хроническая боль сама по себе является причиной депрессии. Ряд исследователей придаёт значение недо­ статочности магния и витамина В6 как воз­ можным причинным факторам цефалгий при ПМС. Пиридоксин и магний повышают конвер­ сию ненасыщенных жирных кислот, содержа­ щихся в продуктах питания, в простагландин Е1 Дефицит магния может приводить к селектив­ ной недостаточности в тканях мозга дофамина, что ведет к развитию депрессии. Дефицит витамина В6 может привести к значительной гиперэстрогении и уменьшению биосинтеза серотонина из триптофана и этим может спо­ собствовать возникновению ряда симптомов ПМС: раздражительности, беспокойства, тре­ воги. http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php Значительный интерес для изучения патоге­ неза головных болей представляют нарушения вегетативно-эндокринной регуляции, выявляе­ мые у женщин с предменструальным синдро­ мом. Они проявляются в наличии гиперсимпати­ ческой вегетативной реактивности во вторую по­ ловину менструального цикла или в отсутствии цикличной смены вегетативных тонусов. Основ­ ной функцией вегетативной нервной системы яв­ ляются сохранение в физиологических пределах биологических констант и обеспечение адапта­ ции организма к условиям внешней среды. Та­ ким образом, можно говорить о том, что у жен­ щин с предменструальным синдромом нарушена способность соответствовать меняющимся усло­ виям. Следовательно, их реакция будет неадек­ ватной и приведет как к физиологической, лич­ ностной, так и к социальной дезадаптации. Все это свидетельствует о том, что значи­ тельное количество трудоспособных, социально активных женщин в определенные периоды нуждаются в эффективной медицинской коррек­ ции целого ряда симптомов. Современные подходы к терапии предмен­ струального синдрома Медикаментозные методы лечения принято разделять на симптоматические и подавляющие процесс овуляции. Для подавления овуляции успешно применяются оральные контрацеп­ тивы, импланты, содержащие эстрадиол, даназол и антагонисты гонадотропин-рилизинг гор­ мона. Необходимо отметить, что медикаментозное подавление овуляции такими препаратами, как антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, импланты с эстрадиолом, не является оптималь­ ным для женщин, так как нарушает физиоло­ гический менструальный цикл. Это негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациенток, у ряда женщин возникает невроз, связанный с потерей ощущения своего жен­ ского начала. Необходимо отметить, что иногда эти препараты сами по себе вызывают эндокринно-обменные и нейровегетативные наруше­ ния. В то же время значительное снижение ка­ чества жизни пациенток с ПМС, особенно при кризовой форме, выраженность алгического синдрома в ряде случаев диктуют необхо­ димость использования и этой группы препа­ ратов. Этих недостатков в большинстве случаев лишена терапия оральными контрацептивами. Кроме того, преимуществом оральных контра­ цептивов является то, что они более приемлемы для большинства женщин, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, так как обладают меньшим влиянием на ежеднев­ ную активность. Немаловажными являются их фармакоэкономические преимущества перед современными антидепрессантами. Сопутству­ ющий контрацептивный эффект также имеет Лекарственный вестник, 8/2006 большое значение для женщин. Прием оральных контрацептивов устраняет такие неприятные коморбидные расстройства, как дисменорея, меноррагии. В дальнейшем применение этой группы препаратов приводит к увеличению костной массы, к снижению риска заболевания раком яичников, эндометрия. К этому классу относится новый препарат ярина, содержащий дроспиренон - гестаген с антиминералокортикоидной активностью. Он значительно улучшает общее самочувствие и уменьшает симптомы задержки жидкости, связанные с менструальным циклом, за счет выраженного антиминералкортикоидного эффекта дроспиренона. Симптоматическое лечение предменстру­ ального синдрома традиционно включает при­ менение НПВС, в частности свечи с диклофенаком 50 mg по 1 свече, per rectum, на ночь во вторую половину менструального цикла, в те­ чение 10 дней. Обосновано использование витамина В6 кофактора в синтезе серотонина. Он приме­ няется в дозе 0,02 г 2 раза в сутки с 18-го по 28-й день менструального цикла в течение двух месяцев. В настоящее время установлено увеличение уровня перекисного окисления липидов у жен­ щин, страдающих ПМС, поэтому в терапии этого заболевания целесообразно использовать антиоксиданты и антигипоксанты. Среди этих препаратов хорошо зарекомендовали себя адаптоген бемитил и витамин Е. Бемитил - про­ изводное 2-меркаптобензимидазола, отечествен­ ный препарат, обладающий антиоксидантным, антигипоксантным, психокорректирующим, адаптационным, иммуностимулирующим, актопротекторным действиями. Действующее веще­ ство проникает через гематоэнцефалический барьер, быстро накапливается в мозговой ткани в концентрациях, в 3-8 раз превышающих плаз­ менные. Использование бемитила повышает устойчивость мозга к асфиксической и циркуляторной гипоксии, что проявляется выражен­ ным увеличением мозгового кровотока, улуч­ шением кислородного снабжения центральных структур. Кроме того, бемитил усиливает поло­ жительные эффекты средств метаболического типа действия, что необходимо учитывать при комплексном назначении нескольких препа­ ратов. Он назначается по 0,25 г один раз в сутки с 19-го по 28-й день менструального цикла, принимается в утренние часы, так как при назначении препарата в вечернее время воз­ можны нарушения сна. Во время приема беми­ тила рекомендуется диета, богатая углеводами, а также прием препарата после еды. Витамин Е (токоферола ацетат) назначается по 400 мг два раза в сутки с 24-го по 28-й день менструального цикла в течение двух месяцев. Хороший эффект в лечении цефалгий при ПМС достигается при использовании расти29 тельных препаратов, таких как мастодинон, агнукастон (циклодинон). Немаловажное зна­ чение имеет тот факт, что женщины, принимаю­ щие фитопрепараты, обладают позитивным настроем на лечение, т.к. значительное число их отдают предпочтение растительным лекарствен­ ным препаратам в отличие от традиционной фармакотерапии. Учитывая особенности лично­ сти больных (повышенная личностная тревож­ ность, высокий уровень нейротизма), информи­ рованность пациентов о несинтетическом происхождении препаратов является важным психотерапевтическим фактором. Кроме того, по сравнению с традиционными препаратами эта группа лекарственных средств обладает меньшим количеством противопоказаний и по­ бочных эффектов. Мастодинон, в зависимости от формы выпуска, назначается по 30 капель 2 раза в день или же по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 3 месяцев. Агнукастон (циклоди­ нон) применяется по 40 капель или 1 таблетке однократно также в течение 3 месяцев. Современный подход к терапии ПМС пред­ полагает назначение антидепрессантов. В дан­ ном случае действие антидепрессантов имеет несколько механизмов: 1) редукция депрессии; 2) потенцирование действия эндогенных аналь­ гетиков - опиоидных пептидов; 3) усиление действия нисходящих, в основном серотонинергических систем мозга. Известно, что анальгетическое действие антидепрессантов на­ ступает раньше и на меньших дозах, чем анти­ депрессивное. Для достижения хорошего тера­ певтического эффекта антидепрессанты должны назначаться в адекватных суточных дозах, лечение необходимо осуществлять длительно, не менее 1,5-2 месяцев. Популярным является трициклический анти­ депрессант амитриптилин. Для адекватной тера­ пии доза препарата должна быть 75 мг в сутки. Но дозу следует наращивать постепенно, чтобы избежать излишней седации, начиная с 1/4 таб­ летки. К сожалению, данный препарат имеет большое количество противопоказаний и побоч­ ных эффектов. Так, амитриптилин противопока­ зан пациенткам с заболеваниями сердца и глау­ комой. Длительное его использование может привести к увеличению массы тела. При назна­ чении амитриптилина могут отмечаться сонли­ вость, сухость во рту, атаксия. Лучшую переносимость и меньшее количес­ тво побочных эффектов имеет четырёхциклический антидепрессант леривон. Необходимая су­ точная доза при ГБН составляет 30 мг, препарат обладает пролонгированным действием, в связи с чем может назначаться однократно перед сном. Необходимо также медленное наращивание дозы с четверти таблетки в день, увеличивая её каждые три дня, с целью преодоления излишней седации. В настоящее время широко используются ан­ тидепрессанты нового поколения - селективные 30 ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этого класса действуют только на серотонинергические рецепторы, их антидепрессантное действие не уступает ТЦА, при этом они лишены многочисленных побоч­ ных эффектов. Начальная доза, как правило, со­ впадает с терапевтической, и препараты назнача­ ются 1 раз в сутки, что облегчает их применение в амбулаторных условиях. К ним относятся флуоксетин (прозак), сертралин, паксил, ципрамил. Обоснованным также является применение трициклического антидепрессанта тианептина (коаксил), т.к. он облегчает обратный захват се­ ротонина нейронами коры головного мозга и гиппокампа, не влияя на адренергические и допаминергические процессы в ЦНС. При этом коаксил обладает анксиолитическим и умерен­ ным седативным действием. Режим дозирова­ ния - по 12,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день перед едой. В лечении больных ПМС наряду с психо­ тропными препаратами широко используются вегетотропные средства, поскольку клинические проявления заболевания реализуются через веге­ тативные сегментарные аппараты, в частности грандаксин. Препарат назначается в виде моно­ терапии в течение 4-недельного курса (по 50 мг 2-3 раза в день, последний прием не позднее 16 часов). С целью повышения эффективности лечения больных в течение 2-3 недель до назна­ чения повторного курса грандаксина проводят предварительную подготовку организма препа­ ратами, стимулирующими симпатический отдел ВНС (экстракт элеутерококка, настойки зама­ нихи, аралии, витамины группы В) в терапев­ тических дозах. Из немедикаментозных методов для коррек­ ции болевых синдромов при ПМС используется модификация режима питания. Среди предлагае­ мых видоизменений диеты - сокращение упот­ ребления продуктов, содержащих кофеин, алко­ голь, соль и нерафинированный сахар. Частое употребление в пищу небольшого количества богатых углеводами продуктов может повышать содержание пищевого триптофана, который в свою очередь повышает синтез серотонина и позитивно влияет на клинику ПМС. Эффективными являются также психоло­ гические методы лечения. Их можно подразде­ лить на такие, как изменение образа жизни, релаксация и программы физических упра­ жнений, а также на специальные психотера­ певтические подходы, например, группы под­ держки и когнитивно-бихевиоральной терапии. Обучение релаксации - полезное дополнение к фармакотерапии при предменструальном синдроме. В последнее время хорошо зарекомендовал себя метод транскраниальной электростимуля­ ции эндорфинных структур головного мозга (ТЭС). Активация эндорфинных механизмов мозга ведет к нормализации различных механизhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php мов гомеостатической регуляции, вследствие чего развиваются анальгетический, антистрессорный, иммуностимулирующий, регенератив­ ный эффекты. Учитывая многоаспектность дей­ ствия процедуры, в частности позитивное влияние на вегетативную нервную систему, зна­ чительное снижение интенсивности цефалгий, воздействие на эмоциональную сферу, приме­ нение данного метода в лечении предмен­ струального синдрома является патогенети­ чески обоснованным. Он обеспечивает полно­ ценную коррекцию болевых синдромов, при этом возможно его применение как в стацио­ нарных, так и амбулаторных условиях. ТЭС не вызывает выраженных побочных эффектов, малоинвазивен и не влияет на работоспособ­ ность женщин. Возможно также применение физиотерапев­ тических методов купирования цефалгий. Они включают общий массаж или массаж воротнико­ вой зоны, бальнеотерапию, центральную элек­ троанальгезию. В комплексном лечении женщин, страдаю­ щих предменструальным синдромом, успешно применяются иглорефлексотерапия, методы би­ ологической обратной связи, постизометричес­ кая релаксация, фитотерапия. Таким образом, несмотря на широкую рас­ пространенность предменструального синдро­ ма, современная женщина не должна оставаться один на один с этой проблемой. Задачей практи­ ческих врачей является правильный подбор те­ рапии с учетом формы ПМС и индивидуальных особенностей женщины. ЛИТЕРАТУРА 1. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в клинической практике/ Т.Г. Вознесенская // Лечение нервных болезней. 2000.-№ 1.-С. 8-13. 2. Иванова Л.Б. Значение антиоксидантов в лечении предменструального синдрома: Автореф. дис. ...канд. мед. наук/ Л.Б. Иванова. - Волгоград, 2002. - 24 с. 3. Межеветинова Е.А. Предменструальный синдром и комбинированные оральные контрацептивы/ Е.А. Межеветинова //Гинекология. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 250-253. 4. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология/ В.П. Сметник, Л.П. Тумилович - М., 1998. - 591 с. 5. Bendich A. The potential for dietary supplements to reduce premenstrual syndrome (PMS) symptoms//1. Am Coll. Nutr. 2000. - Vol. 19. - Suppl. 1. - P. 3-12. 6. Born L., Steiner M. Current management of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder// Curr. Psychiatry Rep. - 2001. - Vol. 3. - Suppl. 6. - P. 463^69. 7. Carr M. Selections from current literature. Treatments for premenstrual dysphoric disorder//Fam. Pract.-2001. -Vol. 18. Suppl. 6. - P. 644-646. 8. Frackiewicz E.J., Shiovitz Th.M. Evaluation and Management of Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disor­ der // J. Am Pharm Assoc, 41(3):437^147, 2001. 9. Griffin L.D., Conrad S.C., Mellon S.H. Current perspectives on the role of neurosteroids in PMS and depression//Int. Rev. Neurobiol. - 2001. - Vol. 46. - P. 479-492. 10. LochE.G., SelleH., BoblitzN. Treatment of premenstrual syndrome with a phytopharmaceutical formulation containing Vitex agnus castus// J. Womens Health Gend. Based Med. - 2000. - Vol. 9. - Suppl. 3. - P. 315-320. 11. Massie M.J. (ed.) Pain: what psychiatrists need to know. Amer. Psych. Press, 2000, 188pp. 12. Pearlstein Т., Steiner M. Non-antidepressant treatment of premenstrual syndrome//J. Clin. Psychiatry. -2000. -Vol. 61. Suppl. 12.-P.22-27. Лекарственный вестник, 8/2006