Анкета клиента - Белгазпромбанк

ОАО «БЕЛГАЗПРОМБАНК»
ВОПРОСНИК ДЛЯ КЛИЕНТА – ОРГАНИЗАЦИИ р
(заполняется печатными буквами)
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения, необходимые ОАО «Белгазпромбанк» для оказания мне банковских услуг:
1. Наименование:_______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о регистрации:
2.1.
Сведения
о
первоначальной
регистрации
организации
(регистрирующий
орган,
регистрационный
номер,
дата
регистрации):_________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Сведения о последней регистрации изменений в устав организации (регистрирующий орган, регистрационный номер, дата регистрации):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.* Учетный номер плательщика:_________________________________________________________________________________________________________________
4.* Место нахождения (юридический адрес):________________________________________________________________________________________________________
5. Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________________________________________________________________________________
иные сведения
Гражданство*
Дата и место рождения*
Место жительства (регистрация)*
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан, личный номер (при наличии)*
6. Ф.И.О. главного бухгалтера: _____________________________________________________________________________________________________________________
иные сведения
Гражданство*
Дата и место рождения*
Место жительства (регистрация)*
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан, личный номер (при наличии)*
7. Ф.И.О. иных лиц, уполномоченных совершать от имени организации сделки и (или) подписывать расчетные документы на правах первой или второй подписи:
Должность
Фамилия
Собственное имя
Отчество
8. Контактные телефоны:_______________________________________________________________________________________________________________________
9. Адрес электронной почты:_____________________________________________________________________________________________________________________
10. Адрес сайта в Интернете ____________________________________________________________________________________________________________________
11. * Сведения об учредителях, бенефициарных владельцах (физических лицах, которые являются собственниками имущества организации или владеют долями
(акциями) в уставном фонде организации в размере, равном либо превышающем 10 процентов, в том числе через других физических лиц и (или) другие организации, и
имеют возможность влиять на принимаемые ею решения), иных лицах, которые имеют право давать обязательные для организации указания либо иным образом имеют
возможность определять ее действия (доверительные управляющие и номинальные держатели акций, долей, паев):
11.1.* Сведения об учредителях, бенефициарных владельцах – физических лицах (индивидуальных предпринимателях):
2
Ф.И.О.
Статус
(участник,
бенефициарн
ый владелец,
иные лица)
Гражданство
Дата и место
рождения
Место
жительства
(регистрация)
11.2.* Сведения об учредителях, бенефициарных владельцах – организациях:
Полное
Статус
Регистрацион Место
Учетный номер
наименование (участник,
ный номер и нахождения
налогоплательщ
бенефициарн дата
(юридический ика
ый владелец, регистрации
адрес)
иные лица)
организации,
наименовани
е
регистрирую
щего органа
Реквизиты документа,
удостоверяющего
личность:
наименование, серия и
номер документа, кем и
когда выдан, личный
номер (при наличии)
Регистрационный
номер
и
дата
регистрации
индивидуального
предпринимателя,
наименование
регистрирующего
органа
(для
индивидуальных
предпринимателей)
Учетный номер
налогоплательщ
ика
(для
индивидуальных
предпринимател
ей)
Доля
участника в
уставном
фонде, %
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О.
бухгалтера
Ф.И.О.
уполномоченных
должностных
лиц, которым в
установленном
порядке
предоставлено
право
действовать от
имени
организации
Доля
участника в
уставном
фонде, %
главного
При заполнении пункта 11.2 настоящего вопросника заполняется также пункт 12 настоящего вопросника.
12. Сведения об участниках (собственниках) и бенефициарных владельцах юридического лица, указанных в пункте 11 вопросника и являющихся собственником или
участником организации:
12.1. Сведения об участниках (собственниках) и бенефициарных владельцах юридического лица - физических лицах (индивидуальных предпринимателях):
Наименование
Ф.И.О.
Гражданст Дата и место Место жительства Реквизиты
Регистрационный
Учетный
Доля
организации,
участника
во
рождения
(регистрация)
документа,
номер
и
дата номер
участника в
указанной в п.11.2 (бенефициарн
удостоверяющего
регистрации
налогоплате уставном
настоящего
ого
личность:
индивидуального
льщика (для фонде, %
вопросника
владельца)
наименование,
предпринимателя,
индивидуал
указанной
серия
и
номер наименование
ьных
организации
документа, кем и регистрирующего
предприним
когда
выдан, органа
(для ателей)
личный номер (при индивидуальных
наличии)
предпринимателей)
3
12.2. Сведения об участниках (собственниках) и бенефициарных владельцах юридического лица – организациях:
Наименование
организации,
указанной в п.11.2
настоящего
вопросника
Полное
наименование
участника
(бенефициарного
владельца)
указанной
организации
Регистрационн
ый номер и
дата
регистрации
организации,
наименование
регистрирующ
его органа
Место
нахождения
(юридический
адрес)
Учетный номер
налогоплательщ
ика
Ф.И.О.
руководителя
Ф.И.О.
главного
бухгалтера
Ф.И.О.
уполномоченн
ых
должностных
лиц, которым в
установленном
порядке
предоставлено
право
действовать от
имени
организации
Доля участника
в
уставном
фонде, %
13. * Размер зарегистрированного уставного фонда: ____________________________________________________________________________________________________
14. Виды деятельности, осуществляемые предприятием (допускается указание кода ОКЭД):__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________
15. Количество работников в организации: _________________________________________________________________________________________________________
16. Сведения о счетах, открытых в других банках (наименование договора, номер и тип счета): _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________
17.** Вид договорных отношений с ОАО «Белгазпромбанк» (наименование договора, тип и номер счета):___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Сведения о постоянных контрагентах, в том числе банках-контрагентах (указываются постоянные контрагенты с которыми осуществляется сотрудничество на
постоянной основе):
Наименование
контрагента
Учетный номер налогоплательщика (для юридических
лиц – резидентов РБ), регистрационный номер в стране
регистрации (для нерезидентов РБ)
Местонахождение
Суть договорных отношений
19. Предполагаемые (существующие) среднемесячные обороты по счету (общий оборот суммарно – в белорусских рублях и иностранной валюте по курсу НБ РБ на дату
заполнения вопросника), в том числе оборот наличных денежных средств (в разрезе видов валют):
Наименование
Общий оборот по дебету В том числе оборот наличных
Общий оборот по кредиту
Оборот наличных денежных средств
валюты
денежных средств по дебету
по кредиту
4
20. История организации (сведения о реорганизациях, изменениях в характере деятельности), положение на рынке (наличие основных конкурентов в данном сегменте,
доля рынка):
Сведения о реорганизации
Изменения в характере деятельности
Основные конкуренты в данном сегменте
21. Сведения о наличии либо отсутствии аудиторского заключения, а так же (при наличии) наименование аудиторской организации (аудитора – индивидуального
предпринимателя), проводившей(го) последнюю аудиторскую проверку:___________________________________________________________________________
22. Сведения о том, являются ли руководители, главный бухгалтер организации и (или) иные уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке
предоставлено право действовать от имени организации, учредителями (участниками), имеющими долю в уставном фонде более 25 процентов, или собственниками
других организаций (если являются, то необходимо указать Ф.И.О данного лица, наименование и УНП данных организаций):
ФИО должностного
Должность
Наименование
УНП организации (для
Местонахождение
Размер принадлежащей доли в
лица организации
организации
юридических лиц – резидентов РБ), организации
уставном фонде организации, %
регистрационный номер в стране
регистрации (для нерезидентов РБ)
23. Сведения о том, являются ли учредители (участники) предприятия, имеющие долю в уставном фонде более 25 процентов, собственники или конечные
бенефициарные собственники учредителями (участниками), имеющими долю в уставном фонде более 25 процентов, собственниками или руководителями других
предприятий:
ФИО
должностного
лица
организации
Статус
(учредитель,
собственник или
бенефициарный
владелец)
Наименование
организации
УНП организации (для
юридических лиц –
резидентов РБ),
регистрационный номер в
стране регистрации (для
нерезидентов РБ)
24. * Сведения о филиалах и представительствах (в том числе за границей):
Наименование
Местонахождение
организации
Статус (учредитель,
имеющий долю в
уставном фонде более
25%, собственник или
руководитель другого
предприятия)
Доля участника в
уставном фонде, %
Местонахождение
25. Сведения о дочерних организациях (в том числе за границей):
Полное
наименование
Регистрационн
ый номер и
дата
регистрации
организации,
наименование
регистрирующ
Место
нахождения
(юридический адрес)
Учетный
номер
налогоплательщика
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О.
бухгалтера
главного
Ф.И.О.
уполномоченн
ых
должностных
лиц, которым в
установленном
порядке
5
его органа
предоставлено
право
действовать от
имени
организации
26. Сведения об организациях (кроме дочерних организаций), способных прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять решения нашего предприятия или
оказывать влияние на их принятие нашим предприятием, а также об организациях, на принятие решений которыми наше предприятие оказывает такое влияние:
Полное
наименование
Регистрационн
ый номер и
дата
регистрации
организации,
наименование
регистрирующ
его органа
Место
нахождения
(юридический адрес)
Учетный
номер
налогоплательщика
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О.
бухгалтера
главного
Ф.И.О.
уполномоченн
ых
должностных
лиц, которым в
установленном
порядке
предоставлено
право
действовать от
имени
организации
Настоящим подтверждаю, что документы, подтверждающие сведения, указанные в настоящем вопроснике, являются подлинными и действительными 1.
Ф.И.О. и должность лица, подписавшего вопросник 1:
__________________________________________
Дата заполнения:_________________________
Подпись 1: _______________________________
Ф.И.О. лица, составившего анкету 2:
_________________________________________
Дата обновления, актуализации 2:_____________
Служебная информация 2:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________
* Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при предоставлении им1:
- учредительных, регистрационных и иных документов (их копий), содержащих необходимые идентификационные сведения, перечисленные в отмеченных полях;
6
- документов (их копий), удостоверяющих личность физических лиц, являющих учредителями, бенефициарными владельцами, руководителем и главным бухгалтером
организации.
** Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при наличии у банка информации о договорных отношениях с данным клиентом 1.
1 - Данное поле используется при заполнении вопросника должностным лицом организации.
2 - Данное поле используется для анкеты