вопросник для клиента – организации

ОАО «БЕЛГАЗПРОМБАНК»
ВОПРОСНИК ДЛЯ КЛИЕНТА – ОРГАНИЗАЦИИ
(заполняется печатными буквами)
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения, необходимые ОАО «Белгазпромбанк» для оказания мне банковских услуг:
1. Наименование (организационно-правовая форма и полное наименование организации): ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________
1.1.* Сокращенное наименование (при наличии): _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.* Учетный номер плательщика:_______________________________________________________________________________________________________________
3.* Сведения о государственной регистрации (для резидента - наименование регистрирующего органа, регистрационный номер и дата государственной регистрации
организации; для нерезидента - регистрационный номер организации по месту учреждения и регистрации; дата регистрации организации по месту учреждения и
регистрации; наименование регистрирующего органа; место государственной регистрации организации):
3.1. Сведения о первоначальной регистрации организации:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2. Сведения о последней регистрации изменений в устав организации:_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.* Место нахождения (юридический адрес):________________________________________________________________________________________________________
5. Структура органов управления (общее собрание участников общества (высший орган управления); коллегиальный или единоличный исполнительный орган
(исполнительный
орган);
ревизор
или
ревизионная
комиссия
(контрольный
орган);
наблюдательный
совет
(совет
директоров)):________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) руководителя (в случае, если функция управления организацией передана иному юридическому лицу
(управляющей организации) заполняется наименование управляющей организации и Приложение 1 к настоящему вопроснику; в случае, если функция управления
организацией передана индивидуальному предпринимателю заполняется Ф.И.О. управляющего-индивидуального предпринимателя и Приложение 2 к настоящему
2
вопроснику):______________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего руководством бухгалтерским учетом (в случае, если функция управления
бухгалтерским учетом передана другой организации или индивидуальному предпринимателю, заполняются пункты 7.1 или 7.2 соответственно): ___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________
7.1. Наименование юридического лица, которому передана функция руководства бухгалтерским учетом организации:
Наименование организации
УНП (для резидентов РБ)
Место нахождения (юридический адрес)
и (или) иной идентификационный номер (для нерезидентов РБ) организации
7.2. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, которому передана функция руководства бухгалтерским учетом организации:
Ф.И.О.
Место жительства (регистрации)
УНП индивидуального предпринимателя
8. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) и должность иных уполномоченных должностных лиц, которым законодательством или руководителем
предоставлено право действовать от имени организации:____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. * Сведения об учредителях (участниках) организации, владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) организации:
9.1.* Сведения об учредителях (участниках) – физических лицах / индивидуальных предпринимателях:
Дата и место
рождения
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
УНП (для индивидуальных
предпринимателей)
Доля участника в уставном
фонде, %
9.2.* Сведения об учредителях (участниках) – организациях/финансовых институтах:
Место нахождения
УНП (для резидентов РБ) и (или) иной идентификационный
Наименование
(юридический адрес)
номер (для нерезидентов РБ)
Доля участника в уставном
фонде, %
Ф.И.О.
Граждан
ство
Место
жительства
(регистрации)
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан, срок
действия, личный номер (при наличии))
При заполнении пункта 9.2 настоящего вопросника заполняется также пункт 10 настоящего вопросника.
10. Сведения о бенефициарных владельцах организаций (В случае, если учредителями (участниками) организации, указанной в пункте 9.2. – являются юридические
лица, заполняется Приложение 3 к настоящему вопроснику и сведения о бенефициарных владельцах в нижерасположенной таблице. При невозможности установления
3
бенефициарного владельца - сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа Клиента-организации, либо лице, возглавляющем ее
коллегиальный исполнительный орган):
Наименование
Реквизиты документа, удостоверяющего
организации,
Ф.И.О.
Место
Дата и место
Доля участника в уставном
личность (наименование, серия и номер
указанной в п.9.2
бенефициарного
Гражданство
жительства
документа, кем и когда выдан, срок действия,
рождения
фонде, %
настоящего
владельца
(регистрации)
личный номер (при наличии))
вопросника
11. Виды деятельности организации (допускается указание кода ОКЭД):_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.**Цели установления и предполагаемый характер отношений с Банком:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что документы, подтверждающие сведения, указанные в настоящем вопроснике, являются подлинными и действительными.
Ф.И.О. и должность лица, подписавшего вопросник:
__________________________________________
Дата заполнения:_________________________
Подпись: _______________________________
* Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при предоставлении им учредительных, регистрационных и иных документов (их копий), содержащих
необходимые идентификационные сведения, перечисленные в отмеченных полях.
** Поле не заполняется при повторном анкетировании.
Пункты данного вопросника заполняются на основании:

статьи 8 Закона Республики Беларусь от 30.06.2014 №165-З «О мерах по предотвращению легализации доходов, полученных преступным путем,
финансирования террористической деятельности и финансирования распространения оружия массового поражения»;

приложения 2 к Инструкции «О требованиях к правилам внутреннего контроля банков, небанковских кредитно-финансовых организаций, открытого
акционерного общества "Банк развития Республики Беларусь" в сфере предотвращения легализации доходов, полученных преступным путем, финансирования
террористической деятельности и финансирования распространения оружия массового поражения», утвержденной Постановлением Правления Национального
банка Республики Беларусь от 24.12.2014 №818;

статьи 11 2 Главы Постановления Правления Национального банка Республики Беларусь от 26.11.2003 №201 «Об утверждении правил осуществления
операций с электронными деньгами.
4
Приложение 1
К ВОПРОСНИКУ КЛИЕНТА – ОРГАНИЗАЦИИ
Сведения об организации,
осуществляющей функцию управления (управляющей организации).
1. Наименование: ____________________________________________________________________________________________________________________________
2. Регистрационный номер и дата регистрации, наименование регистрирующего органа:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Место нахождения (юридический адрес): _______________________________________________________________________________________________________
4. УНП (для резидентов РБ) и (или) иной идентификационный номер (для нерезидентов РБ);_________________________________________________________________
5. Ф.И.О. руководителя: ___________________________________________________________________________________________________________________________
6. Ф.И.О. лица, осуществляющего руководство бухгалтерским учетом: _________________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. иных уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Состав учредителей (участников, членов), владеющих не менее чем 10 процентами акций (долей в уставном фонде, паев) и доли их владения акциями (размер доли в
уставном фонде, паев):
8.1. Сведения об учредителях (участниках) – физических лицах / индивидуальных предпринимателях:
Ф.И.О.
Граждан
ство
Дата и место
рождения
Место
жительства
(регистрации)
8.2. Сведения об учредителях (участниках) – организациях:
Место нахождения
Наименование
(юридический адрес)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(наименование, серия и номер документа, кем и
когда выдан, срок действия, личный номер (при
наличии))
УНП (для
индивидуальных
предпринимателей)
УНП (для резидентов РБ) и (или) иной идентификационный
номер (для нерезидентов РБ)
Доля участника в уставном
фонде, %
Доля участника в уставном
фонде, %
При заполнении пункта 8.2 настоящего вопросника заполняется также пункт 9 настоящего вопросника.
9. Сведения о бенефициарных владельцах организаций (В случае, если учредителями (участниками) организации, указанной в пункте 8.2. – являются юридические лица,
заполняется Приложение 3 к настоящему вопроснику и сведения о бенефициарных владельцах в нижерасположенной таблице. При невозможности установления
бенефициарного владельца - сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа Клиента-организации, либо лице, возглавляющем ее
коллегиальный исполнительный орган):
5
Наименование
организации,
указанной в п.8.2
настоящего
вопросника
Ф.И.О.
бенефициарного
владельца
Гражданство
Дата и место
рождения
Место
жительства
(регистрации)
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан, срок действия,
личный номер (при наличии))
Доля участника в уставном
фонде, %
10.Структуру органов управления (общее собрание участников общества (высший орган управления); коллегиальный или единоличный исполнительный орган
(исполнительный
орган);
ревизор
или
ревизионная
комиссия
(контрольный
орган);
наблюдательный
совет
(совет
директоров)):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Виды деятельности: _________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. и должность лица, подписавшего: _______________________________________
Подпись: __________________________________________________________________
6
Приложение 2
К ВОПРОСНИКУ КЛИЕНТА – ОРГАНИЗАЦИИ
Сведения об Индивидуальном предпринимателе,
осуществляющем функцию управления (управляющий).
1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии):__________________________________________________________________________________________________
2. Гражданство: _______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения: ______________________________________________________________________________________________________________________
4. Место жительства (регистрации):_________________________________________________________________________________________________________________
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер документа, кем и когда он выдан, срок действия данного
документа):________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________
6. Идентификационный (личный) номер:_____________________________________________________________________________________________________________
7. Регистрационный номер и дата регистрации индивидуального предпринимателя, наименование регистрирующего органа:_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Учетный номер налогоплательщика индивидуального предпринимателя:______________________________________________________________________________
Ф.И.О. и должность лица, подписавшего: _______________________________________
Подпись: __________________________________________________________________
7
Приложение 3
К ВОПРОСНИКУ КЛИЕНТА – ОРГАНИЗАЦИИ
Сведения об учредителях (участниках) организации, указанной в пункте 9.2 настоящего вопросника или в пункте 8.2.
Приложения 1 к настоящему вопроснику.
Наименование организации
Полное наименование учредителя
(участника) указанной организации
Ф.И.О. и должность лица, подписавшего: _______________________________________
Подпись: __________________________________________________________________
Место нахождения
(юридический адрес)
УНП
Доля участника в
уставном фонде, %